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Decisões de exames médicos

Por

Oren Traub

, MD, PhD, Pacific Medical Centers

Última revisão/alteração completa set 2018| Última modificação do conteúdo set 2018
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Uma vez que diversas doenças podem causar os mesmos sintomas, pode ser difícil para o médico identificar a causa. O médico inicialmente reúne as informações básicas ao conversar e examinar a pessoa. Com frequência, apenas isso é necessário para fazer um diagnóstico. No mínimo, as informações básicas reduzem a lista de possibilidades e limita o número de exames que precisam ser realizados. Solicitar exames sem antes reduzir a lista de possibilidades ao mínimo pode ser dispendioso, aumentar o risco de um diagnóstico incorreto e expor a pessoa a riscos desnecessários (consulte Todos precisam de um exame?).

A coleta de informações médicas básicas

Os médicos fazem um

  • Histórico clínico

  • Exame físico

Este processo ajuda a determinar quais doenças têm mais probabilidade de ser a causa dos sintomas do paciente e quais doenças podem deixar de ser consideradas.

Histórico clínico

Durante o histórico clínico, o médico faz perguntas ao paciente sobre seus sintomas, outros problemas de saúde conhecidos e eventos de saúde anteriores.

A descrição dos sintomas da pessoa (por exemplo, há quanto tempo eles vêm ocorrendo, se eles são constantes ou começam e param, e o que os alivia) é muito importante. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas que a pessoa pode ter deixado de mencionar. Por exemplo, o médico normalmente pergunta se a pessoa com tosse também teve coriza e dor de garganta (o que pode sugerir que a causa da tosse é uma infecção das vias aéreas superiores).

Diversos aspectos da vida ou os antecedentes da pessoa podem colocá-la sob um risco maior de desenvolver certas doenças. Por exemplo, os fumantes têm um risco maior de desenvolver câncer do pulmão que os não-fumantes, as pessoas com diabetes têm um risco maior de desenvolver doença cardíaca que as pessoas sem diabetes e o risco de apresentar certas doenças pode variar de acordo com a etnia. Portanto, o histórico clínico com frequência inclui perguntas sobre

  • Doenças atuais e anteriores

  • Medicação de uso regular

  • Doenças de família

  • Histórico de viagens ao exterior

  • Práticas sexuais

  • Consumo de cigarro, álcool e/ou drogas ilícitas

  • Ocupação e passatempos

Quando estiver pensando na possível causa dos sintomas, o médico também leva em consideração as seguintes características daquela pessoa:

  • Idade

  • Sexo

  • Etnia

Exame físico

O médico realiza um exame físico depois de ter conversado com a pessoa. A presença ou a ausência de certos sinais físicos pode ajudar a reduzir a lista de doenças possíveis que podem estar causando os sintomas da pessoa.

O médico mede a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão arterial (chamados de sinais vitais) da pessoa e examina sua aparência global em busca de sinais gerais de doença. Sinais gerais de doença incluem a aparência de fraqueza, cansaço, palidez e sudorese ou ter dificuldade para respirar. Depois disso, o médico examina diferentes regiões do corpo, geralmente começando pela cabeça, passando pelo resto do corpo até chegar aos pés. O médico examina com mais atenção a área do corpo da pessoa em que estão localizados os sintomas, mas também verifica se há alterações em outras regiões.

Tipos de exames médicos

Os exames médicos são realizados por vários motivos, incluindo:

  • Diagnóstico

  • Triagem

  • Classificação e acompanhamento da doença

Algumas pessoas podem não se beneficiar dos exames (consulte Todos precisam de um exame?).

Exames de diagnóstico

Os exames de diagnóstico são realizados para descobrir a causa dos sintomas da pessoa. Quando estiver escolhendo os exames, o médico leva as seguintes questões em consideração:

  • Quais doenças são as mais prováveis

  • Os riscos dos exames

  • O custo dos exames

  • A possibilidade da pessoa de ter acesso e realizar o exame

  • A exatidão dos exames

  • A gravidade dos sintomas e o estado de saúde geral da pessoa

  • As preferências da pessoa

As doenças mais prováveis são identificadas tomando por base o histórico clínico e o exame físico, levando em consideração os achados específicos e os antecedentes médicos de cada pessoa.

De modo geral, os médicos dão preferência a exames que

  • Sejam menos invasivos e apresentem menos risco (por exemplo, um exame de sangue em vez de uma biópsia)

  • Estão amplamente disponíveis

  • Têm um custo relativamente baixo

  • Sejam muito exatos

  • Sejam muito confiáveis

Contudo, nem todos os exames têm todas estas características favoráveis. O médico precisa tomar por base sua experiência e formação para escolher os melhores exames a serem recomendados para cada paciente.

Há diversos motivos que fazem com que uma pessoa não possa realizar a primeira escolha de exame do médico para certa doença. Alguns exemplos se encontram a seguir:

  • É possível que pessoas com claustrofobia se recusem a realizar uma ressonância magnética (RM)

  • É possível que pessoas com doença renal ou alergia não possam receber injeções de meios de contraste usados em determinados exames de tomografia computadorizada (TC) ou de RM

  • É possível que pessoas que vivem em áreas remotas não possam viajar para certas clínicas em cidades maiores onde os exames são realizados.

  • É possível que a pessoa não consiga arcar com os custos do exame.

Nesses casos, o médico recomendaria a melhor opção seguinte de exame.

A gravidade dos sintomas e o estado geral da pessoa podem afetar a escolha dos exames de diagnóstico:

  • No caso de sintomas leves e que provavelmente não estão sendo causados por doença grave, é possível que o médico solicite um número menor de exames. Caso necessário, outros exames podem ser realizados posteriormente.

  • No caso de doença e sintomas graves que indicam uma doença que pode vir a causar um prejuízo imediato, é possível que o médico solicite muitos exames de uma só vez para poder definir o diagnóstico com mais antecedência. Se a rapidez for essencial, o médico pode até mesmo recomendar a internação hospitalar.

Quando exames menos invasivos (por exemplo, um exame de sangue ou uma TC) não conseguirem revelar a causa da doença, o médico pode vir a recomendar um exame mais invasivo (geralmente uma biópsia ou procedimento cirúrgico) como sendo a próxima etapa. Nesses casos, é necessário que as pessoas compreendam os riscos e benefícios do procedimento proposto antes de concordarem em fazê-lo, ou seja, elas precisam dar seu consentimento livre e esclarecido.

Em alguns casos especiais, o médico pode também perguntar à pessoa se ela tem interesse em saber se tem uma determinada doença ou em receber tratamento para aquela doença caso ela a tenha de fato (consulte Como definir as metas).

Todos precisam de um exame?

Em resumo, não. Embora muitas pessoas acreditem que os exames médicos são reconfortantes, os resultados desses exames nem sempre estão corretos:

  • Algumas vezes o resultado é normal em pessoas que têm a doença (falso negativo).

  • Às vezes, o resultado está alterado em pessoas que não têm a doença (falso positivo).

Fazer ou não fazer o exame? A possibilidade de receber um resultado falso positivo pode fazer com que a realização de exames seja uma má ideia. Quando a probabilidade de alguém ter uma doença for menor do que a probabilidade de o exame para aquela doença ter um resultado falso positivo, o resultado do exame é provavelmente enganoso.

Por exemplo: Vamos supor que os pais de uma menina de quatro anos estejam preocupados com a possibilidade de ela estar com uma infecção do trato urinário (ITU) porque ela está mantendo as coxas unidas enquanto caminha. Contudo, no consultório, o médico descobre que a menina não tem nenhum outro sinal sugestivo de ITU, ou seja, a menina não está urinando com mais frequência, ela não está tendo dor ou queimação ao urinar e a sua bexiga e rins não estão doloridos. Com base nesses achados, o médico conclui que a probabilidade de ela estar com uma ITU é muito pequena (inferior a 5%) e tranquiliza os pais de que nada precisa ser feito, a menos que outros sintomas apareçam. Os pais dizem que se sentiriam mais tranquilos se o médico solicitasse um exame de urina para demonstrar que a menina não está com uma ITU. Esse exame ajudaria ou atrapalharia?

Como avaliar a possível utilidade de resultados de exames: Vamos supor que o médico solicitasse um exame para detectar ITU que já demonstrou ter gerado resultados falsos positivos em 10% dos casos (10% de resultados falsos positivos é um percentual comum para muitos exames médicos).

Mesmo presumindo que o exame sempre tivesse um resultado positivo nas pessoas que de fato têm uma ITU, isso significa que, de cada cem meninas como esta:

  • as cinco que de fato têm uma ITU teriam tido um resultado de exame verdadeiramente positivo.

Entretanto,

  • dez teriam tido um resultado de exame falsamente positivo.

Em outras palavras, no caso específico desta menina, um resultado de exame positivo tem uma probabilidade duas vezes maior de estar errado do que de estar certo.

Como o resultado de exames afeta a tomada de decisões: Assim, nesse caso, mesmo um resultado positivo do exame não deve alterar a decisão do médico de não tratar, porque aquele resultado positivo provavelmente está errado. Como o médico não faria nada diferente, não faz sentido fazer o exame.

Seria uma história diferente se o médico acreditasse que a probabilidade de ela ter uma ITU fosse maior. Se essa probabilidade fosse de 50-50, a maioria das pessoas com um resultado de exame positivo teriam de fato uma ITU e fazer o exame seria útil.

Este tipo de cálculo ajuda a explicar por que os médicos tentam fazer exames apenas quando existe uma probabilidade plausível de a pessoa ter a doença que está se tentando detectar.

Exames preventivos

Os exames preventivos são usados para detectar uma doença em pessoas que não apresentam os sintomas. Por exemplo, a maioria dos médicos recomenda que todas as pessoas com mais de 50 anos realizem uma colonoscopia para detectar se elas têm câncer de cólon, mesmo que elas não tenham sintomas e tenham uma boa saúde. Os exames preventivos se baseiam na ideia natural de que o desfecho será melhor se uma doença for reconhecida e tratada nos estágios iniciais. Embora seja lógico o suficiente, essa ideia nem sempre está correta. Para algumas doenças, como o câncer no testículo e o câncer no ovário, não parece haver qualquer diferença no desfecho entre as pessoas cuja doença é detectada pelos exames preventivos e nas pessoas cuja doença é diagnosticada depois do aparecimento dos primeiros sintomas.

Outro possível problema com os exames preventivos é que os resultados normalmente exigem confirmação por meio de um exame mais definitivo. Por exemplo, uma mulher com resultados alterados na mamografia com frequência precisa fazer uma biópsia da mama. Esses exames definitivos frequentemente são invasivos, desconfortáveis e algumas vezes um pouco perigosos. Por exemplo, uma biópsia pulmonar pode resultar em um pulmão colapsado. Como os exames preventivos algumas vezes têm resultados alterados em pessoas sem a doença (o que é comum, pois nenhum exame é 100% exato), algumas pessoas passam por exames desnecessários que podem causar danos à sua saúde.

Assim, o médico recomenda que sejam realizados exames preventivos apenas no caso de doenças para as quais a realização de exames preventivos demonstrou melhorar os desfechos.

Os ensaios clínicos são necessários para informar quais exames preventivos são eficazes e quais pessoas devem fazê-los. Apesar dos questionamentos, está claro que, para algumas doenças, como hipertensão arterial e câncer de colo do útero, os exames preventivos salvam vidas. Para poder ser útil, o exame preventivo precisa

  • Ser exato

  • Ter um custo relativamente baixo

  • Trazer um baixo risco

  • Causar pouco ou nenhum desconforto

  • Melhorar os desfechos

Você sabia que...

  • Um exame preventivo pode não ser adequado se o tratamento precoce não fizer diferença no desfecho da doença que está se tentando detectar ou se a doença for muito rara.

Exames de classificação e acompanhamento

Alguns exames são usados para classificar e medir a gravidade de uma doença que já foi diagnosticada. Os resultados podem levar a opções de tratamentos mais específicos e eficazes. Por exemplo, depois de confirmado o diagnóstico do câncer da mama, são realizados exames complementares para determinar o tipo de câncer da mama e para ver se o câncer se disseminou e para onde.

Também existem exames para monitorar a evolução de uma doença ao longo do tempo, frequentemente para determinar a resposta ao tratamento. Por exemplo, exames de sangue são feitos periodicamente em pessoas que tomam o hormônio tireoidiano para tratar o hipotireoidismo, para determinar se a dosagem do hormônio é a mais adequada para atender às necessidades do paciente. Uma decisão sobre a frequência com que a pessoa necessita desses exames é tomada com base na situação da pessoa.

Como interpretar resultados de exames

Os exames não são perfeitos (consulte Todos precisam de um exame?). Algumas vezes, o resultado do exame é normal em pessoas que têm a doença que está sendo testada, ou seja, o exame pode ter um resultado falso negativo. Algumas vezes, o resultado do exame está alterado em pessoas que não têm a doença que está sendo testada, ou seja, o exame pode ter um resultado falso positivo.

Duas características muito importantes de um exame diagnóstico são a sua sensibilidade e sua especificidade:

  • Sensibilidade: a probabilidade de um resultado estar alterado em pessoas que têm a doença que está sendo testada.

  • Especificidade: a probabilidade de um resultado ser normal em pessoas que não têm a doença.

Essas duas características importantes podem ser determinadas apenas por meio de estudos com desenho adequado.

Portanto, os médicos precisam confiar nos conhecimentos sobre a exatidão do exame, seu conhecimento médico e nas circunstâncias daquela pessoa quando estiverem interpretando o significado de um resultado de exame positivo ou negativo. Quando o médico tiver uma forte suspeita de que certa doença está presente, mesmo quando um resultado de exame inicial seja negativo, ele então solicita outros exames para detectar aquela doença.

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