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Meningite subaguda e crônica

Por

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Última revisão/alteração completa ago 2019| Última modificação do conteúdo ago 2019
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A

meningite subaguda é uma inflamação das camadas dos tecidos que cobrem o cérebro e a medula espinhal (meninges) e do espaço preenchido por líquidos entre as meninges (espaço subaracnóideo) quando surge ao longo de dias a poucas semanas. Meningite crônica é a meningite de desenvolvimento lento que dura quatro semanas ou mais.

  • Muitas infecções e doenças que causam inflamação podem causar meningite crônica.

  • Ter um sistema imunológico enfraquecido aumenta o risco de desenvolvimento de meningite crônica.

  • Os sintomas são geralmente semelhantes aos da meningite bacteriana aguda (dor de cabeça, febre e rigidez do pescoço), mas também podem incluir confusão, perda de audição e visão dupla.

  • Para diagnosticar a meningite crônica, os médicos geralmente fazem um diagnóstico por imagem da cabeça, tal como uma imagem de ressonância magnética (RM), seguida por uma punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano.

  • A causa é tratada.

(Consulte também Introdução à meningite).

O cérebro e a medula espinhal estão cobertos por três camadas de tecidos chamadas meninges. O espaço subaracnóideo está localizado entre a camada média e a camada interna das meninges, que cobrem o cérebro e a medula espinhal. Esse espaço contém o líquido cefalorraquidiano que flui entre as meninges, preenche as cavidades intracerebrais e ajuda a amortecer o cérebro e a medula espinhal.

Tecidos que revestem o cérebro

No crânio, o cérebro é revestido por três camadas de tecido chamadas de meninges:

  • Dura-máter (camada externa)

  • Aracnoide-máter (camada intermediária)

  • Pia-máter (camada interna)

Entre a membrana aracnoide e a pia-máter há o espaço subaracnóideo. Esse espaço contém o líquido cefalorraquidiano que flui entre as meninges, preenche as cavidades intracerebrais e amortece o cérebro e a medula espinhal.

Tecidos que revestem o cérebro

A meningite subaguda se desenvolve em um período mais longo de tempo do que a meningite aguda e ao longo de um período mais curto do que a crônica, ao longo de poucas semanas. Suas causas, sintomas, diagnósticos e tratamento são similares àqueles da meningite crônica. A meningite bacteriana pode ser subaguda em vez de aguda.

A meningite crônica se desenvolve lentamente, no decorrer de semanas ou mais, e pode durar meses a anos. Raramente, a meningite crônica causa somente sintomas leves e resolve-se por si mesma.

Causas

A meningite subaguda ou crônica é geralmente causada por uma infecção. Muitos micro-organismos podem causar meningite subaguda ou crônica. Entre os micro-organismos mais importantes estão:

  • A bactéria que causa tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)

  • A bactéria que causa a doença de Lyme (Borrelia burgdorferi)

  • Fungos, incluindo Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum e Blastomyces

As bactérias que causam tuberculose causam uma forma rapidamente progressiva de meningite crônica (denominada meningite tuberculosa). A meningite pode surgir quando as pessoas são infectadas pela primeira vez. Ou as bactérias podem permanecer no organismo em estado inativo e reativar-se mais tarde causando meningite.

Até 8% das crianças e alguns adultos com doença de Lyme desenvolvem meningite. A meningite decorrente da doença de Lyme pode ser aguda ou crônica. Geralmente, ela começa mais lentamente do que a meningite viral aguda.

A causa mais comum de meningite crônica no hemisfério ocidental é o

Esses fungos têm mais probabilidade de causarem meningite em pessoas com um sistema imunológico enfraquecido devido a distúrbios como infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou AIDS ou em pessoas que tomam medicamentos que suprimem o sistema imunológico. Os sintomas de meningite por Cryptococcus neoformans começam aos poucos e sutilmente, podendo surgir e desaparecer.

Menos comumente, a meningite crônica é causada por:

  • Outras bactérias (como as que causam sífilis)

  • Fungos como Coccidioides immitis (que causa coccidioidomicose)

  • Parasitas como o protozoário Toxoplasmosis gondii (que causa toxoplasmose), geralmente em pessoas com infecção por HIV ou AIDS

  • Vírus, como HIV e enterovírus

A meningite crônica é comum entre pessoas que têm infecção por HIV. A meningite pode resultar da infecção por HIV. Mas muitos outros organismos (incluindo Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis e diversos fungos) também podem causar meningite crônica em pessoas com infecção pelo HIV.

Distúrbios que não são infecções também podem causar meningite crônica. Incluem

Algumas pessoas desenvolveram meningite fúngica crônica após receberem metilprednisolona (um corticosteroide) como injeção no espaço em torno da medula espinhal (chamada de injeção epidural) na região lombar (por exemplo, para aliviar a ciática). Em todos os casos, o medicamento não foi preparado usando técnicas estéreis. Os sintomas incluem dor de cabeça, confusão, enjoo e/ou febre. A maioria das pessoas também apresenta pescoço rígido, mas cerca de um terço não. Os sintomas podem ocorrer até seis meses após a injeção. Se as pessoas tiverem algum desses sintomas durante as semanas ou meses após receber uma injeção de corticosteroide nas costas, elas devem contatar seus médicos.

Ocasionalmente, a meningite crônica persiste por meses ou até mesmo anos, mas não são identificados organismos e ela não resulta em morte. Este tipo de meningite é chamado meningite idiopática crônica. O tratamento com medicamentos antifúngicos ou corticosteroides não ajuda. Entretanto, algumas pessoas com meningite idiopática crônica acabam se recuperando sem tratamento.

Sintomas

Os sintomas da meningite subaguda ou crônica são semelhantes aos da meningite bacteriana aguda, mas desenvolvem-se de forma mais lenta e gradual, geralmente em semanas e não em dias. Além disso, a febre é muitas vezes menos grave. Os sintomas de meningite crônica podem perdurar por anos. Algumas pessoas melhoram por um tempo, depois pioram (recidiva).

Cefaleia, confusão, pescoço rígido e dor nas costas são comuns. As pessoas podem ter dificuldade em andar. A fraqueza, sensação de formigamento, dormência, paralisia facial e visão dupla são também comuns. Paralisia do rosto, visão dupla e perda auditiva se desenvolvem quando a meningite afeta os nervos cranianos (que vão diretamente do cérebro para várias partes da cabeça, pescoço e tronco).

A meningite devido às bactérias que causam a tuberculose geralmente piora rapidamente (em dias a semanas), mas pode se desenvolver muito mais rápido ou aos poucos. Pode ter efeitos sérios. Pode aumentar a pressão no crânio. Os vasos sanguíneos podem ficar inflamados, por vezes, levando a acidente vascular cerebral. A visão, a audição, os músculos faciais e o equilíbrio podem ficar afetados.

Diagnóstico

  • Exame de diagnóstico por imagem do cérebro

  • Punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano

Os médicos perguntam sobre fatores que aumentam o risco de meningite crônica, como sistema imunológico enfraquecido (como pode ser causado pela infecção pelo HIV ou AIDS) e viagem a áreas onde a doença de Lyme ou certas infecções fúngicas são comuns. Os médicos também perguntam a respeito e buscam sintomas que possam indicar uma causa.

Para confirmar o diagnóstico, os médicos fazem uma ressonância magnética (RM) ou, se indisponível, tomografia computadorizada (TC) da cabeça, seguida de uma punção lombar para recolher uma amostra de líquido cefalorraquidiano.

Análise do líquido cefalorraquidiano

O líquido cefalorraquidiano é enviado para um laboratório para ser examinado e estudado. Os resultados podem geralmente capacitar os médicos a distinguir entre meningite crônica e aguda. Na meningite crônica, a quantidade de glóbulos brancos no líquido cefalorraquidiano é mais alta do que o normal, embora seja, em geral, mais baixa do que na meningite bacteriana aguda. Além disso, o tipo de glóbulos brancos que são mais comuns é geralmente diferente. Alguns micro-organismos infecciosos que causam a meningite crônica, como o fungo Cryptococcus neoformans, são visíveis ao microscópio, mas muitos, como as bactérias que causam tuberculose, são difíceis de detectar.

Também é feita a cultura do líquido cefalorraquidiano. Os organismos, se presentes, são cultivados para que possam ser identificados. Porém, a cultura pode levar semanas. Podem ser usadas técnicas especiais, que podem fornecer resultados mais rapidamente, para identificar fungos e bactérias que causam tuberculose e sífilis. Por exemplo, podem ser feitos testes para detectar proteínas liberadas pelo Cryptococcus neoformans (chamados testes de antígenos). A técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR), que produz muitas cópias de um gene, pode ser usada para identificar a sequência exclusiva de DNA da bactéria que causa a tuberculose. Os médicos também podem usar um teste automatizado chamado Xpert MTB/RIF, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para o diagnóstico de meningite tuberculosa, de modo a detectar o material genético (DNA) de bactérias da tuberculose em amostras de líquido cefalorraquidiano.

São realizados outros testes do líquido cefalorraquidiano, dependendo dos distúrbios suspeitos. Por exemplo, o líquido pode ser estudado quanto à presença de células cancerígenas se houver suspeita de câncer.

A causa da meningite crônica pode ser difícil de determinar, parcialmente porque detectar micro-organismos no líquido cefalorraquidiano pode ser difícil. Assim, as punções lombares podem ser repetidas para obter mais líquido cefalorraquidiano para fazer cultura. Se disponíveis, pode-se utilizar testes que conseguem analisar rapidamente grandes trechos de material genético para identificar micro-organismos no líquido cefalorraquidiano que, do contrário, não seriam detectáveis.

Outros exames

Para identificar a causa, os médicos eventualmente também precisam fazer cultura de amostras de sangue e urina ou biópsia das meninges infectada ou de outros tecidos, os quais são identificados usando-se RM ou TC. Até mesmo após testes extensivos, a causa muitas vezes não pode ser determinada.

Tratamento

  • Tratamento da causa

Os médicos se focam em tratar a causa. Dependendo da causa, os seguintes tratamentos são usados:

  • No caso de tuberculose, sífilis, doença de Lyme ou outra infecção bacteriana: antibióticos eficazes para a bactéria em particular

  • No caso de infecções fúngicas: geralmente, medicamentos antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina, fluconazol ou voriconazol, dados por via intravenosa ou por via oral

  • No caso de distúrbios que não são infecções, tais como sarcoidose ou síndrome de Behçet: corticosteroides ou outros medicamentos que inibem o sistema imunológico (imunossupressores), por vezes tomados por muito tempo

  • No caso de disseminação do câncer às meninges: uma combinação de radioterapia direcionada à cabeça e/ou quimioterapia, dependendo do câncer

A meningite crônica devido ao Cryptococcus neoformans é comumente tratada com anfotericina B mais flucitosina ou fluconazol. Quando a infecção fúngica é particularmente difícil de curar, injeta-se anfotericina B, em algumas ocasiões, diretamente no líquido cefalorraquidiano, através de um reservatório Ommaya. O reservatório Ommaya é um dispositivo colocado sob o couro cabeludo. O reservatório contém grande suprimento de medicamento, que é fornecido lentamente ao longo de dias ou semanas, por meio de um pequeno tubo que vai do reservatório para os espaços dentro do cérebro.

Prognóstico

O prognóstico para pessoas com meningite subaguda ou crônica depende de:

  • Qual é a causa

  • Em muitos casos, quão forte é o sistema imunológico da pessoa

A sífilis e a doença de Lyme geralmente se resolvem após o tratamento. A meningite devido a infecções fúngicas ou por parasitas é mais difícil de tratar e mais provável de reaparecer, especialmente em pessoas com infecção por HIV.

Se a meningite for devido à leucemia, linfoma ou câncer, o prognóstico é muitas vezes ruim. Em tais casos, a meningite pode ser fatal.

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