Entre 3% e 4% das mulheres têm sangramento vaginal no final da gravidez (após a 20.ª semana). A presença de hemorragia pode ser um sinal de que existe o risco de perder o bebê ou de sangrar excessivamente (hemorragia). Em casos raros, uma quantidade tão grande de sangue é perdida que ocorre uma queda perigosa da pressão arterial (fazendo com que a pessoa entre em choque) ou pequenos coágulos sanguíneos se formam por toda a corrente sanguínea (um quadro clínico denominado coagulação intravascular disseminada).
Uma mulher que apresentar sangramento vaginal no final da gravidez deve procurar o médico para ser avaliada imediatamente, uma vez que o sangramento pode estar associado a complicações que ameaçam a segurança da mulher e/ou do feto.
Causas do sangramento vaginal no final da gravidez
A causa mais comum de sangramento no final da gravidez é:
O início do trabalho de parto
No final da gravidez, algumas mulheres eliminam o tampão mucoso (acúmulo de muco no colo do útero) pela vagina. O tampão mucoso geralmente é uma pequena bola pegajosa que muitas vezes contém estrias de sangue. A eliminação do tampão mucoso não é o início do trabalho de parto, mas frequentemente é um sinal de que o trabalho de parto terá início no prazo de uma semana. Normalmente, o trabalho de parto começa com uma pequena descarga de sangue misturado com muco da vagina. A eliminação dessa secreção, conhecida como perda do tampão, ocorre quando pequenas veias são rasgadas, à medida que o colo do útero começa a abrir (dilatar), permitindo que o feto passe através da vagina. A quantidade de sangue nessa descarga é pequena.
Causas mais graves, mas menos comuns (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidez), incluem:
Na placenta prévia, a placenta prende-se à parte inferior, em vez de à parte superior do útero. Quando a placenta fica mais baixa no útero, ela pode bloquear parcial ou totalmente o colo do útero (a parte inferior do útero), por onde o feto precisa passar. A hemorragia pode ocorrer sem aviso, ou pode ser desencadeada quando o médico examina o colo do útero para determinar se ele está dilatando ou se o trabalho de parto teve início. A placenta prévia é responsável por aproximadamente 20% dos sangramentos no final da gravidez e é mais comum durante o terceiro trimestre. A placenta pode estar baixa no início da gravidez, mas a placenta geralmente se desloca espontaneamente antes do terceiro trimestre.
A vasa prévia é um quadro clínico raro no qual os vasos sanguíneos que fornecem sangue para o feto (através do cordão umbilical) crescem através do colo do útero, impedindo a passagem do feto. Quando o trabalho começa, é possível que ocorra uma laceração nesses pequenos vasos sanguíneos, privando o feto de sangue. Uma vez que o feto tem uma quantidade relativamente pequena de sangue, a perda de mesmo uma pequena quantidade pode ser grave ou mesmo fatal para o feto.
Na ruptura prematura da placenta, a placenta se separa do útero antes do parto. Não se sabe o que causa isso, mas ela pode ocorrer porque o fluxo de sangue para a placenta é inadequado. Às vezes, a placenta se separa após uma lesão, como pode ocorrer em um acidente de carro. A hemorragia pode ser mais grave do que parece, pois um pouco ou a maior parte do sangue pode estar preso atrás da placenta e, portanto, não ser visível. A ruptura prematura da placenta é a causa de risco de vida mais comum por sangramento no final da gravidez, o que representa aproximadamente 30% dos casos. A ruptura prematura da placenta pode ocorrer a qualquer momento, mas é mais comum durante o 3º trimestre.
A ruptura do útero pode ocorrer durante o trabalho de parto. Quase sempre ocorre em mulheres cujo útero foi danificado e contém tecido cicatricial. Esse tipo de dano pode ocorrer durante um parto por cesariana ou outra cirurgia uterina (tal como uma miomectomia para remover miomas uterinos).
O sangramento pode também ser causado por distúrbios não relacionados à gravidez.
Fatores de risco
Vários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de distúrbios que podem causar sangramento no final da gravidez.
Os fatores de risco para a placenta prévia incluem:
Um parto por cesariana em uma gravidez anterior
Um ou mais gestações anteriores
Placenta prévia em uma gravidez anterior
Idade acima de 35 anos
Tabagismo
Fertilização in vitro (fertilização do óvulo em laboratório e colocação do embrião no útero)
Os fatores de risco para vasa prévia incluem:
Placenta localizada abaixo no útero
Placenta dividida em seções
Os fatores de risco para a ruptura prematura da placenta incluem
Idade acima de 35 anos
Um ou mais gestações anteriores
Uso de cocaína
Ruptura prematura da placenta em uma gravidez anterior
Uma lesão abdominal recente (como a causada por um acidente de automóvel)
Os fatores de risco para ruptura do útero incluem:
Um parto por cesariana em uma gravidez anterior
Qualquer cirurgia anterior envolvendo o útero
Idade acima de 30 anos
Infecções anteriores do útero
Início artificial (indução) do trabalho de parto
Lesões, como pode acontecer em acidentes de carro
Parto de mais de cinco bebês
Gestações que são demasiadamente próximas
Placenta acreta (uma placenta que cresce muito para dentro do útero)
Avaliação do sangramento vaginal no final da gravidez
O enfoque do médico é afastar causas potencialmente graves de sangramento (tais como descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, vasa prévia e ruptura do útero). Se a avaliação excluir essas causas mais graves, o médico costuma diagnosticar a causa mais comum – o início do trabalho de parto, indicado pela perda do tampão.
Sinais de alerta
Qualquer sangramento vaginal no final da gravidez é considerado um sinal de alerta, exceto no caso da perda do tampão mucoso, que tem apenas uma pequena quantidade de sangue misturada com muco e que não dura muito tempo.
Os médicos ficam especialmente preocupados com mulheres que desmaiaram, têm tontura ou batimentos cardíacos acelerados, pois esses sintomas sugerem uma pressão arterial muito baixa.
Os sintomas a seguir também devem ser considerados preocupantes:
A presença de um útero tenso e doloroso
Ausência de batimento cardíaco ou frequência cardíaca lenta no feto
Trabalho de parto que cessa e perda do tônus muscular no útero
Quando consultar um médico
Uma mulher com sangramento vaginal no final da gravidez deve ir para o hospital imediatamente. No entanto, se ela suspeita que o sangramento é a perda do tampão, ela deve ligar para o médico primeiro. O médico pode determinar a rapidez com que ela precisa ser vista com base na quantidade e duração do sangramento e na presença de sinais de trabalho de parto.
O que o médico faz
Primeiramente, o médico faz perguntas sobre o sangramento e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para a dor e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidez).
O médico faz perguntas a respeito do sangramento:
Quanto tempo dura
Quão intenso é
Qual é a cor do sangue
Se a mulher tem ou teve outros sintomas (como dor abdominal, tonturas ou desmaios)
A mulher é questionada sobre sua gravidez: quantas vezes ela esteve grávida, quantos filhos ela teve e se ela teve algum aborto espontâneo ou abortos ou qualquer problema em gestações anteriores. A mulher é questionada se as membranas se romperam (se sua bolsa estourou), geralmente um sinal de que o trabalho de parto está começando ou já começou.
O médico faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco das causas mais comuns e graves de hemorragia e sobre fatores de risco para essas causas, sobretudo um parto por cesariana em uma gravidez anterior.
Durante o exame físico, o médico primeiramente verifica se há sinais de perda significativa de sangue, tais como batimentos cardíacos acelerados e pressão arterial baixa. Ele também verifica a frequência cardíaca do feto e, se possível, começa a monitorar a frequência cardíaca do feto constantemente (por meio de monitorização cardíaca fetal eletrônica). O médico pressiona suavemente o abdômen para determinar o tamanho do útero, se está sensível, e se o seu tônus muscular é normal. Em seguida, ele realiza um exame pélvico. Ele examina o colo do útero através de um instrumento que afasta as paredes da vagina (espéculo).
Geralmente, quando o parto está próximo, o médico examina o colo do útero com uma mão enluvada (exame cervical digital) para determinar a dilatação do colo do útero e como o feto está posicionado (consulte Trabalho de parto). No entanto, se o sangramento ocorrer no final da gravidez, uma ultrassonografia é realizada para tentar detectar a existência de placenta prévia e vasa prévia antes de ser feito esse exame. Se algum distúrbio estiver presente, o exame não será realizado pois pode piorar o sangramento. A mulher que sabe que tem placenta prévia ou vasa prévia deve sentir-se à vontade de relembrar ao médico de seu diagnóstico e recusar um exame cervical digital. (Nesse caso, um exame de espéculo cuidadoso pode ser realizado.)
Exames
Os seguintes exames são feitos:
Monitoramento da frequência cardíaca fetal
Ultrassonografia
Hemograma completo
Às vezes, exames de sangue para determinar se o sangue está coagulando normalmente
Tipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo)
Quando ocorre sangramento na gravidez, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.
Uma ultrassonografia também é realizada para tentar encontrar a causa do sangramento. Um dispositivo de ultrassom colocado na vagina (ultrassonografia transvaginal) pode ser usado para determinar a localização da placenta, do cordão umbilical e dos vasos sanguíneos. Assim, ela pode ajudar o médico a descartar ou a identificar a placenta prévia e a vasa prévia. No entanto, a ultrassonografia nem sempre detecta uma ruptura prematura da placenta. O médico avalia quanto à presença de ruptura prematura da placenta e ruptura uterina com base nos resultados do exame físico, incluindo informações sobre os fatores de risco.
Um hemograma completo é feito. O tipo de sangue e o fator Rh são determinados de modo que um doador com um tipo de sangue compatível possa ser identificado no caso de a mulher necessitar de uma transfusão. Se o sangramento for abundante ou se o médico suspeitar que houve descolamento prematuro da placenta, são feitos exames de sangue para detectar coagulação intravascular disseminada.
Tratamento do sangramento vaginal no final da gravidez
O distúrbio que causa a hemorragia é tratado, se possível.
No caso de ruptura prematura da placenta ou placenta prévia, se o parto não for necessário e a gestante e o feto estiverem saudáveis, geralmente é recomendada a internação no hospital. Lá, a mulher e o feto podem ser monitorados, e o tratamento está disponível prontamente. Se o sangramento parar, é possível que a mulher seja enviada para casa. Se o sangramento continuar ou piorar ou se a gravidez estiver próxima de seu termo, o bebê é retirado. A cesariana é obrigatória em mulheres com placenta prévia. Tanto um parto normal como por cesariana podem ser realizados na mulher com descolamento prematuro da placenta.
Caso seja feito um diagnóstico de vasa prévia, o médico agenda um parto por cesariana antes do início do trabalho de parto, geralmente entre a 34ª e a 37ª semana de gestação. No entanto, se houver sangramento na gestante com vasa prévia, talvez seja necessário realizar um parto por cesariana o mais rápido possível.
Se o útero se rompeu, o bebê é retirado imediatamente. O útero deve ser reparado cirurgicamente.
Se a mulher tiver perdido muito sangue, ela recebe hidratação intravenosa. Se a hidratação for inadequada, ela recebe transfusões de sangue.
Pontos-chave
Normalmente, uma pequena secreção vaginal de sangue misturado com muco (perda do tampão) indica o início do trabalho de parto.
A gravidade da hemorragia não indica sempre a gravidade da causa.
Uma ultrassonografia é feita para ajudar o médico a identificar distúrbios graves que podem causar sangramento no final da gravidez.
Uma mulher com hemorragia no final da gravidez talvez seja internada no hospital para que ela e o feto possam ser monitorados e tratados conforme necessário.
Caso o sangramento seja intenso, talvez a mulher precise receber hidratação intravenosa ou uma transfusão de sangue.
