Câncer do colo do útero

Uma biópsia será realizada caso um tumor, ferida ou outra região anômala forem observados no colo do útero durante o exame pélvico ou caso células cancerosas ou pré-cancerosas sejam detectadas pelo exame de Papanicolau. Geralmente, o médico realiza um procedimento denominado colposcopia, pelo qual um instrumento com uma lente binocular (colposcópio) é inserido na vagina para examinar o colo do útero e escolher o melhor local para realizar a biópsia.

Dois tipos distintos de exames são realizados:

• Biópsia cervical: Um pedaço minúsculo do colo do útero, selecionado usando o colposcópio, é removido.

• Curetagem endocervical: O tecido é raspado do interior do colo do útero.

Esses exames são semelhantes aos exames de Papanicolau. Eles causam pouquíssima dor e um pequeno sangramento.

Se o diagnóstico não ficar claro, uma biópsia de cone será feita para remover um pedaço de tecido maior em forma de cone. Geralmente, é usada uma alça de arame fino com uma corrente elétrica passando por ela. Esse procedimento é chamado de procedimento de excisão eletrocirúrgica com alça (loop electrosurgical excision procedure, LEEP). Como alternativa, pode ser usado um laser (com um feixe de luz altamente concentrado). Qualquer um dos procedimentos exige apenas anestesia local. Outra alternativa é usar um bisturi (bisturi frio). Esse procedimento precisa ser feito em um centro cirúrgico e com anestesia.

Procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP)

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Se for diagnosticado o câncer do colo do útero, seu tamanho exato e locais (seu estágio) serão determinados. O estadiamento começa com um exame físico da pelve e uma radiografia de tórax. Normalmente, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou uma combinação de TC e tomografia por emissão de pósitrons (PET) são feitas para determinar se o câncer se disseminou até tecidos adjacentes ou até partes distantes do corpo. Se esses procedimentos não estiverem disponíveis, o médico pode realizar outros procedimentos para examinar órgãos específicos, como cistoscopia (bexiga), sigmoidoscopia (cólon) ou urografia IV (aparelho urinário).

Geralmente, o médico também verifica se houve disseminação até os linfonodos por meio de exames de imagem ou uma biópsia. Saber se o câncer se disseminou até os linfonodos e quantos linfonodos foram afetados ajuda o médico a prever a evolução da pessoa e a planejar o tratamento.

Os estágios do câncer do colo do útero variam de I (mais inicial) a IV (avançado). O estadiamento se baseia no grau de disseminação do câncer:

• Estágio I: O câncer está confinado no colo do útero.

• Estágio II: O câncer se disseminou além do útero até os dois terços superiores da vagina ou aos tecidos fora do útero, mas ainda está dentro da pelve (que contém os órgãos reprodutores internos, a bexiga e o reto).

• Estágio III: O câncer se disseminou por toda a pelve e/ou até o terço inferior da vagina e/ou bloqueia os ureteres e/ou causa disfunção de um rim e/ou se dissemina até os linfonodos próximos da aorta (a maior artéria do corpo).

• Estágio IV: O câncer se disseminou para fora da pelve e/ou para a bexiga ou reto ou para órgãos distantes.

A realização de exames preventivos para câncer do colo do útero é uma maneira eficaz de prevenir o câncer do colo do útero e as mortes decorrentes dessa doença.

Dois tipos de exames são utilizados para tentar detectar a presença de câncer do colo do útero:

• Pesquisa de HPV: Uma amostra do colo do útero é testada para determinar se as cepas de HPV que causam a maioria dos cânceres do colo do útero estão presentes.

• Exame de Papanicolau: As células do colo do útero são examinadas em um microscópio para determinar se existem células cancerosas ou anômalas. Sem tratamento, as células anômalas podem se transformar em câncer (essas células são denominadas células pré-cancerosas).

Houve uma redução de mais de 50% no número de mortes por câncer do colo do útero desde que os exames de Papanicolau começaram a ser realizados em países onde esse tipo de exame está disponível.

A realização de exames preventivos para câncer do colo do útero é recomendada para todas as mulheres com colo do útero a partir dos 21 a 25 anos de idade. Os exames preventivos costumam ser realizados a cada três a cinco anos, dependendo da idade da pessoa e do tipo de exame.

É possível que os exames preventivos parem der ser realizados após os 65 anos de idade, mas somente se um número adequado de resultados tiver sido normal nos dez anos anteriores.

Se a mulher tiver realizado uma histerectomia total (remoção cirúrgica do útero, incluindo o colo do útero) e não tiver tido câncer do colo do útero ou pré-câncer, ela não precisa fazer exames de HPV ou de Papanicolau.

Se todas as mulheres realizassem os exames para câncer do colo do útero conforme recomendado, as mortes em razão desse tipo de câncer poderiam ser praticamente eliminadas. No entanto, muitas mulheres nos Estados Unidos não fazem exames regularmente e, em países de renda média e baixa, muitas vezes os exames preventivos para câncer de colo de útero não estão disponíveis.

A vacina contra o HPV oferece imunidade aos tipos de HPV que causam a maioria dos casos de câncer do colo do útero (e verrugas genitais e outros tipos de câncer, incluindo do ânus, vagina, pênis, garganta e esôfago). A vacina pode ajudar a prevenir câncer do colo do útero e outros tipos de câncer.

Idealmente, a pessoa deve se vacinar antes de se tornar sexualmente ativa, mas mesmo as pessoas que já são sexualmente ativas também devem ser vacinadas.

Os médicos recomendam que as crianças sejam vacinadas com 11 ou 12 anos de idade, mas elas podem ser vacinadas já com 9 anos de idade.

No caso de pessoas com menos de 15 anos de idade, duas doses da vacina são administradas com um intervalo de seis a doze meses entre elas.

Três doses da vacina são administradas em pessoas com 15 a 26 anos de idade. A primeira dose é seguida por uma dose dois meses mais tarde. A última dose é administrada seis meses após a primeira.

O uso correto de preservativos durante a relação sexual pode ajudar a prevenir a disseminação do HPV. Contudo, uma vez que preservativos não cobrem todas as áreas que podem ser infectadas, e uma vez que o HPV pode ser transmitido através de contato oral, genital ou anal, eles não protegem completamente contra o HPV.

As células cervicais pré-cancerosas (neoplasia intraepitelial cervical) e o câncer do colo do útero que engloba apenas a superfície do colo do útero (estágio I inicial) são tratados da mesma maneira. Com frequência, o médico consegue remover completamente o câncer ao extrair parte do colo do útero durante uma biópsia de cone. É possível que ele use um procedimento denominado excisão eletrocirúrgica com alça (loop electrosurgical excision procedure, LEEP), laser ou bisturi. Esses tratamentos preservam a capacidade de a mulher ter filhos.

É possível que seja realizada a remoção do útero (histerectomia) se a mulher não estiver interessada em preservar sua capacidade de ter filhos. Caso algum câncer permaneça após uma biópsia de cone, é possível que uma histerectomia ou outra biópsia de cone sejam realizadas.

Uma histerectomia radical modificada será realizada e os linfonodos adjacentes serão removidos caso o câncer em estágio inicial tenha se espalhado profundamente no colo do útero ou nos vasos sanguíneos ou vasos linfáticos. Uma histerectomia radical modificada envolve a remoção do colo do útero e do tecido próximo a ele (denominado paramétrio). Porém, ao contrário de uma histerectomia radical padrão, a histerectomia radical modificada envolve a remoção de apenas metade do paramétrio.

É possível que os linfonodos sejam examinados quanto à disseminação de células cancerosas por meio de um procedimento denominado mapeamento de linfonodo sentinela.

Outra opção de tratamento é a radioterapia externa combinada com implantes radioativos colocados no colo do útero para destruir o câncer (um tipo de radiação interna denominada braquiterapia).

A radioterapia pode causar irritação na bexiga ou no reto. Posteriormente, pode haver bloqueio do intestino devido a isso e pode haver danos à bexiga e ao reto. Além disso, os ovários geralmente param de funcionar e pode ocorrer o estreitamento da vagina.

Se o câncer do colo do útero englobar além da superfície do colo do útero, mas o tumor ainda estiver relativamente pequeno, o tratamento geralmente consiste em

• Histerectomia radical (histerectomia combinada com a remoção dos tecidos circundantes, incluindo a parte superior da vagina e ligamentos) e avaliação dos linfonodos

Uma histerectomia é realizada por meio de uma incisão grande no abdômen (cirurgia aberta) ou por meio de um tubo fino de visualização (laparoscópio) e instrumentos cirúrgicos especializados inseridos através de pequenas incisões logo abaixo do umbigo. Estudos sugerem que, quando é feita uma cirurgia aberta, o câncer tem menos probabilidade de retornar e há uma maior probabilidade de a mulher viver por mais tempo, em comparação à cirurgia laparoscópica.

Outra opção de tratamento é a radioterapia externa combinada com implantes radioativos colocados no colo do útero para destruir o câncer (braquiterapia).

Se o câncer já tiver aumentado ou começado a se espalhar dentro da pelve, o tratamento habitualmente consiste em:

• Radioterapia e quimioterapia

Os ovários geralmente não são removidos porque há pouca probabilidade de um câncer do colo do útero se disseminar (passar por metástase) até os ovários.

Se durante a cirurgia o médico descobrir que o câncer se disseminou para fora do colo do útero, ele não faz uma histerectomia e recomenda a realização de radioterapia mais quimioterapia.

Quando o câncer do colo do útero tiver se disseminado ainda mais dentro da pelve ou tiver se disseminado para outros órgãos, é dada preferência ao seguinte tratamento:

• Radioterapia mais quimioterapia

É possível que o médico use uma tomografia por emissão positiva com tomografia computadorizada (PET-TC) para determinar se existe envolvimento dos linfonodos e, assim, definir para onde a radiação deve ser direcionada. Radiação externa (direcionada para a pelve de fora do corpo) é usada para reduzir e tratar o câncer que possa ter se disseminado até os linfonodos adjacentes. Então, implantes radioativos são colocados no colo do útero para destruir o câncer (um tipo de radiação interna chamado braquiterapia).

A quimioterapia é geralmente administrada juntamente com radioterapia, frequentemente para fazer com que o tumor fique mais propenso a ser lesionado pela radioterapia.

O tratamento principal de uma disseminação abrangente ou recorrência do câncer do colo do útero é

• Quimioterapia, geralmente com paclitaxel mais cisplatina ou topotecano

No entanto, a quimioterapia reduz o tamanho do câncer e controla sua disseminação em quase 50% das mulheres tratadas, e o efeito benéfico costuma ser apenas temporário. Acrescentar outro medicamento (bevacizumabe ou pembrolizumabe - anticorpos monoclonais utilizados para tratar vários tipos de câncer) pode prolongar a sobrevida em alguns meses.

Se o câncer permanecer na pelve após a radioterapia, o médico pode recomendar uma cirurgia para remover alguns ou todos os órgãos pélvicos (chamado de exenteração pélvica). Esses órgãos incluem os órgãos reprodutores (vagina, útero, trompas de Falópio e ovários), a bexiga, a uretra, o reto e o ânus. Quais órgãos são removidos e se todos são removidos depende de muitos fatores, como a localização do câncer, a anatomia da mulher e seus objetivos após a cirurgia. Aberturas permanentes para urina (urostomia) e para fezes (colostomia) são feitas no abdômen para que esses resíduos possam sair do corpo e sejam coletados em sacos.

Um linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que tem mais propensão de ser atingido pela disseminação das células cancerosas. É possível que exista mais de um linfonodo sentinela. Esses linfonodos são chamados linfonodos sentinela porque eles são os primeiros a avisar que o câncer se disseminou.

O processo de dissecção de um linfonodo sentinela inclui

• A identificação do linfonodo sentinela (um processo denominado mapeamento)

• Sua remoção

• Examiná-lo para verificar se células cancerosas estão presentes

Para identificar um linfonodo sentinela, o médico injeta um corante azul ou verde e/ou uma substância radioativa no colo do útero, próximo ao tumor. Essas substâncias mapeiam o trajeto entre o colo do útero e o primeiro linfonodo (ou linfonodos) na pelve. Durante a cirurgia, o médico então verifica se existem linfonodos que têm cor azul ou verde ou que emitem um sinal radioativo (detectado por um aparelho portátil). O médico remove esse linfonodo (ou linfonodos) e o envia para um laboratório para que ele seja examinado quanto à presença de câncer. Se o linfonodo ou linfonodos sentinela não contiver células cancerosas, nenhum outro linfonodo será removido (exceto se eles tiverem uma aparência anômala).

No caso de mulheres com câncer do colo do útero em estágio inicial, a dissecção do linfonodo sentinela é uma alternativa à remoção dos linfonodos na pelve. O câncer do colo do útero se espalha até os linfonodos em apenas 15% a 20% das mulheres com câncer em estágio inicial. A dissecção do linfonodo sentinela pode ajudar o médico a limitar o número de linfonodos que precisam ser removidos; às vezes, é apenas necessário remover um. A remoção de linfonodos com frequência causa problemas, como o acúmulo de líquidos nos tecidos, que pode causar inchaço persistente (linfedema) e danos aos nervos.

Em geral, o tratamento com histerectomia radical, quimioterapia e/ou radioterapia torna impossível que a mulher engravide ou consiga completar uma gravidez. No entanto, se a possibilidade de ter filhos for importante para ela, a mulher deve conversar com o médico e obter o máximo de informações possível sobre como o tratamento afeta a fertilidade e se ela se qualifica para receber tratamentos que não tornam impossível uma futura gravidez.

Uma biópsia de cone (conização) pode ser uma opção para mulheres com câncer do colo do útero em estágio inicial de baixo risco e que desejam preservar sua capacidade de ter filhos. Antes desse procedimento, o médico verifica se o câncer se disseminou para os linfonodos na pelve. Caso o câncer não tenha se disseminado, é possível que o médico consiga remover completamente o câncer ao remover parte do colo do útero durante uma biópsia de cone.

Caso a mulher com câncer do colo do útero em estágio inicial queira preservar sua capacidade de ter filhos, talvez seja possível realizar outro tratamento oncológico, denominado traquelectomia radical (um tratamento de preservação da fertilidade). O médico remove o colo do útero, o tecido perto do colo do útero, a parte superior da vagina e os linfonodos na pelve. Para remover esses tecidos, o médico pode fazer um dos seguintes:

• Fazer cirurgia aberta

• Usar um laparoscópio introduzido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo, depois inserir instrumentos através do laparoscópio, às vezes assistido por robô (cirurgia laparoscópica)

• Remover os tecidos através da vagina (cirurgia vaginal)

Depois disso, o útero é preso novamente à parte inferior da vagina. Assim, a mulher ainda consegue engravidar. No entanto, o parto dos bebês deve ser por cesariana.

A traquelectomia parece ser tão eficaz quanto a histerectomia radical para muitas mulheres com câncer do colo do útero em estágio inicial.

Se a mulher na pré-menopausa estiver recebendo radioterapia, o médico discute as opções para proteger os ovários, de modo a evitar causar uma menopausa precoce. Antes da radioterapia da pelve, é possível que os ovários sejam movidos para fora do campo de radiação (ooforopexia) para evitar expô-los à radiação.