A maioria das mulheres com transtorno da dor gênito-pélvica/penetração não consegue tolerar a inserção de qualquer objeto na vagina.
A maioria dessas mulheres teme e sente ansiedade em relação à dor antes ou durante a penetração vaginal.
A dor durante a relação sexual ou tentativa de relação sexual pode ser causada por secura vaginal ou distúrbios dos órgãos genitais.
O médico diagnostica o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração com base nos sintomas, um exame pélvico e critérios específicos.
Pomadas anestésicas, lubrificantes, exercícios para relaxar os músculos pélvicos, exercícios para fazer com que a mulher se acostume com o toque na abertura da vagina e pedir ao parceiro que a toque ou mesmo mudar de posição durante a relação sexual podem ajudar.
A causa, se identificada, é tratada
(consulte também Considerações gerais sobre a disfunção sexual em mulheres Considerações gerais sobre a disfunção sexual na mulher A disfunção sexual inclui dor durante a relação sexual, contrações involuntárias dolorosas dos músculos ao redor da vagina (espasmos) e falta de interesse (desejo) por sexo e problemas com a... leia mais ).
A dor durante a relação pode ser
Superficial (um quadro clínico denominado vestibulodinia provocada): Ocorre quando a abertura da vagina (região genital ou vulva) é pressionada
Profunda (um quadro clínico denominado dispareunia): Ocorre quando o pênis penetra profundamente a vagina
A dor pode ser em ardência, aguda ou do tipo cólica. Os músculos pélvicos geralmente ficam tensos, o que aumenta a dor, seja superficial ou profunda.
A dor, incluindo a dor durante a relação sexual, é significantemente afetada pelas emoções. Por exemplo, um pequeno desconforto pode gerar uma dor intensa após uma experiência sexual traumática, tal como um estupro. Raiva em relação ao parceiro sexual, medo de intimidade ou gravidez, autoimagem negativa ou crença de que a dor nunca passará pode piorar a dor.
No transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, os músculos ao redor da abertura da vagina se contraem involuntariamente sem nenhum motivo físico aparente, mesmo quando a mulher quer ter relações sexuais.
Muitas mulheres com transtorno da dor gênito-pélvica/penetração também têm dificuldade de ficar excitadas e/ou de atingir o orgasmo.
Causas
As causas do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração variam e dependem de a dor ser superficial ou profunda.
Dor superficial
Dor superficial pode ser causada por:
Aumento da sensibilidade à dor na região genital (como pode ocorrer na vestibulodinia provocada)
Síndrome genito-urinária da menopausa Sintomas após a menopausa
(alterações na vagina e no trato urinário que podem ocorrer na menopausa)Lubrificação inadequada devido a preliminares insuficientes
Inflamação ou infecção da área genital (incluindo herpes genital Herpes genital O herpes genital é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo vírus do herpes simples que provoca o aparecimento recorrente de bolhas pequenas, dolorosas e cheias de líquido nos órgãos... leia mais
e candidíase Candidíase vaginal (infecção fúngica vaginal) A vagina é infectada por um fungo chamado Candida, geralmente a Candida albicans, causando uma infecção fúngica chamada candidíase. Estar grávida ou ter diabetes ou um sistema... leia mais ), da vagina Considerações gerais sobre a vaginite (infecção ou inflamação vaginal) Nos Estados Unidos, as infecções vaginais são uma das razões mais comuns de consulta de mulheres ao médico, responsáveis por milhões de visitas por ano. As infecções vaginais são causadas por... leia mais ou das glândulas de Bartholin (as pequenas glândulas situadas nas laterais da abertura vaginal)Inflamação ou infecção do trato urinário
Machucados na área genital
Radioterapia que afeta a vagina, o que pode deixar a vagina menos elástica e pode causar cicatrizes, fazendo com que a área em torno da vagina fique mais estreita e mais curta
Uma experiência traumática no passado como abuso na infância ou dor intensa durante o trabalho de parto
Uma reação alérgica a espumas ou geleias anticoncepcionais ou a preservativos de látex
O uso de anti-histamínicos, que pode causar secura leve e temporária da vagina
Amamentação, que pode causar secura da vagina porque os níveis de estrogênio estão baixos
Em casos raros, um defeito de nascimento (por exemplo, uma divisão anômala dentro da vagina) ou um hímen Dor superficial que interfere na entrada do pênis
Cirurgia que causa o estreitamento da vagina (por exemplo, para reparar tecidos lacerados durante o parto ou para corrigir o prolapso de órgãos pélvicos Prolapso de órgãos pélvicos (POP) O prolapso de órgãos pélvicos consiste no relaxamento ou enfraquecimento dos ligamentos, tecido conjuntivo e músculos da pelve, fazendo com que a bexiga, uretra, intestino delgado, reto ou útero... leia mais
)
A síndrome genito-urinária da menopausa diz respeito a alterações na vagina e no trato urinário que ocorrem após a menopausa. Os tecidos da vagina podem ficar finos, secos e sem elasticidade, e a lubrificação para a relação sexual é inadequada. Essas alterações ocorrem porque os níveis de estrogênio diminuem à medida que a mulher envelhece. Essas mudanças podem causar dor durante as relações sexuais. Os sintomas urinários que podem ocorrer na menopausa incluem uma necessidade urgente de urinar (urgência urinária) e infecções do trato urinário frequentes.
A vestibulodinia provocada pode ocorrer já na primeira vez que algo (por exemplo, um absorvente interno, espéculo ou pênis) é inserido na vagina (penetração), ou ela pode surgir mesmo em mulheres que tenham tido penetração confortável e sem dor. A vestibulodinia pode ser causada por uma combinação de fatores, incluindo:
Inflamação ou uma reação imunológica (que pode ser causada por contato com uma substância irritante, um irritante de contato, uma infecção ou um medicamento)
Um número maior de fibras nervosas (às vezes a pessoa já nasce assim), fazendo com que a área seja mais sensível à dor
Redução da produção de hormônios
Problemas com os músculos do assoalho pélvico (os músculos que estão localizados na parte inferior da pelve e que sustentam os órgãos da pelve, incluindo a vagina)
A vestibulodinia provocada pode ocorrer em síndromes de dor crônica, incluindo fibromialgia Fibromialgia A fibromialgia é caracterizada por sono inadequado, fadiga, névoa mental, dor e rigidez generalizada nos tecidos moles, incluindo músculos, tendões e ligamentos. Sono inadequado, estresse, distensões... leia mais , cistite intersticial Cistite intersticial A cistite intersticial é uma inflamação não infecciosa da bexiga. A cistite intersticial causa dor acima da bexiga, na pélvis ou no baixo-ventre e a necessidade urgente e frequente de urinar... leia mais e síndrome do intestino irritável Síndrome do intestino irritável (SII) A síndrome do intestino irritável é um distúrbio do trato digestivo que provoca dor abdominal e constipação intestinal ou diarreia recorrentes. Os sintomas variam, mas, geralmente incluem dor... leia mais . Além disso, alguns distúrbios do tecido conjuntivo (por exemplo, a síndrome de Ehlers-Danlos Síndromes de Ehlers-Danlos As síndromes de Ehlers-Danlos são doenças hereditárias raras do tecido conjuntivo que causam flexibilidade incomum das articulações, pele muito elástica e tecidos frágeis. Essas síndromes são... leia mais 
) aumentam o risco de ter vestibulodinia provocada.
O hímen é uma membrana que circunda ou, em algumas mulheres, cobre a abertura vaginal. Quando a mulher tem relação sexual pela primeira vez, é possível que ocorra a ruptura do hímen, caso ele não tenha sido alargado anteriormente (por exemplo, com o uso de um absorvente interno ou por estimulação sexual com o dedo dentro da vagina), causando dor e sangramento. Algumas mulheres nascem com um hímen anormalmente apertado.
O termo síndrome do levantador do ânus tem substituído amplamente o termo vaginismo, uma vez que os sintomas do vaginismo costumam ser causados por uma disfunção do músculo levantador do ânus. A síndrome do levantador do ânus é a contração involuntária do levantador do ânus, que é o principal músculo do assoalho pélvico. Ele é o músculo que se contrai durante o orgasmo. Esse distúrbio pode ser causado pelo medo de que a relação sexual seja dolorosa. Ele costuma começar já na primeira vez que a relação sexual é tentada, mas pode também surgir posteriormente, após períodos de estresse. Se a mulher temer que o sexo será doloroso, é possível que seus músculos se contraiam automaticamente toda vez que a região ao redor da vagina é tocada.
Dor profunda
Dor profunda durante ou após a relação sexual pode ser causada por:
Infecção do colo do útero, do útero ou das trompas de Falópio (doença inflamatória pélvica Doença inflamatória pélvica (DIP) A doença inflamatória pélvica é uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores (colo do útero, útero, trompas de Falópio e ovários). A doença inflamatória pélvica é geralmente transmitida... leia mais
), que podem causar o acúmulo de pus (abscessos) na pelveNódulos na pelve (por exemplo, tumores Introdução a anomalias ginecológicas de natureza variada Nódulos ginecológicos não cancerosos (benignos) incluem cistos, pólipos e miomas ( leiomiomas). Nódulos não cancerosos podem surgir na vulva, na vagina, no útero ou nos ovários. A vulva consiste... leia mais e cistos ovarianos Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas Nódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e tumores. A maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa sintomas, mas alguns causam dor... leia mais
)Faixas de tecido com cicatriz (adesões) entre os órgãos da pelve, que podem surgir após uma infecção, cirurgia ou radioterapia para câncer em um órgão pélvico (por exemplo, bexiga, útero, colo do útero, trompas de Falópio ou ovários)
Forte contração indesejada (involuntária) dos músculos da pelve (um quadro clínico denominado hipertonia muscular pélvica) pode causar ou resultar de dor profunda.
Sintomas
A dor do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração pode ocorrer pela primeira vez quando algo (absorvente interno, espéculo ou pênis) é inserido na vagina, ou é possível que a mulher nunca tenha tido relações sexuais dolorosas. Por exemplo, a dor pode ocorrer depois de um período de relações sexuais sem dor. A dor costuma ser descrita como em queimação ou em pontadas.
A mulher com o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração pode ter medo e ansiedade intensos em relação à dor antes ou durante a penetração da vagina. Quando a mulher espera que a dor ocorrerá novamente durante a penetração, seus músculos vaginais se contraem, fazendo com que as tentativas de ter relação sexual sejam ainda mais dolorosas. No entanto, a maioria dessas mulheres consegue desfrutar de atividade sexual que não envolva penetração.
A incapacidade de ter relações sexuais pode abalar um relacionamento. É possível que a mulher se sinta envergonhada, constrangida, inadequada ou deprimida. Isso causa um estresse significativo para a mulher que deseja ter um bebê.
Diagnóstico
A avaliação do médico, tomando por base critérios específicos
O diagnóstico do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração toma por base a descrição da mulher sobre o problema, incluindo quando e onde a dor é sentida, e nos resultados de um exame pélvico Exame pélvico Para cuidados ginecológicos, a mulher deve escolher um médico com quem possa discutir confortavelmente temas delicados, como sexo, métodos anticoncepcionais, gravidez e problemas relacionados... leia mais . O exame pélvico pode detectar ou descartar anomalias físicas. No entanto, a dor da mulher e a antecipação de sentir dor e a contração involuntária dos músculos ao redor da abertura da vagina podem tornar o exame difícil. O médico tenta fazer com que o exame seja o mais tolerável quanto possível. Ele fará o exame com a maior gentileza possível e, com frequência, explica detalhadamente o que está fazendo. É possível que o médico pergunte à mulher se ela deseja se sentar e usar um espelho para ver seus órgãos genitais durante o exame. Fazer isso pode oferecer à mulher um senso de controle e ajudar a aliviar a ansiedade.
O exame da região dentro e ao redor da abertura da vagina é realizado de maneira gentil, mas com muita atenção, para tentar detectar as causas possíveis, como sinais de inflamação ou alterações. Se ele encontrar uma área anômala, é possível que o médico colete uma amostra para ser examinada ao microscópio (biópsia).
Para determinar onde a dor ocorre, é possível que o médico use uma haste flexível com algodão para tocar regiões diferentes da vagina e/ou ao seu redor.
O médico examina a tensão dos músculos pélvicos ao redor da vagina, inserindo um ou dois dedos com luva na vagina. Para verificar quanto à presença de alterações no útero e nos ovários o médico então coloca a outra mão sobre o abdômen inferior (um procedimento denominado exame bimanual) e pressiona esses órgãos.
O médico também pressiona a uretra e a bexiga para verificar se há dor.
Um exame retal também pode ser realizado.
O médico faz o diagnóstico do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração com base nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-5), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria. Esses critérios exigem que no mínimo um dos critérios a seguir esteja presente:
Dor significativa durante a relação sexual ou durante tentativas de penetração
Temor ou ansiedade significativos em relação a sentir dor em antecipação à penetração vaginal, durante a penetração vaginal ou em decorrência de penetração vaginal
Tensão ou contração significativas dos músculos pélvicos durante tentativas de penetração vaginal
Esses sintomas precisam estar presentes por no mínimo seis meses e precisam causar angústia significativa à mulher. Além disso, o médico precisa descartar qualquer outra causa dos sintomas, tais como outro transtorno, abuso sexual ou uso de medicamento ou outra substância.
Tratamento
Cremes anestésicos, banhos de assento e lubrificantes
Tratamento da causa, se possível
Psicoterapias
Fisioterapia do assoalho pélvico
Dessensibilização
É possível que o tratamento envolva uma equipe de profissionais de saúde, como médicos, fisioterapeutas e terapeutas sexuais.
O melhor tratamento para o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração ainda não foi determinado e ele varia de acordo com os sintomas. No entanto, algumas medidas gerais são recomendadas.
Medidas gerais
Medidas gerais incluem o uso de roupas íntimas de algodão durante o dia, lavar-se com um sabão neutro (usar apenas sabão nas áreas com pelos dos órgãos genitais) e evitar as duchas vaginais e desodorantes vaginais de venda livre. Usar um lubrificante sem aroma e sem sabor durante as relações sexuais pode reduzir a secura vaginal, que causa dor durante a relação sexual.
Lubrificantes vaginais e hidratantes incluem óleos à base de alimentos (por exemplo, coco), lubrificantes à base de silicone e produtos à base d’água. Lubrificantes à base de água secam rapidamente e possivelmente precisam ser reaplicados, mas seu uso é preferível ao de outros lubrificantes à base de vaselina ou óleo. Lubrificantes à base de óleo geralmente secam a vagina e podem danificar os dispositivos contraceptivos de látex, como preservativos e diafragmas. Eles não devem ser usados com preservativos. Tanto lubrificantes à base de silicone como à base d’água podem ser usados com preservativos e diafragmas. A mulher pode perguntar ao médico qual tipo de lubrificante é melhor para ela.
Ao tratar o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, os médicos ou outros membros da equipe costumam:
Incentivar o casal a desenvolver formas satisfatórias de praticar atividade sexual que não envolvem penetração e ensinam como fazê-lo
Discutir questões psicológicas que contribuem com a dor crônica e são causadas por ela
Quando possível, tratar qualquer anomalia física que contribui para a dor (por exemplo, endometriose Endometriose Na endometriose, fragmentos de tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), crescem para fora do útero. Ainda não se sabe por que o tecido... leia mais
ou infecções vaginais Considerações gerais sobre a vaginite (infecção ou inflamação vaginal) Nos Estados Unidos, as infecções vaginais são uma das razões mais comuns de consulta de mulheres ao médico, responsáveis por milhões de visitas por ano. As infecções vaginais são causadas por... leia mais )Tratar a contração involuntária dos músculos da pelve (hipertonicidade do músculo pélvico)
Tratar algum transtorno de desejo/interesse sexual caso esteja presente
As atividades sexuais que não envolvem penetração podem ajudar o casal a atingir prazer mútuo (incluindo ter orgasmos e ejaculação). Um exemplo é a estimulação envolvendo a boca, as mãos ou um vibrador.
Dedicar mais tempo às preliminares pode aumentar a lubrificação vaginal e, portanto, fazer com que a relação sexual seja menos dolorosa.
No caso de dor profunda, experimentar uma posição diferente para a relação sexual talvez ajude. Por exemplo, estar por cima pode dar à mulher maior controle da penetração, ou outra posição talvez limite a profundidade de introdução do pênis.
Psicoterapias
Alguns tipos de psicoterapia, tais como a terapia cognitivo-comportamental e a terapia cognitiva baseada na atenção plena (MBCT, do inglês mindfulness-based cognitive therapy), podem ajudar algumas mulheres. Atenção plena envolve concentrar-se no que está acontecendo no momento, sem fazer julgamentos ou monitorar o que está acontecendo. Esses tipos de terapias ajudam a mulher a controlar o temor e a ansiedade sobre a dor durante a relação sexual.
É possível que o médico encaminhe a mulher a um terapeuta sexual qualificado para psicoterapia.
Fisioterapia do assoalho pélvico
A fisioterapia do assoalho pélvico pode, com frequência, beneficiar mulheres com transtorno da dor gênito-pélvica/penetração. Ela inclui treinamento do músculo do assoalho pélvico, às vezes com biofeedback, para ensinar a mulher a relaxar conscientemente os músculos da pelve. Esses exercícios ensinam a mulher a contrair os músculos e, em seguida, relaxá-los.
É possível que o fisioterapeuta use outras técnicas para alongar e relaxar músculos pélvicos tensos. As técnicas incluem
Mobilização de tecidos moles e liberação miofascial: Usar movimentos variados (por exemplo, empurrar de maneira rítmica ou massagear) para pressionar e alongar os músculos ou os tecidos que cobrem os músculos (liberação miofascial) afetados
Pressão sobre pontos-gatilho: A aplicação de pressão em regiões muito sensíveis dos músculos afetados, que podem ser onde ocorre o início da dor (pontos-gatilho)
Estimulação elétrica: A aplicação de corrente elétrica suave, transmitida através de um dispositivo posicionado na abertura da vagina
Treinamento da bexiga e reeducação intestinal: Fazer com que a mulher siga um cronograma rigoroso de micção e recomendar exercícios para fortalecer os músculos ao redor da uretra e do ânus, às vezes com biofeedback Biofeedback O biofeedback, um tipo de medicina de interação mente-corpo, é um método usado para fazer com que os processos biológicos inconscientes sejam controlados de maneira consciente. No biofeedback... leia mais
Ultrassonografia terapêutica: A aplicação de ondas sonoras de alta frequência nos músculos afetados (e com isso aumentar o fluxo de sangue para a região, melhorar a cicatrização e relaxar músculos tensos)
A síndrome do levantador anal (vaginismo) pode ser tratada por meio de dessensibilização progressiva (feito por mão ou com dilatadores). Essa técnica permite que a mulher se acostume gradativamente a ser tocada na região genital. A etapa seguinte é apenas realizada quando a mulher se sente confortável com a etapa anterior.
A mulher toca a si mesma diariamente o mais próximo o possível da abertura da vagina. Uma vez que o medo e a ansiedade de tocar seus órgãos genitais tenham diminuído, a mulher conseguirá tolerar melhor o exame físico.
A mulher insere o dedo além do hímen. Ela é instruída a contrair ou tensionar os músculos conforme insere o dedo para alargar a abertura e facilitar a entrada na vagina.
Ela insere dilatadores especialmente concebidos de diâmetros cada vez maiores. Deixar um dilatador dentro da vagina por 10 a 15 minutos ajuda os músculos a se acostumarem a uma pressão suave crescente sem se contraírem automaticamente. Assim que ela consiga tolerar o menor tamanho, ela passa para o diâmetro maior seguinte e assim por diante.
A mulher permite que o parceiro a ajude a inserir um dilatador durante o ato sexual para confirmar que ele de fato entra confortavelmente quando ela está sexualmente excitada.
A mulher deve permitir que o parceiro toque a região ao redor da abertura da vagina com o pênis ou um vibrador mas sem penetrar a vagina. Em seguida, a mulher consegue se acostumar com a sensação de ter o pênis ou o vibrador naquela região.
Por fim, a mulher insere de forma total ou parcial o pênis do parceiro ou um vibrador na vagina, da mesma forma que ela inseria o dilatador. É possível que ela se sinta mais confiante se estiver por cima durante a relação sexual.
No caso de dor superficial, a fisioterapia do assoalho pélvico é fundamental, uma vez que a contração involuntária dos músculos ao redor da abertura da vagina costuma fazer parte do problema. A aplicação de uma pomada anestésica e banhos de assento talvez ajudem, assim como a aplicação de lubrificante antes da relação sexual.
Terapêuticas específicas
Um tratamento mais específico depende da causa, como a seguir:
Diminuição e ressecamento da vagina após a menopausa Menopausa A menopausa é o fim permanente das menstruações e, consequentemente, da fertilidade. Por vários anos antes e logo após a menopausa, os níveis de estrogênio variam muito, as menstruações tornam-se... leia mais
: A inserção de estrogênio isolado ou combinado com testosterona na vaginaInfecções vaginais Considerações gerais sobre a vaginite (infecção ou inflamação vaginal) Nos Estados Unidos, as infecções vaginais são uma das razões mais comuns de consulta de mulheres ao médico, responsáveis por milhões de visitas por ano. As infecções vaginais são causadas por... leia mais : Antibióticos, medicamentos antifúngicos ou outros medicamentos conforme o caso
Cistos ou abscessos: Remoção cirúrgica
Um hímen rígido ou outra anomalia congênita: Cirurgia para correção
O estrogênio pode ser inserido na vagina na forma de creme (com um aplicador plástico), na forma de comprimido ou na forma de um anel (que se parece com um diafragma). Essas apresentações tópicas de estrogênio podem aliviar os sintomas que afetam a vagina e o trato urinário. Se a mulher também estiver tendo ondas de calor, é possível que o médico receite, em vez disso, estrogênio administrado por via oral ou por meio de adesivos transdérmicos de estrogênio aplicados na pele. Se uma mulher tiver o útero (ou seja, não realizou uma histerectomia) ela recebe estrogênio combinado com progestogênio (uma versão do hormônio progesterona), porque tomar estrogênio isoladamente aumenta o risco de ter câncer do revestimento do útero Câncer do útero O tipo de câncer do útero mais comum se desenvolve no revestimento do útero (endométrio) e é denominado câncer de endométrio. O câncer de endométrio geralmente afeta mulheres após a menopausa... leia mais 
(câncer de endométrio). São usadas doses baixas de estrogênio. Os adesivos transdérmicos de estrogênio costumam ser preferíveis aos comprimidos para mulheres na pós-menopausa.
Uma forma sintética de dehidroepiandrosterona (DHEA) denominada prasterona, inserida na vagina, também pode aliviar a secura vaginal e tornar o sexo menos doloroso para mulheres na pós-menopausa.
Tanto o ospemifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio ou MSRE) como o estrogênio afetam tecidos vaginais de forma similar. Assim como o estrogênio, o ospemifeno pode ser usado para aliviar a secura vaginal e outros sintomas que envolvem a vagina e/ou o trato urinário.
Medicamentos usados para tratar a dor neuropática Analgésicos adjuvantes Analgésicos são os principais medicamentos usados para tratar a dor. O médico escolhe o analgésico em função do tipo e da duração da dor, ponderando os possíveis riscos e benefícios. A maioria... leia mais (a dor causada por lesão do sistema nervoso) podem ajudar a diminuir a dor na vestibulodinia provocada. Eles incluem os medicamentos anticonvulsivantes gabapentina e pregabalina e o antidepressivo amitriptilina e nortriptilina.
Vários cremes que contêm gabapentina e amitriptilina podem ser aplicados diretamente na abertura da vagina. Esses tratamentos podem ajudar a aliviar a dor e têm menos efeitos colaterais.
A toxina botulínica tipo A, injetada nos músculos do assoalho pélvico, costuma ser usada apenas para tratar a vestibulodinia provocada quando nenhum outro tratamento foi eficaz. Ela é usada apenas por um curto período.
A vestibulectomia (remoção da região ao redor da abertura da vagina) é raramente realizada. Ela é normalmente realizada em mulheres que nunca tiveram relações sexuais sem dor.
