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Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, Albert Einstein College of Medicine

Última revisão/alteração completa mai 2019| Última modificação do conteúdo mai 2019
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Muitas pessoas com diabetes precisam de medicamentos para reduzir os níveis de glicose no sangue, aliviar os sintomas e prevenir as complicações do diabetes.

Existem dois tipos de diabetes mellitus: tipo 1 e tipo 2.

O tratamento geral do diabetes tipo 1 exige mudanças no estilo de vida, incluindo uma dieta saudável e atividade física. Pessoas com diabetes tipo 1 precisam tomar injeções de insulina e monitorar com frequência os valores da glicemia por meio do teste de glicemia capilar.

O tratamento geral do diabetes tipo 2 também exige mudanças no estilo de vida, incluindo perda de peso, uma dieta saudável e atividade física. Algumas pessoas com diabetes tipo 2 conseguem controlar os valores da glicemia apenas com dieta e atividade física, mas a maioria das pessoas precisa de medicamentos para reduzir a glicemia, incluindo, às vezes, insulina. Pessoas que tomam medicamentos para diabetes tipo 2 costumam monitorar os níveis de glicose do sangue por meio do teste de glicemia capilar diariamente, podendo ser necessário várias vezes ao dia.

O médico precisa ter cuidado ao tratar o diabetes com medicamentos, uma vez que a insulina e muitos dos medicamentos administrados por via oral podem fazer com que os valores da glicemia fiquem muito baixos (hipoglicemia).

Terapia de substituição com insulina

Pessoas com diabetes tipo 1 quase sempre precisam de terapia com insulina; caso contrário, elas ficarão muito doentes. Muitas pessoas com diabetes tipo 2 também precisam de insulina. Geralmente, a insulina é injetada sob a pele. Para determinadas pessoas, a insulina inalada também está disponível, embora não seja comumente utilizada. A insulina atualmente não pode ser administrada por via oral, porque a insulina é destruída no estômago. Novas formas de apresentação de insulina, como formas que podem ser tomadas por via oral, estão sendo testadas.

A insulina é injetada sob a pele na camada adiposa, geralmente no braço, na coxa ou no abdômen. Pequenas seringas com agulhas muito finas fazem com que as injeções sejam menos dolorosas.

A caneta de insulina, que contém um cartucho que mantém a insulina, é uma forma conveniente para muitas pessoas transportarem e usarem a insulina, sobretudo para as pessoas que tomam várias injeções diárias fora de casa.

Outro dispositivo é uma bomba de insulina que impulsiona a insulina de forma contínua a partir do reservatório através de uma pequena agulha deixada na pele. A taxa de administração da insulina pode ser ajustada dependendo do horário do dia, se a pessoa está se exercitando ou outros parâmetros. A pessoa pode administrar doses adicionais de insulina conforme necessário para as refeições ou para corrigir níveis elevados de glicose no sangue. A bomba imita, de maneira mais semelhante, a forma como o organismo normalmente produz a insulina. A terapia por bomba é considerada em algumas pessoas que necessitam de mais de três injeções por dia. Para algumas pessoas, a bomba oferece um grau de controle adicional, mas é incômoda ou causa feridas no local de inserção da agulha para outras.

Atualmente, existe um novo aparelho disponível com um sistema de administração de insulina por meio de um circuito fechado híbrido. Esse sistema (às vezes chamado de pâncreas artificial) utiliza um algoritmo para calcular e automaticamente administrar as doses basais de insulina através de uma bomba de insulina, tomando por base os dados oriundos de um aparelho monitor contínuo de glicose. Contudo, esse aparelho não elimina completamente a necessidade de a pessoa ter que monitorar seus níveis de glicose no sangue e aplicar outras doses de insulina antes das refeições.

Formas de insulina

A insulina está disponível em quatro formas principais, divididas pela velocidade de início e duração da ação:

  • A insulina de ação rápida inclui as insulinas lispro, asparte e glulisina. Esses tipos de insulina são os mais rápidos que existem, e atingem o pico da atividade no prazo de aproximadamente uma hora e continuam a atuar por três a cinco horas. As insulinas de ação rápida são injetadas no início de uma refeição.

  • A insulina de ação curta, como a insulina regular, começa a atuar com mais lentidão e dura mais tempo que a insulina de ação rápida. A insulina regular alcança sua atividade máxima no período de 2 a 4 horas e seu efeito dura de 6 a 8 horas. Ela é injetada 30 minutos antes da refeição.

  • A insulina de ação intermediária, como a insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) ou insulina U‑500, começa a atuar no prazo de 0,5 a duas horas, atinge o pico da atividade no prazo de quatro a 12 horas e tem efeito por 13 a 26 horas, dependendo de qual insulina de ação intermediária é utilizada. Esse tipo de insulina pode ser usado pela manhã, para fornecer cobertura na primeira parte do dia, ou ao entardecer, para fornecer a cobertura necessária durante a noite.

  • A insulina de ação prolongada, como a insulina glargina, a insulina detemir, a insulina glargina U-300 ou a insulina degludec, tem muito pouco efeito durante as primeiras horas, mas oferece cobertura por 20 a 40 horas, dependendo de qual desses tipos é usado.

Tanto a insulina de ação rápida como a insulina de ação curta costumam ser utilizadas por pessoas que tomam várias injeções diárias e precisam de insulina adicional para as refeições.

Existem algumas combinações de insulinas pré-misturadas à disposição. Além disso, existem insulinas concentradas para pessoas que precisam de doses elevadas de insulina.

A insulina inalada está disponível para uso em algumas situações para pessoas incapazes ou que não conseguem receber injeções de insulina. A insulina inalada está disponível como um inalador (similar ao inalador para asma), e as pessoas inalam a insulina até os pulmões para absorção. A insulina inalada funciona de forma similar à insulina de ação curta e necessita ser administrada várias vezes ao dia. As pessoas também necessitam receber injeções de insulina de ação prolongada. O médico examina a função pulmonar em pessoas que estão utilizando a insulina inalada a cada seis a doze meses.

Os preparados de insulina são estáveis em temperatura ambiente por, no máximo, um mês, o que permite transportá-los, levá-los ao trabalho ou em viagens. Contudo, a insulina não deve ser exposta a temperaturas extremas e deve ser mantida sob refrigeração se for ficar armazenada por mais de um mês.

Escolha do tipo e da dose de insulina

A escolha da insulina é complexa. O médico leva em consideração os seguintes fatores para decidir qual insulina é melhor para a pessoa e quanta insulina deve ser utilizada:

  • Quão bem o organismo responde à insulina que ele próprio produz

  • Qual o nível de aumento da glicose no sangue após as refeições

  • Se existe a possibilidade de utilizar outros medicamentos hipoglicemiantes em vez da insulina

  • Quão disposta e apta a pessoa está para monitorar seus níveis de glicose no sangue e ajustar sua dosagem de insulina

  • Com que frequência a pessoa está disposta a injetar insulina

  • Quão variadas são as atividades diárias

  • Qual o grau de predisposição daquela pessoa de ter sintomas de hipoglicemia (níveis baixos de glicose no sangue)

Às vezes, o médico instrui a pessoa a combinar dois tipos de insulina – uma insulina de ação rápida e uma de ação intermediária – em uma dose matinal. Uma segunda injeção de um tipo de insulina ou de ambas pode ser administrada no jantar ou antes de dormir.

Algumas pessoas recebem a mesma quantidade de insulina todos os dias. Outras pessoas, especialmente aquelas com diabetes tipo 1, precisam ajustar a dose de insulina, sobretudo aquelas tomadas no horário das refeições, dependendo da dieta, do nível de atividade física e dos padrões da glicemia. Além disso, a necessidade de insulina pode mudar caso a pessoa ganhe ou perca peso ou tiver estresse emocional ou doença, sobretudo infecções.

Um esquema ajustável inclui uma injeção de insulina de ação prolongada pela manhã ou à noite, além de várias outras injeções de insulina de ação rápida durante o dia, junto às refeições. Os ajustes são feitos conforme a insulina precisar ser alterada. A medição dos valores da glicemia várias vezes ao dia ajuda a determinar o ajuste. Este esquema exige que a pessoa tenha um amplo conhecimento sobre o diabetes para poder prestar muita atenção aos detalhes do próprio tratamento.

Hipoglicemia

A complicação mais comum do tratamento com insulina é a ocorrência de níveis baixos de glicose no sangue (hipoglicemia). A hipoglicemia costuma ocorrer em pessoas que tentam controlar muito rigorosamente a glicemia.

Os sintomas de hipoglicemia leve ou moderada incluem dor de cabeça, sudorese, palpitações, tontura, visão borrada, agitação e confusão. Os sintomas de hipoglicemia mais grave incluem convulsões e perda de consciência. A hipoglicemia pode causar sintomas similares aos do AVC em idosos.

Pessoas que apresentam hipoglicemia com frequência talvez não fiquem cientes dos episódios hipoglicêmicos porque elas pararam de ter os sintomas (hipoglicemia assintomática).

O médico ensina à pessoa a reconhecer os sintomas de hipoglicemia e como tratá-los. Normalmente, a pessoa pode consumir algo doce como uma bala ou suco para elevar rapidamente o nível de glicose no sangue. Às vezes, a pessoa também leva consigo comprimidos de glicose para ela tomar caso apresente hipoglicemia. Uma vez que é possível que a pessoa com hipoglicemia esteja muito confusa para reconhecer que ela está com hipoglicemia, é importante que outras pessoas da família conheçam os sinais da hipoglicemia.

Anticorpos contra a insulina

Em casos muito raros, o organismo produz anticorpos contra a insulina injetada, uma vez que a insulina injetada não é exatamente a mesma insulina que o organismo produz. Embora essa reação ocorra com menos frequência com preparados de insulina mais recentes, esses anticorpos podem interferir na atividade da insulina, exigindo doses muito altas.

Reação alérgica à insulina

As injeções de insulina podem afetar a pele e os tecidos subjacentes. Uma reação alérgica, que raramente ocorre, provoca dor e ardor, seguidas de rubor, irritação e inchaço em torno do local da injeção por várias horas. Em casos muito raros, a pessoa pode apresentar uma reação anafilática após receber uma injeção de insulina.

Reações cutâneas à insulina

As injeções de insulina podem causar a formação de nódulos de gordura, causando saliências na pele, ou podem destruir a gordura, causando depressões na pele. Embora esta reação cutânea não seja uma reação alérgica, ela pode causar uma redução na absorção da insulina injetada. Por isso, é importante alternar os locais de aplicação da injeção, por exemplo, usando a coxa em um dia, o estômago em outro e o braço no próximo, para evitar esses problemas.

Medicamentos hipoglicemiantes orais

Com frequência, os medicamentos hipoglicemiantes orais conseguem causar uma redução adequada nos valores da glicemia em pessoas com diabetes tipo 2. No entanto, eles não têm eficácia no diabetes tipo 1. Existem vários tipos de medicamentos hipoglicemiantes orais que têm quatro modos de ação principais:

  • Os secretagogos da insulina estimulam o pâncreas a produzir mais insulina

  • Os sensibilizadores da insulina não afetam a liberação da insulina e sim aumentam a resposta do organismo a ela

  • Alguns medicamentos atrasam a absorção da glicose pelo intestino

  • Alguns medicamentos aumentam a excreção da glicose na urina

Os secretagogos de insulina incluem as sulfonilureias (por exemplo, gliburida) e as meglitinidas (por exemplo, repaglinida).

Os sensibilizadores da insulina incluem biguanidas (por exemplo, metformina) e tiazolidinedionas (por exemplo, pioglitazona).

Medicamentos que retardam a absorção da glicose pelo intestino incluem inibidores da alfa-glicosidase (por exemplo, acarbose e miglitol).

Medicamentos que aumentam a excreção da glicose na urina incluem inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina).

Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP 4) (por exemplo, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina) tanto estimulam o pâncreas a produzir mais insulina como retardam a absorção da glicose pelo intestino. Esses medicamentos atuam ao aumentar a concentração do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1).

Medicamentos hipoglicemiantes orais costumam ser receitados para pessoas com diabetes tipo 2 caso dieta e atividade física não consigam reduzir os valores da glicemia de forma adequada. Os medicamentos são algumas vezes tomados somente uma vez ao dia, pela manhã, embora algumas pessoas precisem de duas ou três doses. É possível que mais de um tipo de medicamento oral e/ou um medicamento oral mais insulina ou um peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) injetável sejam utilizados, caso apenas um medicamento não seja adequado.

Tabela
icon

Alguns medicamentos hipoglicemiantes orais

Medicamento

Alguns efeitos colaterais

Biguanidas

Todas as biguanidas podem causar

  • Diarreia

  • Aumento da acidez nos líquidos do corpo (raro)

  • Insuficiência hepática (raro)

Metformina

Metformina de liberação prolongada

Sulfonilureias

Todas as sulfonilureias podem causar

  • Ganho de peso

  • Níveis de glicose no sangue baixos

Um possível aumento do risco de morte devido a complicações cardiovasculares

Acetoexamida

Diarreia

Náusea

Retenção de líquidos (edema)

Clorpropamida

Sódio no sangue baixo

Glimepirida

Tontura

Dor de cabeça

Glipizida

Diarreia

Náusea

Contagem de células sanguíneas baixa (anemia)

Glipizida, liberação prolongada

Diarreia

Náusea

Gliburida

Indigestão

Gliburida micronizada

Indigestão

Tolazamida

Náusea

Vômitos

Tolbutamida

Dor de cabeça

Contagem sanguínea baixa

Meglitinidas

Todas as meglitinidas podem causar

  • Níveis de glicose no sangue baixos

Nateglinida

Ganho de peso mínimo

Repaglinida

Tiazolidinedionas

Todas as tiazolidinedionas podem causar

  • Ganho de peso

  • Retenção de líquidos (edema)

  • Risco de fraturas aumentado

Pioglitazona

Possível aumento do risco de câncer de bexiga

Rosiglitazona

Possível aumento de ataques cardíacos

Inibidores de alfaglicosidase

Todos os inibidores da alfa-glicosidase podem causar

  • Diarreia

  • Dor abdominal

  • Distensão

  • Gases

Acarbose

Miglitol

Inibidores da dipeptidil peptidase-4

Todos os inibidores da dipeptidil peptidase-4 podem causar

  • Dor de cabeça

  • Infecção respiratória superior

  • Aumento do risco de inflamação do pâncreas (pancreatite)

Alogliptina

Dor articular

Linagliptina

Diarreia

Saxagliptina

Dor articular

Sitagliptina

Diarreia

Dor articular

Inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2)

Todos os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) podem

É possível que os inibidores do SGLT2 venham a

  • Aumentar o risco de fraturas

  • Aumentar o risco de cetoacidose diabética

  • Aumentar os níveis de colesterol

  • Aumentar o risco de uma infecção possivelmente fatal na área ao redor dos órgãos genitais (gangrena de Fournier)

Canagliflozina

Aumentar o risco de amputações (raro)

Dapagliflozina

Empagliflozina

Ertugliflozina

Medicamentos hipoglicemiantes injetáveis

A insulina é o medicamento hipoglicemiante injetável mais comumente utilizado. Seu uso é discutido acima.

Existem dois outros tipos de medicamentos hipoglicemiantes injetáveis:

  • Medicamentos de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)

  • Medicamentos semelhantes à amilina

Medicamentos hipoglicemiantes injetáveis são administrados em conjunto com outros medicamentos hipoglicemiantes.

Os medicamentos de peptídeo semelhante ao glucagon (medicamentos GLP-1) funcionam principalmente pelo aumento da secreção de insulina pelo pâncreas. Esses medicamentos também retardam a passagem dos alimentos através do estômago (o que retarda o aumento da glicemia), reduzindo o apetite e causando a perda de peso. Os medicamentos GLP-1 são administrados por injeção. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea e vômitos. Esses medicamentos podem aumentar o risco de pancreatite (uma inflamação dolorosa do pâncreas), embora as evidências sejam incertas. Eles não devem ser usados por pessoas com antecedentes pessoais ou familiares de câncer medular da tireoide, porque estudos em animais demonstraram um aumento do risco de apresentar alguns tipos de tumores da tireoide. Até o momento, não ficou demonstrado que ocorre um aumento desses tipos de câncer em humanos.

Medicamentos semelhantes à amilina simulam a ação da amilina, um hormônio pancreático que ajuda a regular os níveis de glicemia após uma refeição. Pranlintida é atualmente o único medicamento semelhante à amilina disponível. Ela suprime a secreção do hormônio glucagon. Uma vez que o glucagon aumenta a glicemia, a pranlintida, portanto, ajuda a diminuir a glicemia. Também retarda a passagem dos alimentos para fora do estômago e ajuda as pessoas a se sentirem cheias. É dada por injeção e é utilizada em associação com a insulina das refeições em pessoas com diabetes tipo 1 ou 2.

Tabela
icon

Medicamentos hipoglicemiantes injetáveis*

Medicamento

Alguns efeitos colaterais

Medicamentos de peptídeo semelhante ao glucagon

Todos os medicamentos de peptídeo semelhante ao glucagon podem causar

  • Náusea

  • Vômitos

  • Diarreia

Eles também podem aumentar o risco de inflamação do pâncreas (pancreatite) e de alguns tipos de câncer de tireoide

Albiglutida

Dulaglutida

Exenatida

Lesão renal (rara)

Exenatida de liberação prolongada

Nódulo no local da injeção

Liraglutida

Lixisenatida

Semaglutida

Podem piorar os danos oculares causados pelo diabetes (retinopatia diabética)

Medicamento semelhante à amilina

Pranlintida

Náusea

Níveis de glicose no sangue baixos

*A insulina é o medicamento hipoglicemiante injetável mais comumente utilizado.

Outros medicamentos administrados a pessoas com diabetes

Uma vez que pessoas com diabetes mellitus correm risco de apresentar complicações, como ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais, é importante que as pessoas tomem medicamentos para prevenir ou tratar essas complicações. A menos que exista um motivo que impeça a pessoa de tomar um desses medicamentos (por exemplo, se ela for alérgica ao medicamento), é possível que ela receba:

  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA): Para pessoas com diabetes e hipertensão arterial ou doença renal crônica

  • Aspirina: Para pessoas com diabetes e fatores de risco para doença cardiovascular

  • Estatinas: Para a maioria das pessoas com diabetes

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