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Avaliação psiquiátrica de rotina

Por

Michael B. First

, MD,

  • Professor of Clinical Psychiatry
  • Columbia University
  • Research Psychiatrist
  • New York State Psychiatric Institute

Última modificação do conteúdo out 2017
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Recursos do assunto

Pacientes com queixas ou preocupações mentais ou com comportamento alterado se apresentam em diversos contextos clínicos, incluindo centros de atenção primária e de tratamento de emergência. Queixas ou preocupações podem ser novas ou a continuação de história de problemas mentais. As queixas podem estar relacionadas ao enfrentamento de condições físicas ou serem efeitos diretos de uma condição física. O método de avaliação depende se as queixas constituem emergência ou se são relatadas em visita agendada. Na emergência, o médico pode ter de focalizar a história, sintomas e comportamentos mais imediatos para ser capaz de tomar um decisão de tratamento. Em visita agendada, avaliação mais ampla é apropriada.

A avaliação psiquiátrica de rotina é feita pela anamnese clínica geral com a história psiquiátrica e o exame do estado mental. (Ver também Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide da American Psychiatric Association e American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults.)

História

O médico deve determinar se o paciente pode fornecer história, i. e., se o paciente responde pronta e coerentemente às questões iniciais. Do contrário, as informações são obtidas com a família, cuidadores e outras fontes colaterais (p. ex., polícia) Mesmo quando o paciente está comunicativo, familiares próximos, amigos ou assistentes sociais podem fornecer informações que o paciente tenha omitido. Receber informações que não tenham sido solicitadas pelo médico não viola a confidencialidade do paciente. Avaliações e tratamentos psiquiátricos prévios, assim como a adesão a esses tratamentos, são revisados e os registros de tais atendimentos são obtidos assim que possível.

Conduzir entrevista apressada e indiferente, com questões fechadas (seguindo rígida revisão de sistemas), frequentemente impede que o paciente revele informações relevantes. Traçar a história da doença atual com questões abertas, de maneira que os pacientes possam contar suas histórias com as próprias palavras, demora o mesmo tempo e permite que os pacientes descrevam as circunstâncias sociais associadas e revelem reações emocionais.

A entrevista deve explorar inicialmente o que desencadeou a necessidade (ou desejo) de avaliação psiquiátrica (p. ex., pensamentos indesejados ou incômodos, comportamento indesejável), incluindo o quanto os sintomas apresentados afetam o paciente ou interferem na vida social e interpessoal e no trabalho. O entrevistador tenta então obter uma perspectiva mais ampla da personalidade do paciente revisando eventos significativos da vida—atuais e passados—e a resposta do paciente a eles ( Áreas a serem abrangidas na avaliação psiquiátrica inicial). História psiquiátrica, médica, social e do desenvolvimento também é revisada.

Uma revisão dos sistemas para verificar se há outros sintomas não descritos na história psiquiátrico é importante. Focalizar apenas na manifestação dos sintomas, sem levar a história em consideração, pode resultar em um diagnóstico primário incorreto e não perceber outras comorbidades psiquiátricas ou clínicas (p. ex., deixar de perguntar sobre episódios maníacos passados em um paciente com depressão pode resultar em um diagnóstico incorreto de transtorno depressivo maior em vez de transtorno bipolar).

Tabela
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Áreas a serem abrangidas na avaliação psiquiátrica inicial

Área

Alguns elementos

História psiquiátrica

Diagnósticos conhecidos

História patológica relevante (p. ex., sintomas psicóticos ou episódios maníacos)

Tratamentos anteriores, incluindo fármacos e hospitalizações

História clínica

Distúrbios conhecidos e condições crônicas

Sintomas físicos de início recente

Fármacos e tratamentos atuais

História social

Nível de escolaridade e história escolar (p. ex., notas, dificuldade para passar de ano na escola)

História marital, incluindo a qualidade e a estabilidade dos casamentos ou relacionamentos significativos

História ocupacional, incluindo estabilidade e efetividade no trabalho

História legal, incluindo detenções e encarceramentos

Situações de moradia (p. ex., sozinho, com a família, em residência coletiva ou abrigo, na rua)

Padrão de vida social (p. ex., qualidade e frequência de interação com amigos e família)

História de saúde familiar

Diagnósticos conhecidos, incluindo transtornos mentais

Respostas às vicissitudes comuns da vida

Divórcio, perda de emprego, morte de amigos e familiares, doenças, outros fracassos, reveses e perdas

Comportamento ao dirigir

História desenvolvimental

Composição e atmosfera familiar durante a infância

Comportamento na escola

Manejo de diferentes papéis familiares e sociais

Adaptação e experiências sexuais

Conduta diária

Uso ou abuso de álcool, fármacos e tabaco

Potencial de danos para si mesmo ou para os outros

Pensamentos, planos e intensões suicidas

Tentativas anteriores de suicídio e meios utilizados

Intenção de ferir outros

O perfil de personalidade que emerge pode sugerir traços que são adaptativos (p. ex., resiliência, consciência) ou maladaptativos (p. ex., centrar-se em si mesmo, dependência, baixa tolerância à frustração) e pode mostrar os mecanismos de enfrentamento utilizados. A entrevista pode revelar obsessões (pensamentos ou impulsos indesejados e perturbadores), compulsões (comportamentos excessivos, repetitivos e propositais aos quais a pessoa se sente compelida) e delírios (crenças falsas e fixas) e pode determinar se a aflição é expressa como sintomas físicos (p. ex., cefaleia, dor abdominal), sintomas mentais (p. ex., comportamentos fóbicos, depressão) ou comportamentos sociais (p. ex., isolamento, rebeldia). O paciente também deve ser questionado sobre atitudes a respeito de tratamentos psiquiátricos, incluindo fármacos e psicoterapia, de maneira que a informação possa ser incorporada no plano de tratamento.

O entrevistador deve estabelecer se uma condição física ou seu tratamento está causando ou piorando uma condição mental ( Avaliação médica do paciente com sintomas mentais). Além de apresentar efeitos diretos (p. ex., sintomas, incluindo sintomas mentais), muitas condições físicas causam estresse enorme e exigem mecanismos de enfrentamento para resistir às pressões relacionadas à condição. Muitos pacientes com condições físicas graves experimentam algum tipo de transtorno de ajustamento e aqueles com transtornos mentais subjacentes podem se tornar instáveis.

A observação durante uma entrevista pode fornecer evidências de transtornos mentais ou físicos. A linguagem corporal pode revelar evidências de atitudes e sentimentos negados pelo paciente. Por exemplo, o paciente inquieta-se ou anda para frente e para trás apesar de negar ansiedade? O paciente parece triste apesar de negar sentimentos depressivos? A aparência geral também pode fornecer pistas. Por exemplo, o paciente está limpo e bem cuidado? Há tremor ou assimetria facial?

Exame do estado mental

O exame do estado mental utiliza observação e questões para avaliar vários domínios da função mental, incluindo

  • Fala

  • Expressão emocional

  • Pensamento e percepção

  • Funções cognitivas

Questionários breves e padronizados de rastreio estão disponíveis para avaliar certos componentes do exame do estado mental, incluindo aqueles especialmente delineados para avaliar orientação e memória. Essas avaliações padronizadas podem ajudar a identificar os sintomas mais importantes e fornecer uma linha de base para medir a resposta ao tratamento. Entretanto, questionários de triagem não podem substituir um exame do estado mental mais amplo e detalhado.

A aparência geral deve ser avaliada quanto às pistas não verbais de condições subjacentes. Por exemplo, a aparência dos pacientes pode ajudar a determinar se

  • São incapazes de cuidar de si mesmos (p. ex., parecem desnutridos, desgrenhados ou vestidos inadequadamente para o clima ou têm odor corporal significativo)

  • Não conseguem ou não querem respeitar normas sociais (p. ex., usam roupas socialmente inadequadas)

  • Envolveram-se em abuso de substâncias ou tentaram autoagressão (p. ex., têm cheiro de álcool, cicatrizes sugerindo abuso de drogas intravenosas ou lesão autoinfligida)

O discurso pode ser avaliado pela observação da espontaneidade, sintaxe, velocidade e volume. Um paciente com depressão pode falar lenta e suavemente, enquanto um paciente em mania pode falar rápido e alto. Anormalidades, como disartrias e afasias, podem indicar uma causa física para as mudanças no estado mental, como traumatismo craniano, acidente vascular encefálico, tumores cerebrais ou esclerose múltipla.

A expressão emocional pode ser avaliada pedindo ao paciente que descreva seus sentimentos. O tom de voz dele, sua postura, gestos com as mãos e expressão facial são considerados. O humor (emoções que o paciente relata) e o afeto (estados emocionais que o entrevistador percebe) devem ser avaliados. Deve-se observar o afeto e seu alcance (total versus constrito), bem como a adequação do afeto ao conteúdo do pensamento (p. ex., paciente sorrindo ao discutir um evento trágico).

O pensamento e as percepções podem ser avaliados pela observação não apenas do que é comunicado, mas também pela maneira como é comunicado. Conteúdo anormal pode assumir a forma dos seguintes:

  • Delírios (convicções falsas e fixas)

  • Ideias de referência (noções de que ocorrências diárias têm um significado especial ou significância pessoalmente intencional ou direcionado para o paciente)

  • Obsessões (ideias, sentimentos, impulsos e/ou preocupações persistentes).

O médico pode avaliar se as ideias parecem estar conectadas e direcionadas a um objetivo e se as transições de um pensamento para o seguinte são lógicas. Pacientes psicóticos ou maníacos podem ter pensamentos desorganizados ou fuga de ideias abrupta.

Funções cognitivas do paciente são

  • Nível de alerta

  • Atenção ou concentração

  • Orientação em relação a pessoas, espaço e tempo

  • Memória imediata de curto prazo e longo prazo

  • Raciocínio abstrato

  • Discernimento

  • Julgamento

Anormalidades da cognição ocorrem, com mais frequência, no delirium ou na demência ou com o abuso ou abstinência de substâncias, mas também podem acontecer na depressão.

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