Comentário — Novas recomendações para o uso de máscaras faciais de tecido

Até recentemente, o CDC dos EUA recomendava que o público geral não precisava usar máscaras em público (1, 2). As pessoas foram instruídas a manter apenas uma distância adequada de 2 metros de outras pessoas.

No entanto, com evidências crescentes de que pessoas assintomáticas e pré-sintomáticas podem transmitir o SARS-CoV-2 e que a distância recomendada de 1 ou 2 metros pode subestimar a distância e a escala de tempo pela qual uma nuvem de excreções respiratórias pode viajar (7 a 8 metros) (3), o CDC agora aconselha o público geral a usar uma máscara caseira de tecido (porque existe escassez de máscaras cirúrgicas e N95) se uma distância segura não puder ser mantida, especialmente em áreas com transmissão comunitária significativa (4). Embora o papel das excreções respiratórias na transmissão ainda não tenha sido definitivamente definido, uma ocorrência precoce na epidemia dos EUA ilustra a importância, na transmissão do SARS-CoV-2, de pessoas infectadas, mas não sintomáticas, e da nuvem de partículas respiratórias que são geradas por atividades respiratórias rotineiras, como falar, respirar ou até mesmo cantar.

Em 10 de março de 2020, 60 membros do coral ensaiaram juntos durante duas horas e meia em uma igreja no condado de Skagit, estado de Washington. Embora a COVID-19 já estivesse presente na área de Seattle, a cerca de uma hora de viagem, na ocasião proibições contra aglomerações ainda não haviam sido anunciadas e nenhum caso local havia sido relatado (5). Apesar de ninguém estar tossindo ou espirrando ou parecer estar doente, e de todos terem trazido sua própria partitura e evitado contato físico direto, nas 3 semanas seguintes, 28 dos coristas foram diagnosticados com COVID‑19 e outros 17 estavam doentes com sintomas característicos, mas não foram testados; 3 foram hospitalizados e 2 morreram.

Este incidente se assemelha a vários surtos conhecidos de tuberculose (TB), nos quais o canto de uma pessoa infectada aparentemente infectou muitos outros coristas. Por exemplo, em um surto de TB em um internato, a incidência de TB foi maior naqueles que participavam de um coral com o primeiro caso do que naqueles que compartilhavam o dormitório ou refeições com o primeiro caso, mas não estavam no coral (6). A tuberculose é um exemplo clássico de uma infecção transmitida por partículas infecciosas minúsculas transportadas pelo ar, com até 5 micra de tamanho, chamadas aerossóis e geradas quando pessoas com TB pulmonar ou laríngea tossem, gritam ou cantam (7).

O que são aerossóis?

Aerossóis são parte de uma grande quantidade de partículas de excreções respiratórias que variam em tamanho de menos de 1 mícron até 20 micra de diâmetro e que podem incluir organismos infecciosos viáveis. Eles são expelidos no ar quando alguém fala, canta, tosse ou espirra. Foi demonstrado que cantar produz a mesma quantidade de partículas com tamanho de aerossol que a tosse (8). Com a ação da gravidade, as partículas maiores se assentam rapidamente, em poucos metros, sobre superfícies próximas no ambiente, onde, conforme demonstrado por Wells (9), elas começam a perder água por evaporação. As partículas maiores também podem se instalar nas superfícies mucosas dos olhos, boca ou nariz de uma pessoa próxima. Partículas menores se assentam mais lentamente, elas evaporam e se tornam “núcleos de gotícula” que são tão pequenos (5 micra ou menos) e leves que podem permanecer suspensos no ar por várias horas. Na ausência de correntes de ar, os núcleos de gotícula se dispersarão lentamente. Se forem transportadas por correntes de ar, essas partículas podem ser dispersadas amplamente para além da faixa de 2 metros atualmente recomendada como um raio de prevenção seguro pelo CDC. Se inaladas, partículas do tamanho de núcleos de gotícula se depositam no trato respiratório inferior (10).

A extensão da contaminação ambiental pelo SARS-CoV-2 pode ser significativa. O RNA do vírus foi encontrado ao redor do leito e vaso sanitário de um paciente infectado pela COVID-19, presumivelmente depositado por grandes gotículas respiratórias e por excreção fecal (11). O RNA do SARS-CoV-2 também foi encontrado na saída do exaustor de ar do sistema de ventilação do quarto hospitalar deste paciente, provavelmente tendo viajado grandes distâncias, como núcleos de gotícula, nas correntes de ar a partir do leito do paciente (11). No entanto, não foram realizadas culturas virais para demonstrar se o vírus estava vivo nesses locais e se era capaz de causar infecção.

A capacidade dos organismos presentes em gotículas grandes ou pequenas de causar uma infecção depende das características de sobrevida dos agentes individuais causadores de doenças, em superfícies no ambiente ou em aerossóis, e da suscetibilidade à infecção (relacionada aos receptores de superfície da célula hospedeira) dos diferentes tecidos expostos a esses organismos. Um estudo recente demonstrou que o SARS-CoV-2 pode sobreviver por até 24 horas sobre papelão, 48 horas sobre aço inoxidável, 72 horas sobre plástico e também, pelo menos, 3 horas como aerossol nas condições laboratoriais do experimento (12).

Transmissão

O receptor celular específico que se liga às espículas proteicas na superfície do SARS-CoV-2 e medeia a entrada do vírus na célula hospedeira alvo é a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2). Este receptor é expresso na superfície do epitélio nasal, nas células epiteliais dos alvéolos pulmonares e nos enterócitos do intestino delgado (13, 14), sendo consistente com a descoberta de uma carga viral mais elevada de SARS‑CoV‑2 em amostras nasais do que em amostras da garganta (15).

SARS‑CoV, o coronavírus humano que causou uma epidemia global em 2002–2003, com 8.096 casos confirmados em mais de 25 países, está geneticamente relacionado ao SARS‑CoV‑2, mas a dinâmica virológica é diferente. Os títulos virais do SARS-CoV aumentavam gradualmente após o início dos sintomas, atingindo o pico em aproximadamente 10 dias após o início dos sintomas, sugerindo um aumento gradual da transmissibilidade após o início dos sintomas (16). Já no caso do SARS-CoV-2, os títulos virais são detectados logo após o início dos sintomas. Em alguns pacientes, o SARS-CoV-2 pode ser detectado antes do início dos sintomas e os títulos virais em um paciente assintomático são semelhantes aos encontrados em pacientes sintomáticos, sugerindo que pacientes assintomáticos e pré‑sintomáticos podem transmitir o SARS-CoV-2 (17).

Esses achados virológicos estão em conformidade com relatos sobre a transmissão do SARS-CoV-2 por pacientes assintomáticos e pré‑sintomáticos e no início de uma infecção sintomática. Existem vários estudos epidemiológicos da China que relatam a transmissão do SARS‑CoV‑2 de portadores assintomáticos ou a transmissão durante o período de incubação pré‑sintomático (18–23). Na Alemanha, um grupo de 16 casos ocorreu em um fornecedor de peças de automóveis, no final de janeiro de 2020, quando uma funcionária chinesa, pré‑sintomática ou levemente sintomática, de Xangai, participou de várias reuniões de negócios perto de Munique, Alemanha, sem perceber claramente que estava doente (24). Ela sentiu dores incomuns no peito e nas costas e esteve cansada durante toda a sua estadia, o que ela atribuiu à diferença de fuso horário. Os pais dela, de Wuhan, a haviam visitado recentemente em Xangai e, posteriormente, foram testados para a COVID-19 com resultado positivo. Ela só percebeu que estava doente quando regressou à China.

Nos EUA, um incidente semelhante ocorreu quando três funcionários de uma empresa de biotecnologia de Massachusetts, que ainda não estavam sintomáticos durante uma reunião da empresa em Boston, foram mais tarde testados para o vírus com resultado positivo. Subsequentemente, 15 funcionários que participaram da reunião foram diagnosticados com a COVID-19, vários dos quais transportaram a infecção de volta para seus estados de origem. Massachusetts diz que mais da metade dos 179 casos confirmados de COVID-19 na ocasião estavam ligados à reunião da empresa de biotecnologia em Boston (25).

Em um estudo, de Cingapura, de grupos nos quais provavelmente houve transmissão pré‑sintomática, a exposição ocorreu 1 a 3 dias antes do início dos sintomas nos quatro grupos para os quais era possível determinar a data da exposição (26). Da mesma forma, a ocorrência de transmissão pré‑sintomática foi observada, em média, 2,55 e 2,89 dias antes do início dos sintomas em um estudo de surtos em Cingapura e Tianjin, China. Neste estudo, os intervalos seriais estimados (ou seja, o tempo entre os casos sucessivos em uma cadeia de transmissão) foram mais curtos do que os períodos de incubação, tanto em Cingapura quanto em Tianjin, sugerindo a ocorrência de transmissão pré‑sintomática (27).

A positividade assintomática do SARS-CoV-2 é relativamente comum. Durante o surto da COVID-19 a bordo do navio de cruzeiro Diamond Princess, que foi colocado em quarentena em Yokohama, de um total de 3.063 passageiros e membros da tripulação testados, estima-se que 18% das 634 pessoas com resultado positivo para SARS-CoV-2 eram assintomáticas e estima-se que 33% dos cidadãos japoneses evacuados de Wuhan com teste positivo eram assintomáticos (28). A Comissão Nacional de Saúde da China está relatando que, das 885 infecções recentes, 601 (68%) eram assintomáticas (29). E o CDC dos EUA está relatando que até 25% das pessoas infectadas com SARS-CoV-2 não apresentam sintomas (30).

Resumo

A COVID-19 se dissemina no início da infecção sintomática através de gotículas respiratórias para outras pessoas que estão em contato próximo ou através do contato com objetos e superfícies contaminados. Às vezes, ela também se dissemina a partir de portadores assintomáticos e por vários dias antes do início dos sintomas. Como indivíduos assintomáticos podem transmitir o vírus, é improvável que pedir apenas a pessoas doentes que fiquem em casa ou que usem máscaras seja suficiente. Todos devem ser incentivados a ficar em casa e usar máscaras em público para evitar que aqueles que não sabem que estão com vírus não ajudem a disseminá-lo; e talvez, considerando a distância em que uma nuvem de excreções respiratórias é capaz de viajar (7 a 8 metros) (3), as máscaras devem ser usadas em público o tempo todo, não apenas quando uma distância de 2 metros não puder ser mantida. A transmissão do SARS-CoV-2 por aerossóis é bem reconhecida pela OMS e pelo CDC, quando pacientes com COVID-19 passam por procedimentos geradores de aerossol, como intubação; mas a transmissão por aerossol também é provável em outras circunstâncias, especialmente em surtos com grandes números de casos secundários, conforme ilustrado pelo surto ocorrido no coral em Skagit, no estado de Washington. A contaminação ambiental significativa por gotículas respiratórias grandes de pacientes com SARS-CoV-2 requer a adesão rigorosa à higiene ambiental e das mãos.

Referências

1. World Health Organization (WHO): Coronavirus disease (COVID-19) advice to the public: When and how to use masks. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks. Acessado em 16 de abril de 2020.

2. World Health Organization (WHO): Modes of transmission of virus causing COVID-19: Implications for IPC precaution recommendations [publicado on‑line em 29 de março de 2020]. Acessado em 16 de abril de 2020. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations

3. Bourouiba L: Turbulent gas clouds and respiratory pathogen emissions: Potential implications for reducing transmission of COVID-19 [publicado on‑line em 26 de março de 2020]. JAMA  doi:10.1001/jama.2020.4756. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763852

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Use of cloth face coverings to help slow the spread of COVID-19. Acessado em 16 de abril de 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html

5. Read, R: A choir decided to go ahead with rehearsal. Now dozens of members have COVID-19 and two are dead. Los Angeles Times de 29 de março de 2020. Acessado em 16 de abril de 2020. Disponível em: https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-03-29/coronavirus-choir-outbreak

6. Bates JH, Potts WE, Lewis M: Epidemiology of primary tuberculosis in an industrial school. New Engl J Med 272:714–717, 1965. doi: 10.1056/NEJM196504082721403 

7. Riley RL:  Airborne infection. Am J Med 57: 466–475, 1974.

8. Loudon RG, Roberts RM: Singing and dissemination of tuberculosis. Am Rev Resp Dis 98(2): 297–300, 1968. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5667756

9. Wells W: On air-borne infection: Study II. Droplets and droplet nuclei. Am J Hyg 20: 611–618, 1934. doi. 10.1093/oxfordjournals.aje.a118097

10. Knight V:  Viral and Mycoplasma Infections of the Respiratory Tract. Philadelphia, PA, Lea & Febiger. 1973, pp 1-9.

11. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al: Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient [publicado on‑line em 04 de março de 2020]. JAMA doi:10.1001/jama.2020.3227.

12. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al: Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. New Engl J Med 383:1564-1567, 2020. Publicado on‑line em 17 de março de 2020. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973

13. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, et al: Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor of SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 203:631-637, 2004. 

14. Sungnak W, Huang N, Becavin C, et al: SARS-CoV-2 entry genes are most highly expressed in nasal  goblet and ciliated cells within human airways.  arXiv, Submetido em 13 de março de 2020. Acessado em 16 de abril de 2020. Disponível em: https://arxiv.org/pdf/2003.06122.pdf

15. Wu C, Zheng M: Single-cell RNA expression profiling shows that ACE2, the putative receptor of COVID-19, has significant expression in nasal and mouth tissue, and is co-expressed with TMPRSS2 and not co-expressed with SLC6A19 in the tissues. 12 de março de 2020, PRÉ‑IMPRESSÃO (Versão 1) disponível em Research Square https://www.researchsquare.com/article/rs-16992/v1

16. Peiris JSM, Chu CM, Cheng VCC, et al: Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 361:1767-1772, 2003. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12781535

17. Zou L, Ruan F, Huang M, et al: SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med 382:1177-1179, 2020.   DOI: 10.1056/NEJMc2001737

18. Hu Z, Song C, Xu C, et al: Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci Mar 4, 2020. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4. [Publicação eletrônica antes da impressão] 

19. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, et al: Presymptomatic transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2020; ePub: 1º de abril de 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm

20. Tong ZD, Tang A, Li KF, et al: Potential presymptomatic transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis 2020; May 26(5). DOI: 10.3201/eid2605.200198 Publicação eletrônica antes da impressão em 09 de março de 2020.

21. Qian G, Yang N, Ma AHY, et al: A COVID-19 transmission within a family cluster by presymptomatic infectors in China. Clin Infect Dis 2020. 2020 Mar 23. pii: ciaa316. doi: 10.1093/cid/ciaa316. [Publicação eletrônica antes da impressão] 

22. Pan X, Chen D, Xia Y, et al: Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 20(4):410-411, 2020. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30114-6. Publicação eletrônica em 19 de fevereiro de 2020.

23. Bai Y, Yao L, Wei T, et al: Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA 323(14):1406-1407, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2565  

24. Poltz J, Carrel P: Pass the salt: The minute details that helped Germany build virus defences. Reuters 09 de abril de 2020. Acessado em 16 de abril de 2020. Disponível em: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-germany-defences-i/pass-the-salt-the-minute-details-that-helped-germany-build-virus-defences-idUSKCN21R1DB

25. Keown A: Approximately 100 COVID-19 cases stem from Biogen meeting. Biospace 17 de março de 2020. Acessado em 16 de abril de 2020. Disponível em: https://www.biospace.com/article/approximately-100-covid-19-cases-stem-from-biogen-meeting/

26. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, et al: Presymptomatic transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2020; ePub: 1º de abril de 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm 

27. Tindale L, Coombe M, Stockdale JE, et al: Transmission interval estimates suggest pre-symptomatic spread of COVID-19.  06 de março de 2020. PRÉ‑IMPRESSÃO DE medRxiv. Disponível em: .https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20029983v1

28. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G: Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill Mar 12; 25(10): 2000180  doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7078829/

29. Lo K: Coronavirus: 68 percent of cases confirmed in China in past eight days had no symptoms. South China Morning Post 08 de abril de 2020. Acessado em 16 de abril de 2020. Disponível em:  https://www.scmp.com/news/china/society/article/3079012/coronavirus-68-cent-cases-confirmed-china-past-eight-days-had-no