O diabetes mellitus tipo 1 é uma doença autoimune que envolve a destruição das células secretoras de insulina do pâncreas, causando uma secreção deficiente de insulina, níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) e, por fim, resistência à insulina.
Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia e incluem sede excessiva, fome excessiva, micção excessiva e visão turva.
Os médicos diagnosticam o diabetes tipo 1 ao medir os níveis de glicose no sangue e verificando quanto à presença de sinais de que o sistema imunológico está atacando as células do pâncreas que produzem insulina.
As crianças com diabetes tipo 1 precisam monitorar a glicemia e tomar insulina.
Com o passar dos anos, o diabetes pode danificar os vasos sanguíneos e aumentar o risco de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, doença renal crônica e perda de visão, bem como danificar os nervos e causar problemas de sensibilidade. Manter a glicemia bem controlada pode ajudar a prevenir essas complicações.
O diabetes tipo 1 pode aparecer em qualquer momento durante a infância, mesmo durante o estágio lactente, mas em geral começa entre os 10 e os 14 anos de idade ou entre os quatro e seis anos de idade em algumas crianças.
No diabetes tipo 1, o pâncreas não produz insulina suficiente, porque o sistema imunológico ataca e destrói as células no pâncreas que produzem insulina (células das ilhotas). Esse ataque pode ser desencadeado por fatores ambientais em pessoas que herdaram certos genes que as tornam suscetíveis a desenvolver diabetes. Esses genes são mais comuns em pessoas com ascendência de determinados países (por exemplo, países nórdicos).
Parentes próximos de uma pessoa com diabetes tipo 1 têm um risco mais elevado de desenvolver diabetes. Os irmãos têm um risco entre 6% e 7% e gêmeos idênticos têm um risco de mais de 70%. O risco de uma criança com um dos pais com diabetes tipo 1 ter diabetes é entre 6% e 9% se o pai for afetado e de entre 1% e 4% se a mãe for afetada.
Crianças com diabetes tipo 1 correm maior risco de apresentar outros distúrbios nos quais o sistema imunológico do organismo ataca a si próprio (doenças autoimunes), particularmente certos tipos de doença da tireoide e doença celíaca.
Sintomas do diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes
Os sintomas se desenvolvem rapidamente no diabetes tipo 1, geralmente com o passar de alguns dias a semanas e tendem a surgir seguindo um padrão típico. Níveis elevados de glicose no sangue fazem com que a criança urine excessivamente. As crianças podem urinar na cama ou tornarem-se incapazes de controlar a bexiga durante o dia. As crianças que ainda não foram treinadas para usar o banheiro podem ter mais fraldas molhadas ou pesadas. Essa perda de líquidos causa aumento da sede e do consumo de líquidos.
Aproximadamente metade das crianças perde peso e seu crescimento fica comprometido.
Algumas crianças ficam desidratadas, o que resulta em fraqueza, fadiga e pulsação acelerada. As crianças também podem apresentar náuseas e vômitos decorrentes de cetonas (subprodutos da quebra de gordura) no sangue. A visão pode ficar turva.
Uma vez que os sintomas nem sempre são reconhecidos como sendo causados pelo diabetes e tratados, muitas crianças podem apresentar um distúrbio potencialmente fatal denominado cetoacidose diabética. Esse é o primeiro sinal de diabetes tipo 1 em quase um terço das crianças.
Diagnóstico do diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes
Exames de glicose no sangue
Teste de hemoglobina A1c (HbA1c)
Pesquisa de anticorpos
Determinação do tipo de diabetes
O diagnóstico do diabetes é um processo de duas partes. Em crianças com sintomas, os médicos fazem exames de sangue para determinar se a criança está com diabetes e, em seguida, determinar o tipo. A pesquisa de anticorpos específicos contra o diabetes é uma parte importante da identificação do tipo de diabetes. A hemoglobina A1c também é analisada para se ter uma ideia de como está progredindo o controle da glicose em longo prazo, uma vez que ela reflete o nível de glicose no sangue nos três meses anteriores. As crianças que parecem apresentar complicações também fazem outros exames.
Os médicos podem determinar o estágio do diabetes tipo 1 conforme ele esteja sendo diagnosticado. O avanço do diabetes tipo 1 ocorre em estágios:
Estágio 1: As crianças têm dois ou mais anticorpos específicos do diabetes (os anticorpos são medidos em um exame de sangue), mas têm níveis normais de glicose no sangue e nenhum sintoma de diabetes.
Estágio 2: As crianças têm dois ou mais anticorpos específicos do diabetes, níveis anormais de glicose no sangue e, geralmente, nenhum sintoma de diabetes.
Estágio 3: As crianças têm dois ou mais anticorpos específicos do diabetes, níveis elevados de glicose no sangue e sintomas de diabetes.
Estágio 4: A criança tem diabetes tipo 1 estabelecido ou de longa data.
Exames depois do diagnóstico
Crianças diagnosticadas com diabetes tipo 1 também precisam fazer outros exames de sangue para procurar por outras doenças autoimunes, tais como doença celíaca e doença da tireoide. Esses exames são feitos no diagnóstico e a cada um a dois anos depois.
Às vezes, os médicos fazem testes para procurar outros problemas, como um distúrbio das glândulas adrenais (doença de Addison), distúrbios articulares e musculares (como artrite reumatoide juvenil) e outros distúrbios do trato digestivo (como doença inflamatória intestinal). Esses exames adicionais costumam ser realizados apenas se o paciente tiver sintomas que sugerem uma doença específica.
Tratamento do diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes
Educação sobre diabetes
Dieta e exercícios
Insulina
A educação sobre o diabetes é uma parte importante do controle do diabetes. A educação sobre o diabetes costuma incluir a criança, os cuidadores, um educador em diabetes, o médico da criança ou outro médico e, frequentemente, um nutricionista.
No diabetes tipo 1, os pais e crianças mais velhas aprendem a medir o teor de carboidratos dos alimentos e a desenvolver um plano de refeições. A maioria das crianças com diabetes tipo 1 consegue manter seus padrões alimentares habituais em vez de seguir uma dieta rígida. É feita uma correspondência entre as doses de insulina com a ingestão real de carboidratos. Os bebês e crianças em idade pré-escolar apresentam um desafio em particular para os pais porque elas não comem quantidades consistentes de alimentos e porque elas podem desenvolver hipoglicemia, mas podem não conseguir comunicar os sintomas de hipoglicemia a seus pais.
A prática de atividade física e exercícios é incentivada, com orientações focadas em estratégias para ajustar e controlar o consumo de alimentos e as doses de insulina e como reconhecer e tratar a hipoglicemia.
Tratamento com insulina
As crianças com diabetes tipo 1 tomam injeções de insulina para controlar a glicose no sangue. Elas sempre precisam de insulina porque nada mais tem efeito.
As crianças são geralmente hospitalizadas assim que o diagnóstico do diabetes tipo 1 é feito. As crianças com diabetes tipo 1 recebem líquidos (para tratar a desidratação) quando necessário e insulina. As crianças que não têm cetoacidose diabética (CAD) no momento do diagnóstico normalmente recebem duas ou mais injeções diárias de insulina. O tratamento com insulina geralmente começa no hospital, de maneira que os níveis de glicose no sangue possam ser testados frequentemente e os médicos possam modificar a dose de insulina de acordo com a resposta.
Após o diagnóstico, as crianças devem tomar insulina regularmente. Os médicos trabalham com as crianças e suas famílias para determinar qual esquema de insulina funciona melhor.
Existem vários tipos de esquemas de insulina:
Esquemas com múltiplas injeções diárias (MID) usando um regime de bolus basal
Terapia com bomba de insulina
Formas fixas de esquema com MID ou esquema de insulina pré‑misturada (menos comum)
Na sua maioria, as crianças com diabetes tipo 1 devem ser tratadas com esquemas de MID ou bomba de insulina.
Um esquema de insulina basal em bolus é o esquema de MID preferido. Este esquema envolve tomar uma injeção de uma insulina de ação prolongada (dose basal) todos os dias e, depois, injeções complementares separadas (dose em bolus) de uma insulina de ação curta imediatamente antes das refeições. Cada dose em bolus pode ser diferente dependendo da quantidade de alimentos que a criança vai comer ou qual é o nível de glicose no sangue naquele momento.
Uma vantagem do esquema de bolus basal é que ele permite flexibilidade no horário de comer as refeições e na quantidade comida.
Na terapia por bomba de insulina, a dose basal de insulina é administrada através de um pequeno tubo flexível (cateter) que é mantido inserido na pele. Bolus suplementares que são administrados na hora das refeições ou para corrigir um nível elevado de glicose no sangue são administrados como injeções separadas de insulina de ação rápida através da bomba de insulina.
This photo shows a child with diabetes wearing an insulin pump connected to an infusion site in the thigh.
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A terapia com bomba de insulina está sendo cada vez mais usada em crianças. Os possíveis benefícios incluem melhor controle da glicose, segurança e satisfação do usuário em comparação aos esquemas de MID. Essa terapia é preferível para crianças mais jovens, como crianças pequenas e pré-escolares e, em geral, oferece um grau adicional de controle para muitas crianças.
Formas fixas de esquemas de MID são menos comumente usadas. Se um esquema de bolus basal não for uma opção (por exemplo, caso não exista supervisão adequada disponível, como quando um adulto não está disponível para administrar as injeções na escola ou na creche), formas fixas de esquemas de MID podem ser uma opção. Nesses esquemas, em geral, as crianças recebem uma quantidade (fixa) específica de insulina de ação mais curta antes do café da manhã e do jantar e uma dose fixa de insulina de ação mais longa na hora de dormir.
Esquemas fixos oferecem menor flexibilidade, precisam de um cronograma diário fixo para as refeições e têm sido amplamente substituídos por esquemas de bolus basal, sempre que for possível.
Os regimes com insulina pré‑misturada usam uma mistura fixa de duas apresentações de insulina: uma que tem ação rápida e dura apenas algumas horas e uma que demora mais para atuar, mas dura mais tempo. As proporções normais de insulina são 70/30 (70% de ação prolongada e 30% de ação rápida) ou 75/25. As crianças recebem uma injeção no café da manhã e uma no jantar.
Uma vantagem dos esquemas pré-misturados é que eles precisam de menos injeções e são fáceis de serem administrados. Contudo, os esquemas pré-misturados têm menos flexibilidade em relação ao horário e à quantidade de refeições e não podem ser ajustados com tanta frequência. Assim, esses esquemas não controlam os níveis de glicose no sangue tão bem quanto outros esquemas e não são usados com tanta frequência, exceto em algumas crianças que recebem dieta constante (por exemplo algumas crianças alimentadas por sonda de alimentação).
Métodos de administração da insulina
A insulina pode ser injetada de diversas maneiras:
Ampola e seringa
Caneta de insulina
Bomba de insulina
Algumas crianças usam uma ampola e seringa. Neste método, cada dose de insulina é removida da ampola para dentro da seringa e é injetada sob a pele, normalmente nos braços, coxas ou parede abdominal. Pequenas seringas com agulhas muito finas fazem com que as injeções sejam menos dolorosas. A quantidade de insulina que cabe na seringa varia de acordo com a quantidade de insulina necessária por injeção. Crianças pequenas frequentemente usam seringas com indicadores de 1/2 unidade para permitir menores ajustes nas doses de insulina.
Uma caneta de insulina é uma maneira conveniente para muitas crianças carregarem e usarem insulina, especialmente para crianças que tomam várias injeções por dia fora de casa. A caneta contém um cartucho que tem uma quantidade suficiente de insulina para várias doses. A dose administrada em cada injeção é ajustada ao girar a parte superior da caneta.
This photo shows a child with diabetes using an insulin pen to inject insulin.
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Outro dispositivo é uma bomba de insulina, que automaticamente bombeia insulina continuamente de um reservatório através de um cateter que é mantido inserido na pele. O local do cateter precisa ser trocado a cada dois a três dias. Um número cada vez maior de crianças, até mesmo crianças pequenas, está usando bombas de insulina. A bomba imita de maneira mais semelhante à forma como o organismo normalmente administra a insulina. As bombas são programadas de modo a liberar pequenas doses de insulina continuamente no decorrer de 24 horas (chamada de dose basal) e podem ser acionadas manualmente para administrar uma dose adicional de insulina (chamada de dose em bolus) com as refeições ou para tratar concentrações elevadas de glicose no sangue. Diferentemente de outros métodos, as bombas de insulina usam apenas insulina de ação rápida. As crianças não precisam de insulina de ação prolongada porque elas estão continuamente recebendo uma pequena quantidade de insulina na dose basal. A bomba pode ser programada para administrar quantidades diferentes de insulina em diferentes horários do dia ou da noite.
As bombas de insulina podem ser usadas com sistemas de monitoramento contínuo da glicose (consulte Sistemas de monitoramento contínuo de glicose [MCG]) para um melhor controle das tendências na glicose no sangue durante o dia. Foram desenvolvidas bombas de insulina mais modernas que combinam a terapia por bomba de insulina com sistemas de monitoramento contínuo da glicose.
Para algumas crianças, a bomba oferece um pouco mais controle, mas outras acreditam ser inconveniente usar a bomba ou desenvolvem feridas ou infecções no local de inserção do cateter. As crianças devem alternar os locais das injeções e bombas para evitar o desenvolvimento de lipohipertrofia. Lipohipertrofia é um acúmulo de nódulos graxos de tecido sob a pele. Os nódulos ocorrem em locais que foram exageradamente usados para injeções de insulina e podem causar variações nos níveis de glicose no sangue, pois podem impedir que a insulina seja consistentemente absorvida.
Triagem e prevenção do diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes
Parentes próximos de pessoas com diabetes tipo 1 correm um risco maior de ter diabetes e podem ser triadas quanto à presença do diabetes tipo 1 por meio do monitoramento da glicose no sangue e de exames de anticorpos específicos contra diabetes.
Adiamento dos sintomas do diabetes
Dada a alta taxa de progressão por estágios do diabetes tipo 1, em que as pessoas apresentam sintomas, e o período prolongado antes de os sintomas estarem presentes, terapias têm sido estudadas em um esforço para prevenir ou retardar o início do diabetes tipo 1 (estágio 3).
Um anticorpo monoclonal denominado teplizumabe pode ser usado para adiar o início do diabetes tipo 1 em pessoas a partir dos oito anos de idade que ainda não têm sintomas de diabetes (estágio 2). O teplizumabe consegue adiar o início dos sintomas do diabetes tipo 1 por aproximadamente dois anos em algumas pessoas. As pessoas recebem uma infusão de teplizumabe uma vez ao dia por 14 dias. Os efeitos colaterais incluem febre, náuseas, fadiga, dores de cabeça e uma redução no número de um tipo de glóbulo branco denominado linfócitos (linfopenia).
Triagem e prevenção das complicações do diabetes
O diabetes pode causar complicações imediatas e complicações de longo prazo. Complicações de longo prazo costumam ser causadas por doença dos vasos sanguíneos. Essas complicações podem afetar os vasos sanguíneos nos olhos, rins ou pés.
