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Manuseio dos registros médicos

Por

Michael R. Wasserman

, MD, California Association of Long Term Care Medicine

Avaliado clinicamente mai 2021
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Os pacientes podem não ter acesso imediato aos seus registros médicos mantidos em formato eletrônico ou como arquivos impressos no consultório médico. Mas, nos Estados Unidos, embora o arquivo físico em si seja propriedade do médico ou da instituição, as pessoas são consideradas “proprietárias” de suas informações médicas, incluindo o direito de visualizá-las, obter cópias e solicitar que quaisquer erros sejam corrigidos. Outras pessoas geralmente não têm direito de visualizar os registros médicos de uma pessoa sem permissão explícita, exceto quando necessário para fornecer cuidados de saúde à pessoa (por exemplo, a equipe do hospital encarregada dos cuidados de um paciente, ou um especialista consultado pelo médico, pode acessar o registro médico de uma pessoa sem o consentimento separado para cada uso). Os pacientes também podem conceder permissão por escrito para que outras pessoas visualizem seus registros, o que pode ser importante para permitir que um familiar participe das decisões de cuidados. Além disso, ordens judiciais podem exigir a submissão de cópias ou resumos dos registros, mas apenas em situações jurídicas específicas que não abrangem a maioria das pessoas. Quando as pessoas solicitam seu registro médico para si ou para que seja enviado a outros profissionais de saúde, um membro da equipe do consultório médico ou hospital geralmente libera uma cópia do registro para elas ou cria um resumo de todo o registro ou de parte dele. Geralmente, as pessoas precisam apenas das informações médicas mais úteis e não de um registro completo, pois ele pode conter uma grande quantidade de informações que não são úteis para elas. (Consulte também Introdução a aproveitando ao máximo os cuidados com a saúde Introdução a aproveitando ao máximo os cuidados com a saúde Antigamente, uma pessoa podia confiar apenas no seu médico de família, com a ajuda de um enfermeiro, para se encarregar de sua saúde. Hoje em dia, para obter o melhor cuidado com a saúde, as... leia mais .)

Para garantir que sempre se tenham todas as informações necessárias, deve-se manter um registro médico pessoal das informações mais significativas. Não se deve confiar apenas na memória. Os registros de imunização, que geralmente são mantidos para crianças, devem ser mantidos por toda a vida. Deve-se escrever ou pedir que alguém escreva seu regime de medicamentos em uma folha de papel para arquivar no seu registro médico. Deve-se também arquivar uma cópia do seu regime de medicamentos no consultório médico para o caso de uma emergência médica. Essas informações podem ser atualizadas de acordo com as alterações no regime. As cópias dos resultados de laboratório devem ser incluídas com o registro médico para consulta futura. Manter uma lista de resultados de testes significativos (por exemplo, radiografias, eletrocardiogramas, ecocardiogramas, colonoscopias) pode ser bastante útil. Pode-se desejar manter um diário dos seus sintomas com o seu registro médico. Software de computador, programas da internet e aplicativos de celulares estão disponíveis para registrar a maioria das informações médicas, ou uma caixa ou pasta de arquivo pode ser usada. Além disso, muitos consultórios médicos oferecem portais on-line seguros que as pessoas podem acessar para ver seus resultados laboratoriais, informações sobre prescrições e resumos de visitas ao consultório.

O que deve constar em um registro médico pessoal?

  • Problemas médicos significativos ou crônicos

  • Regime atual de medicamentos

  • Outros tratamentos

  • Reações alérgicas a medicamentos

  • Hospitalizações, incluindo operações (datas, localização, nome do médico do atendimento e diagnósticos)

  • Resultados de exames de laboratório e outros

  • Histórico médico da família

  • Imunizações, incluindo as datas

  • Consultas a qualquer consultório médico (datas, motivo, resultados de teste, diagnóstico e recomendações)

  • Pagamentos realizados

  • Cópias de instruções prévias

Manter-se de posse de uma cópia do registro médico ajuda na participação do cuidado de saúde. Por exemplo, ajuda a explicar melhor um problema a um profissional da área da saúde.

As leis de confidencialidade e os princípios éticos protegem a privacidade de comunicação entre as pessoas e o seu médico. Essas leis também protegem o conteúdo do registro médico que é arquivado por um médico ou um hospital. Uma dessas leis é a Health Insurance Portability and Accountability Act Confidencialidade e HIPAA Profissionais de saúde têm a obrigação de tomar medidas razoáveis para manter informações médicas pessoais confidenciais, consistente com as preferências da pessoa. Por exemplo, as discussões... leia mais (HIPAA). A HIPAA declara que a divulgação de informações médicas normalmente exige o consentimento por escrito do paciente. Na sala de espera do médico, solicita-se que os pacientes assinem um formulário confirmando que estão cientes da HIPAA e seus direitos de privacidade. O formulário também declara como as informações médicas podem ser usadas ou compartilhadas. A HIPAA permite que as informações médicas sejam compartilhadas em alguns casos específicos. Por exemplo, podem ser compartilhadas:

  • para coordenar e facilitar o tratamento (especialmente importante quando envolve diferentes profissionais e unidades de saúde)

  • permitir que médicos, outros profissionais e hospitais sejam pagos pelo plano de saúde

Assim, as informações necessárias para autorizar o pagamento podem ser compartilhadas com fornecedores de seguro de saúde, que podem exigir informações médicas como uma condição do pagamento de um pedido de cobertura. O compartilhamento destas informações também exige o consentimento do paciente, que geralmente é obtido antes do plano de saúde ser fornecido. As informações médicas não podem ser compartilhadas com o empregador do indivíduo ou divulgadores, exceto se houver um consentimento por escrito.

Cada vez mais os profissionais da área da saúde estão registrando e arquivando os registros médicos em via eletrônica. Essa prática permite que diferentes profissionais que cuidem do mesmo paciente compartilhem informações de maneira mais fácil e com menos erros.

OBS.: Esta é a versão para o consumidor. MÉDICOS: VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE
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