Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Tratamento farmacológico do transtorno bipolar

Por

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Última modificação do conteúdo mai 2018
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Uso e seleção do fármaco

A escolha do fármaco pode ser difícil, pois todos os fármacos possuem efeitos adversos significantes, interações medicamentosas são comuns e nenhum fármaco é universalmente eficaz. A seleção deve se basear no que foi eficaz e bem tolerado previamente para determinado paciente. Caso não haja experiência anterior (ou ela seja desconhecida), a escolha se baseia na história médica do paciente (tendo em vista os efeitos adversos do estabilizador de humor específico) e a gravidade dos sintomas.

Para a mania psicótica grave, na qual a segurança imediata do paciente e o manejo estejam comprometidos, o controle comportamental urgente geralmente exige um antipsicótico de 2ª geração sedativo, algumas vezes suplementado inicialmente com um benzodiazepínico, como lorazepam ou clonazepam 2 a 4 mg IM ou VO tid.

Para episódios agudos menos graves em pacientes sem contraindicações (p. ex., distúrbios renais), o lítio é uma boa primeira escolha tanto para episódios maníacos como depressivos. Como seu início de ação é lento (4 a 10 dias), os pacientes com sintomas significativos também podem receber um anticonvulsivante ou um antipsicótico de 2ª geração.

Para aqueles com depressão, lamotrigina pode ser uma boa escolha de anticonvulsivante.

Para depressão bipolar, a melhor evidência sugere o uso de quetiapina ou lurasidona isoladamente ou a combinação de fluoxetina e olanzapina.

Depois de alcançar a remissão, indica-se o tratamento preventivo com estabilizadores do humor para todos os pacientes com transtorno bipolar I (bipolar I é definido pela presença de pelo menos um episódio maníaco completo e geralmente de episódios depressivos). Caso os episódios recorram durante o tratamento de manutenção, o médico deve determinar se a adesão é ruim e, se for o caso, se a não adesão precedeu ou se seguiu à recorrência. As razões para a não adesão devem ser exploradas para determinar se mudança no tipo de estabilizador de humor ou na dose tornaria o tratamento mais aceitável.

Lítio

Dois terços dos pacientes com transtorno bipolar não complicado respondem ao lítio, que atenua as mudanças de humor bipolares, mas não tem efeito no humor normal.

Ao usar lítio ou outro estabilizador do humor, as alterações do humor são mais prováveis nos pacientes que apresentam estados mistos, formas de ciclagem rápida do transtorno bipolar, (geralmente definido como ≥ 4 episódios/ano), comorbidades de ansiedade, abuso de substâncias ou distúrbio neurológico.

O carbonato de lítio é iniciado com 300 mg VO bid ou tid e aumentado, com base nos níveis sanguíneos de equilíbrio e na tolerância, até níveis de 0,8 a 1,2 mEq/L. Os níveis devem ser determinados após 5 dias de uma dose estável e 12 h após a última dose. Os níveis alvo do fármaco para manutenção são menores, cerca de 0,6 a 0,7 mEq/L. Níveis de manutenção mais altos são protetores contra episódios de mania (mas não de depressão), porém têm mais efeitos colaterais. Adolescentes, cuja função glomerular é excelente, precisam de doses mais altas de lítio; pacientes idosos precisam de doses mais baixas.

O lítio pode causar sedação e comprometimento cognitivo direta ou indiretamente (ao ocasionar hipotireoidismo) e frequentemente agrava acne e psoríase. Os efeitos adversos agudos e leves mais comuns são tremores finos, fasciculação, náuseas, diarreia, poliúria, sede, polidipsia e ganho de peso (parcialmente atribuído à ingestão de bebidas muito calóricas). Tais efeitos são quase sempre transitórios e, muitas vezes, respondem à pequena redução na dose, à divisão da dose (p. ex., tid) ou com a utilização de formas de liberação lenta. Uma vez que a dose é estabelecida, toda a dose deve ser administrada após a refeição da noite. Esse esquema pode melhorar a adesão. Um betabloqueador (p. ex., atenolol, 25 a 50 mg VO uma vez ao dia) pode controlar tremor grave; mas alguns betabloqueadores (p. ex., propranolol) podem agravar a depressão.

A toxicidade aguda do lítio se manifesta inicialmente por tremor grosseiro, aumento dos reflexos tendíneos profundos, cefaleia persistente, vômitos e confusão, podendo progredir para estupor, convulsões e arritmias. A toxicidade é mais provável em:

  • Pacientes idosos

  • Pacientes com depuração de creatinina diminuído

  • Aqueles com perda de sódio (p. ex., por causa de febre, vômitos, diarreia ou uso de diuréticos)

Diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA e AINEs, que não o ácido acetilsalicílico, podem contribuir para hiperlitemia. Níveis sanguíneos de lítio devem ser medidos a cada 6 meses e toda vez que a dose for modificada.

Os efeitos adversos a longo prazo do lítio incluem

  • Hipotireoidismo, particularmente quando existe história familiar de hipotiroidismo

  • Lesões renais comprometendo o túbulo distal que aparecem depois de ≥ 15 anos de tratamento com lítio

Dessa forma, os níveis de TSH devem ser monitorados quando o lítio for iniciado e anualmente caso haja história familiar e ano sim, ano não para todos os outros pacientes. Os níveis também devem ser medidos caso os sintomas sugiram disfunção tireoidiana (inclusive quando a mania recorrer), pois o hipotireoidismo pode diminuir o efeito dos estabilizadores de humor. Ureia e creatinina devem ser medidas na linha de base, 2 ou 3 vezes durante os primeiros 6 meses e, depois, uma ou 2 vezes por ano. A dose cumulativa é fator de risco de lesão renal, portanto deve-se usar a dose mínima necessária para uma profilaxia eficaz (1, 2).

Referência sobre lítio

Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes que atuam como estabilizadores do humor, sobretudo valproato e carbamazepina, são frequentemente usados para tratar mania aguda e estados mistos (mania e depressão). A lamotrigina é eficaz para ciclagem de humor e depressão. O mecanismo de ação preciso dos anticonvulsivantes no transtorno bipolar é desconhecido, mas pode envolver mecanismos com GABA e, no final, sistemas de sinalização de proteína G. Suas principais vantagens sobre o lítio incluem maior margem terapêutica e ausência de toxicidade renal.

Para o valproato, é dada uma dose de ataque de 20 a 30 mg/kg, então 250 a 500 mg VO tid (formulações de liberação estendida podem ser utilizadas); os níveis sanguíneos alvos são de 50 e 125 μg/mL. Essa abordagem não resulta em mais efeitos adversos do que a titulação gradual. Efeitos adversos incluem náuseas, cefaleia, sedação, tontura e ganho de peso; efeitos sérios raros compreendem hepatotoxicidade e pancreatite.

A carbamazepina não deve ter dose de ataque; a dose inicial deve ser de 200 mg VO bid e pode ser aumentada gradualmente com elevações de 200 mg/dia até níveis alvos de 4 a 12 μg/mL (máximo de 800 mg bid). Os efeitos adversos incluem náuseas, tontura, sedação e desequilíbrio. Efeitos muito graves incluem anemia aplásica e agranulocitose.

A lamotrigina é iniciada com 25 mg VO uma vez ao dia por 2 semanas, então, 50 mg VO uma vez ao dia por 2 semanas, então, 100 mg/dia por 1 semana e, então, pode ser aumentada em 50 mg a cada semana conforme necessário até 200 mg uma vez ao dia. A dosagem é menor para pacientes tomando valproato e maior para pacientes tomando carbamazepina. A lamotrigina pode provocar exantema e, raramente, a síndrome de Stevens-Johnson potencialmente fatal, sobretudo se a dose for elevada mais rápido do que o recomendado. Enquanto tomarem a lamotrigina, os pacientes devem ser encorajados a relatar qualquer nova exantema, urticárias, febre, edemas de glândulas, dores na boca e nos olhos e edema nos lábios ou na língua.

Antipsicóticos

Psicose maníaca aguda é cada vez mais tratada com antipsicóticos de 2ª geração, como

  • Risperidona (normalmente 2 a 3 mg VO bid)

  • Olanzapina (normalmente 5 a 10 mg VO bid)

  • Quetiapina (200 a 400 mg VO bid)

  • Ziprasidona (40 a 80 mg VO bid)

  • Aripiprazol (10 a 30 mg VO uma vez ao dia)

Além disso, evidências sugerem que esses fármacos podem aumentar os efeitos dos estabilizadores do humor após a fase aguda.

Embora muitas desses fármacos possam ter efeitos adversos extrapiramidais e causar acatisia, o risco é menor com fármacos mais sedativos, como quetiapina e olanzapina. Efeitos adversos menos imediatos incluem ganho de peso substancial e desenvolvimento de síndrome metabólica (abrangendo ganho de peso, excesso de gordura abdominal, resistência à insulina e dislipidemia); o risco pode ser menor com os antipsicóticos de 2ª geração menos sedativos, ziprasidona e aripiprazol.

Para pacientes psicóticos extremamente hiperativos com baixa ingestão de líquidos e alimentos, um antipsicótico administrado por via intramuscular com cuidados de suporte em acréscimo ao lítio ou um anticonvulsivante pode ser apropriado.

Antidepressivos

Antidepressivos específicos (p. ex., ISRS) são acrescentados algumas vezes para depressão grave, mas sua eficácia é controversa; não são recomendados como único tratamento nos episódios depressivos.

Tabela
icon

Antidepressivos

Fármaco

Dose inicial*

Faixa de dosagem terapêutica

Precauções

ISRSs

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente (menos provável com a fluoxetina)

Citalopram

20 mg, uma vez ao dia

20–40 mg

Pequeno potencial para interações medicamentosas decorrentes de menor efeito nas isoenzimas CYP450

Risco de prolongamento do intervalo QT que limita as doses a ≤ 40 mg/dia

Escitalopram

10 mg, 1 vez/dia

10–20 mg

Pequeno potencial para interações medicamentosas decorrentes de menor efeito nas isoenzimas CYP450

Fluoxetina

10 mg, 1 vez/dia

20–60 mg

Tem meia-vida muito longa

Menos provável que causem sintomas de abstinência

O único antidepressivo comprovadamente eficaz em crianças

Fluvoxamina

50 mg, 1 vez/dia

100–200 mg

Pode causar elevação clinicamente significativa de níveis sanguíneos de teofilina, varfarina e clozapina

Tem potencial para interações entre seus metabólitos ativos e AHC, carbamazepina, antipsicóticos ou antiarrítmicos tipo IC

Tem perfil CYP450 semelhante à fluoxetina

Paroxetina

20 mg, uma vez ao dia

25 mg, LC, 1 vez/dia

20–50 mg

25–62,5 mg, LC

Tem potencial para interações entre seus metabólitos ativos e AHC, carbamazepina, antipsicóticos ou antiarrítmicos tipo IC

Tem perfil CYP450 semelhante à fluoxetina

Entre os ISRS, pode causar o maior ganho de peso

Sertralina

50 mg, 1 vez/dia

50–200 mg

Entre os ISRS, há maior incidência de fezes amolecidas

Vilazodona

10 mg VO uma vez ao dia, durante 7 dias, então aumentar para 20 mg por dia, durante 7 dias

10–40 mg (título de 5–10 mg, a cada 7 dias)

Pode aumentar o risco de sangramento se o fármaco for tomado com aspirina, outros AINEs ou outros fármacos que afetam a coagulação

Não deve ser interrompida abruptamente; reduzir a droga gradualmente

Moduladores da serotonina (bloqueadores de 5-HT2)

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente

Mirtazapina

15 mg, 1 vez/dia

15–45 mg

Promove ganho de peso e sedação

Tem menos efeitos adversos sexuais do que ISRS e inibidores de recaptura de serotonina- noradrenalina

Trazodona

50 mg, tid

150–300 mg

Pode causar priapismo e sedação

Pode provocar hipotensão ortostática

Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente

Desvenlafaxina

50 mg, 1 vez/dia

50–100 mg

Pode aumentar pressão arterial ou frequência cardíaca (controlar a pressão arterial antes de iniciar o fármaco e monitorar pressão arteriale frequência cardíaca enquanto os pacientes tomam o fármaco)

Duloxetina

20 mg bid

60–120 mg

Discreto aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, proporcional à dose

Pode causar leve hesitação urinária em homens

Potencial menor de interações medicamentosas, pois tem menos efeitos nas isoenzimas CYP450

Levomilnaciprano

20 mg, uma vez ao dia, durante 2 dias, então 40 mg, uma vez ao dia

40–120 mg (aumentar a dose em incrementos de 40 mg/dia em intervalos ≥ 2 dias; não exceder 120 mg/dia)

Pode aumentar pressão arterial ou frequência cardíaca (controlar a pressão arterial antes de iniciar o fármaco e monitorar pressão arterial e frequência cardíaca enquanto os pacientes tomam o fármaco)

Podem aumentar o risco de sangramento se o fármaco for tomado com ácido acetilsalicílico, outros AINEs ou anticoagulantes

Pode afetar a hesitação ou retenção urinária (é necessário cuidado em pacientes com distúrbios urinários obstrutivos; parar o fármaco se houver sintomas)

Venlafaxina

25 mg, tid

37,5 mg, LP, 1 vez/dia

75–375 mg

72–225 mg, LP

Discreto aumento proporcional à dose da pressão arterial diastólica

Efeito dual na recaptura de noradrenalina e 5-HT em cerca de 150 mg

Raramente, aumento da pressão arterial sistólica (sem relação com a dose)

Se interrompida, deve ser reduzida lentamente

Potencial menor de interações medicamentosas, pois tem menos efeitos nas isoenzimas CYP450

Vortioxetina

5–10 mg, uma vez ao dia

10–20 mg

Pode aumentar o risco de sangramento se o fármaco for tomado com ácido acetilsalicílico, outros AINEs ou outros fármacos que causam alteração da coagulação ou sangramento

Inibidor de recaptação de noradrenalina- dopamina

Bupropiona

100 mg bid

150 mg, LS, 1 vez/dia

150 mg, LP, 1 vez/dia

200–450 mg

Contraindicada em pacientes com bulimia ou predisposição para convulsões

Pode interagir com AHC, aumentando o risco de convulsões

Pode causar perda de memória recente proporcional à dose

Heterocíclicos

Contraindicados em pacientes com doença das artérias coronárias, certas arritmias, glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática benigna ou hérnia de hiato esofágico

Pode causar hipotensão ortostática, resultando em quedas e fraturas; potencializa o efeito do álcool e aumenta o nível sanguíneo dos antipsicóticos

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente

Com superdosagem significante, potencialmente letal

Amitriptilina

50 mg, 1 vez/dia

150–300 mg

Promove ganho de peso

Amoxapina

50 mg bid

150–400 mg

Pode ter efeitos adversos extrapiramidais

Clomipramina

25 mg, uma vez ao dia

100–250 mg

Diminui o limiar convulsivo em doses > 250 mg/dia

Desipramina

25 mg, uma vez ao dia

150–300 mg

Doxepina

25 mg, uma vez ao dia

150–300 mg

Promove ganho de peso

Imipramina

25 mg, uma vez ao dia

150–300 mg

Pode causar sudorese excessiva e pesadelos

Maprotilina

75 mg, 1 vez/dia

150–225 mg

Risco aumentado de convulsões com a escalada rápida da dose em doses altas

Nortriptilina

25 mg, uma vez ao dia

50–150 mg

Eficaz na janela terapêutica

Protriptilina

5 mg, tid

15–60 mg

Tem meia-vida longa (74 h)

Trimipramina

50 mg, 1 vez/dia

150–300 mg

Promove ganho de peso

IMAOs

Possível síndrome serotoninérgica quando tomados junto com ISRS

Possível crise hipertensiva quando tomado com outros antidepressivos, simpatomiméticos ou outros fármacos seletivos ou certos alimentos e bebidas

Com superdosagem significante, potencialmente letal

Isocarboxazida

10 mg bid

30–60 mg

Causa hipotensão ortostática

Fenelzina

15 mg, tid

45–90 mg

Causa hipotensão ortostática

Selegilina transdérmica

6 mg, 1 vez/dia

12 mg

Pode provocar reações no local da aplicação e insônia

Tranilcipromina

10 mg bid

30–60 mg

Causa hipotensão ortostática

Tem efeitos estimulantes semelhantes aos das anfetaminas e modesto potencial de abuso

Antidepressivo melatonérgico

Agomelatina (antagonista do receptor de 5-HT2C)

25 mg, uma vez ao dia ao deitar

25–50 mg

Deve ser interrompido imediatamente se os sintomas ou sinais de potencial lesão hepática se desenvolverem ou se aminotransferases séricas aumentarem para > 3 vezes o limite superior do normal

*Todos os fármacos são administrados por via oral, exceto a selegilina transdérmica.

Os sintomas de abstinência são náuseas, calafrios, dores musculares, tontura, ansiedade, irritabilidade, insônia e fadiga.

CR = liberação contínua; CYP450 = sistema citocromo P-450; AHC = antidepressivos heterocíclicos; 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina); IMAO = inibidores da monoamina oxidase; RS = liberação sustentada; XL = liberação prolongada; XR = liberação prolongada.

Precauções durante a gestação

O uso delítio durante a gestação foi associado ao risco aumentado de malformações cardiovasculares (em especial, anomalia de Ebstein). Entretanto, o risco absoluto dessa malformação em particular é bastante baixo. Tomar lítio durante a gestação parece elevar o risco relativo de qualquer anomalia congênita em cerca de 2 vezes, um risco similar ao risco de anomalias congênitas aumentado em 2 a 3 vezes com o uso de carbamazepina ou lamotrigina e é substancialmente menor do que o risco associado ao uso de valproato.

Com valproato, o risco de defeitos do tubo neural e outra malformações congênitas parecer ser 2 a 7 vez maior do que aquele com outros anticonvulsivantes comumente utilizados. O valproato aumenta o risco de defeitos do tubo neural, cardiopatias congênitas, anomalias geniturinárias, anormalidades musculoesqueléticas e fissura do lábio ou palato. Além disso, os resultados cognitivos (p. ex., pontuações de QI) em filhos de mulheres que tomaram valproato durante a gestação são piores do que aqueles com outros anticonvulsivantes; o risco parece estar relacionada com a dose. Valproato também parece aumentar o risco de distúrbios de deficit de atenção/hiperatividade e doenças de espectro do autismo (1).

O estudo extensivo da utilização de antipsicóticos de 1ª geração e antidepressivos tricíclicos durante o início da gestação não revelou motivos para preocupação. O mesmo parece verdade para os ISRS, exceto para a paroxetina. Dados sobre os riscos de antipsicóticos de 2ª geração para o feto ainda são esparsos, apesar de esses fármacos serem utilizados mais amplamente para todas as fases do transtorno bipolar.

O uso de fármacos (particularmente lítio e ISRS) antes do parto pode ter repercussões nos neonatos.

As decisões de tratamento são complicadas pelo fato de que, com a gestação não planejada, os efeitos teratogênicos podem já ter acontecido quando os médicos ficam sabendo da questão. Uma consulta perinatal com um psiquiatra deve ser considerada. Em todos os casos, discutir os riscos e os benefícios do tratamento com os pacientes é importante.

Referência sobre precauções durante a gestação

  • 1. Tomson T, Battino D, Perucca E: Valproic acid after five decades of use in epilepsy: Time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol 15 (2): 210–218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00314-2.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS