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Medicina baseada em evidências e diretrizes clínicas

Por

Douglas L. McGee

, DO, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center

Última modificação do conteúdo nov 2018
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Os médicos sempre consideraram que suas decisões eram baseadas em evidências; assim, o termo atual “medicina baseada em evidências” é, de certa forma, impróprio. Entretanto, o que vários médicos consideram “evidência” é, em geral, uma combinação de estratégias eficazes em pacientes prévios, conselhos dados por mentores ou colegas e uma impressão geral de “o que está sendo feito”, com base em artigos de periódicos aleatórios, resumos, simpósios e propagandas. Este tipo de prática resulta em grande variedade de estratégias para diagnóstico e tratamento de condições semelhantes, mesmo quando existem fortes evidências que favorecem uma estratégia em particular em relação a outras. Existem variações entre diferentes países, diferentes regiões, diferentes hospitais e mesmo dentro de práticas individuais de grupos. Essas variações levaram a demanda por uma abordagem mais sistemática para identificar a estratégia mais adequada para o paciente individual; essa abordagem é denominada “medicina baseada em evidências” (MBE). A MBE baseia-se em literatura médica relevante e segue uma série distinta de etapas.

Medicina baseada em evidências

A MBE não é a aplicação cega de um conselho adquirido na literatura recentemente publicada ao problema individual do paciente. Preferencialmente, a MBE requer a utilização de uma série de etapas para obtenção de informações suficientemente úteis para responder uma questão formulada cuidadosamente para um paciente individual. A integração completa dos princípios da MBE também incorpora o sistema de valores do paciente, que inclui coisas como o custo envolvido, crenças morais e religiosas e autonomia dos pacientes. Aplicar os princípios da MBE tipicamente envolve as seguintes etapas:

  • Formulação de uma questão clínica

  • Reunir evidências para responder à pergunta

  • Avaliação da qualidade e validade das evidências

  • Decidir como aplicar a evidência ao tratamento de um determinado paciente

Formulação de uma questão clínica

Questões devem ser específicas. As questões específicas são mais provavelmente abordadas na literatura médica. Uma questão bem elaborada especifica a população, intervenção (exame diagnóstico, tratamento), comparação (tratamento A versus tratamento B) e resultados. “Qual é a melhor maneira de avaliar um indivíduo com dor abdominal?” não é uma boa questão. Uma questão melhor, mais específica, poderia ser: “Para o diagnóstico de apendicite aguda em um homem de 30 anos com dor abdominal inferior aguda é preferível realizar tomografia ou ultrassonografia?”.

Reunir evidências para responder à pergunta

Uma ampla seleção de estudos relevantes é obtida a partir de revisão da literatura. Deve-se consultar as fontes padrão [p. ex., MEDLINE, Cochrane Collaboration (opções de tratamento), ACP Journal Club].

Avaliação da qualidade e validade das evidências

Nem todos os estudos científicos têm valor igual. Os diferentes tipos de estudos têm força científica e legitimidade diferentes e para qualquer tipo de estudo, os exemplos individuais em geral variam na qualidade da metodologia, validade interna e generalização dos resultados (validade externa).

Os níveis de evidência são graduados de 1 a 5 em ordem decrescente de qualidade. Os tipos de estudo em cada nível variam um pouco em relação à questão clínica (p. ex., diagnóstico, tratamento ou análise econômica), mas tipicamente consistem em:

  • Nível 1 (a qualidade mais alta): revisões sistemáticas ou metanálises de ensaios clínicos randomizados e ensaios únicos de alta qualidade, randomizados e controlados

  • Nível 2: estudos de coorte bem elaborados.

  • Nível 3: estudos de caso controle com revisão sistemática.

  • Nível 4: casuísticas e coortes de baixa qualidade e estudos de caso controle.

  • Nível 5: opinião de especialistas sem avaliação crítica, embasada no raciocínio sobre a fisiologia, a pesquisa de bancada ou seus princípios subjacentes.

Para análise de MBE é selecionado o nível mais elevado de evidência disponível. Idealmente um número significativo de grandes estudos bem conduzidos de nível 1 está disponível. Entretanto, devido ao número de estudos controlados, randomizados e de alta qualidade ser incrivelmente pequeno, comparado com o número de questões clínicas possíveis, em geral estão disponíveis apenas níveis de evidência 4 ou 5. As evidências de menor qualidade não significam que o processo de MBE não possa ser seguido, apenas significa que a força da conclusão é menor.

Decidir como aplicar a evidência ao tratamento de um determinado paciente

Como a melhor evidência disponível pode ser oriunda de população de pacientes com características diferentes do paciente em questão, é necessário proceder a algum juízo de valor. Além disso, os desejos do paciente em relação a exames agressivos ou invasivos e tratamento devem ser levados em consideração, assim como a tolerância ao desconforto, risco e incerteza. Por exemplo, mesmo que uma revi- são de MBE mostre definitivamente uma vanta- gem de 3 meses de sobrevida de um esquema de quimioterapia agressiva em certo tipo de câncer, os pacientes podem diferir quanto à preferência de ganho de tempo extra ou evitar o desconforto extra. O custo dos testes e dos tratamentos também pode influenciar a tomada de decisão pelo médico e pelo paciente, especialmente quando algumas das alternativas são significativamente mais caras para o paciente.

Limitações da abordagem baseada em evidências

São enfrentadas inúmeras questões clínicas durante a evolução ou mesmo em um dia em uma clínica movimentada. Apesar de alguns deles serem assunto de uma revisão existente de MBE disponível, a maioria não é; e preparar uma análise de MBE consome muito tempo para ser útil em responder uma questão clínica imediata. Mesmo quando o tempo não é um fator a ser levado em consideração, há muitas questões clínicas que não são abordadas em estudos relevantes na literatura.

Diretrizes clínicas

As t se tornaram comuns na prática médica; várias entidades publicam estas diretrizes. As diretrizes clínicas mais bem estabelecidas são desenvolvidas utilizando métodos específicos que incorporam princípios da MBE e recomendações de consenso feitas por um grupo de especialistas. Embora as diretrizes clínicas possam descrever a prática convencional, as diretrizes clínicas por si sós não determinam o padrão de tratamento de cada paciente.

Algumas diretrizes clínicas seguem regras “se, então” (p. ex., se o paciente estiver febril e com neutropenia, instituir tratamento com antibióticos de amplo espectro). Regras mais complexas, de múltiplas etapas, podem ser formalizadas como algoritmos. As diretrizes e os algoritmos, em geral, são diretos e de fácil utilização, mas devem ser aplicados apenas aos pacientes cujas características (p. ex., demografia, comorbidades, características clínicas) são similares às dos grupos de pacientes analisados na criação das diretrizes. Além disso, as diretrizes não levam em conta o grau de incerteza inerente aos resultados de exames, a probabilidade de sucesso do tratamento e os riscos relativos e benefícios de cada curso de ação. Para incorporar as incertezas e o valor dos resultados no processo de tomada de decisão clínica, os médicos em geral precisam aplicar os princípios de tomada de decisão por meio de métodos quantitativos ou analíticos (ver também Estratégias de tomada de decisão clínica).

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