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Sangramento uterino excessivo durante o parto

(Hemorragia pós-parto)

Por

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Última revisão/alteração completa jan 2020| Última modificação do conteúdo jan 2020
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Sangramento uterino excessivo se refere à perda de mais de um litro de sangue ou sintomas de perda de sangue significativa dentro de 24 horas após o parto.

Depois do nascimento do bebê, sangramento excessivo do útero é uma preocupação importante.

Em geral, a mulher perde aproximadamente meio litro de sangue durante e depois de um parto normal. Há perda de sangue porque alguns vasos sanguíneos se abrem quando a placenta se descola do útero. As contrações do útero ajudam a fechar estes vasos até eles sararem. Em geral, parto por cesariana resulta em aproximadamente duas vezes a perda de sangue de um parto normal, parcialmente porque exige uma incisão no útero, e muito sangue é bombeado para o útero durante a gestação.

A perda de sangue é considerada excessiva se um dos itens a seguir ocorrer no prazo de 24 horas após o parto:

  • Ocorre a perda de mais de um litro de sangue.

  • A mulher tem sintomas de perda de sangue significativa, como pressão arterial baixa, frequência cardíaca acelerada, tontura, sensação de desmaio, fadiga e fraqueza.

A perda de sangue excessiva costuma ocorrer logo após o parto, mas pode ocorrer até um mês depois.

Causas

A causa mais frequente comum de hemorragia excessiva durante o trabalho de parto é

  • Quando a musculatura uterina não começar se contrair após o parto e, ao contrário, o útero permanece frouxo e distendido (um distúrbio chamado atonia uterina)

Quando a musculatura uterina não começar se contrair após o parto, os vasos sanguíneos que abriram quando houve a separação da placenta continuam a sangrar.

As contrações podem ser prejudicadas nas seguintes situações:

  • Quando o útero estiver excessivamente distendido, por exemplo, devido a uma quantidade excessiva de líquido amniótico, vários fetos (multípara) ou um feto muito grande

  • Quando o trabalho de parto foi prolongado, anormal ou rápido

  • Quando uma mulher tiver realizado o parto de mais de cinco bebês

  • Quando um anestésico de relaxamento muscular tiver sido usado durante o trabalho de parto e o parto

  • Quando há infecção das membranas ao redor do feto (um quadro clínico denominado infecção intra-amniótica)

Sangramento excessivo também pode resultar quando os seguintes ocorrerem:

O sangramento excessivo depois de um parto pode aumentar o risco de sangramento excessivo após partos subsequentes. Miomas também podem aumentar o risco.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico

O diagnóstico de hemorragia pós-parto é feito com base em uma observação cuidadosa da quantidade de sangramento. A vagina e o períneo são examinados para verificar se há lacerações que precisam ser reparadas. O médico pressiona suavemente o abdômen da mulher para sentir o útero e determinar se ele está firme. Se o útero estiver mole, isso pode representar útero que sua musculatura não está se contraindo como deveria e o sangue está se acumulando dentro do útero.

O monitoramento dos sinais vitais da mulher como, por exemplo, a pressão arterial e os batimentos cardíacos, pode ajudar o médico a determinar se a perda de sangue é excessiva ou não. Uma queda na pressão arterial ou batimentos cardíacos acelerados podem ser um indício de sangramento excessivo.

Prevenção

Antes de a mulher entrar em trabalho de parto, o médico toma medidas para evitar ou preparar-se para sangramento excessivo após o parto. Por exemplo, ele determina se a mulher tem alguma doença que aumente o risco de sangramento (como excesso de líquido amniótico ou um distúrbio hemorrágico). Se for possível, esses quadros clínicos são tratados.

Se a mulher tiver um tipo de sangue incomum, o médico se certifica de ter quantidade suficiente desse tipo de sangue.

O parto deve ser lento e o mais suave possível. Os médicos geralmente administram ocitocina na veia ou no músculo da mulher. Este medicamento ajuda o útero a se contrair. A ocitocina ajuda a reduzir a perda de sangue.

Quando a placenta é expelida, os médicos a inspecionam para determinar se ela está completa. Se ela estiver incompleta, fragmentos que permanecem no útero (e que podem causar sangramento) são removidos manualmente.

Depois da expulsão da placenta, a mulher é monitorada por pelo menos 1 hora para garantir que o útero tenha se contraído e para avaliar o sangramento vaginal.

Tratamento

  • Massagem do útero

  • Medicamentos para estimular a contração da musculatura uterina

  • Hidratação administrada pela veia (via intravenosa)

  • Às vezes, é realizada uma transfusão de sangue

  • Às vezes, é realizado um procedimento para aplicar compressão às artérias do útero

Se houver sangramento excessivo, o útero da mulher é massageado por meio de pressão sobre o abdômen e ela recebe ocitocina continuamente por via intravenosa. Essa medida ajuda na contração do útero. A mulher também recebe hidratação intravenosa para ajudar a recuperar a quantidade de líquido na corrente sanguínea. Caso o sangramento continue, será administrado outro medicamento que ajuda o útero a se contrair. Esses medicamentos podem ser administrados por via intramuscular, serem colocados no reto em forma de comprimidos ou, em um parto por cesariana, injetados no útero.

A mulher pode precisar de transfusão de sangue.

O médico investiga a causa do sangramento excessivo. O útero pode ser examinado para ver se restam fragmentos da placenta. Em casos raros, é necessário realizar uma dilatação e curetagem para remover esses fragmentos. Nesse procedimento, um pequeno instrumento afiado (cureta) é passado pelo colo do útero (que geralmente continua aberto depois do parto). A cureta é usada para remover fragmentos retidos. Esse procedimento requer um anestésico. O colo do útero e a vagina são examinados quanto a rasgos.

Se o útero não puder ser estimulado para se contrair e a hemorragia continuar, pode ser necessário comprimir as artérias que transportam o sangue para o útero para interromper o fluxo sanguíneo. Os procedimentos a seguir podem ser usados:

  • Um balão pode ser inserido dentro do útero e insuflado.

  • Material de tamponamento pode ser inserido dentro do útero

  • O médico coloca pontos (suturas) na parte inferior do útero – um procedimento que exige cirurgia abdominal.

Os procedimentos usados em geral não causam infertilidade, anomalias menstruais ou outros problemas de longo prazo.

Às vezes, as artérias que fornecem sangue ao útero precisam ser bloqueadas cirurgicamente ou com a inserção de material dentro das artérias através de cateteres.

A remoção do útero (histerectomia) raramente é necessária para interromper o sangramento.

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