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Manual MSD

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Diretivas avançadas

Por

Charles Sabatino

, JD, American Bar Association

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Há dois tipos de documentos legais que ampliam o controle pessoal sobre decisões de tratamento médico quando o paciente se torna incapaz. Eles são chamados de diretrizes avançadas porque comunicam preferências antes que a incapacitação ocorra. Esses documentos geralmente tratam de decisões sobre a conduta no final da vida. Como a capacidade de se comunicar de forma compassiva e eficaz sobre essas decisões de final de vida com os pacientes requer uma habilidade especial, é aconselhável treinamento.

Há 2 tipos principais de diretivas avançadas:

  • Testamento em vida: expressa as preferências sobre o tratamento no final da vida

  • Procuração legal para tratamento médico: designa um tomador de decisão sub-rogado

Todos os estados nos EUA reconhecem e incentivam o uso desses documentos como uma ferramenta legal simples por meio da qual os indivíduos podem expressar seus desejos e garantir que sejam honrados. Entretanto, as diretrizes avançadas formais não são o único meio de expressar esses desejos. Tanto o direito comum como os princípios constitucionais norte-americanos determinam que qualquer expressão clara e inequívoca do desejo do paciente deve ser honrada desde que se enquadre no âmbito das normas médicas geralmente reconhecidas.

Uma diretriz avançada não pode ser determinada após o paciente estar muito incapacitado para compreender a natureza e o efeito dessa diretiva ou comunicar seus desejos; e, na maioria dos estados norte-americanos, a diretiva só entra em vigor após a constatação da incapacidade de tomar decisões sobre a própria saúde. Se não existir nenhuma diretiva avançada pronta, é necessário identificar ou designar um representante autorizado reconhecido ou indicado pela justiça para tomar as decisões sobre o tratamento médico.

Testamento em vida

Um testamento em vida é um documento limitado que expressa a preferência de uma pessoa em relação ao tratamento médico (sendo denominado testamento em vida pois é válido enquanto a pessoa estiver viva). Em alguns estados americanos, o documento é mais formalmente chamado diretriz clínicas para médicos, ou declaração. As leis estaduais variam amplamente em relação ao testamento em vida.

Um testamento em vida permite que o indivíduo expresse qualquer preferência em relação ao tratamento médico, desde ausência de intervenções até tratamento máximo. As preferências detalhadas de tratamento podem ser úteis porque fornecem orientação mais específica para os médicos. No entanto, testamentos em vida feitos muito antes da pessoa sofrer uma doença limitante geralmente não são muito úteis porque, entre outras razões, muitas pessoas mudam as suas preferências à medida que as circunstâncias mudam. Um testamento em vida não pode obrigar os agentes de saúde a fornecer tratamento médico que seja desaconselhável do ponto de vista médico ou ético.

Para ter validade legal, o testamento em vida deve estar de acordo com as leis estaduais. Alguns estados americanos requerem que o testamento em vida seja escrito de uma forma razoavelmente padronizada. Outros são mais flexíveis, permitindo qualquer linguagem, desde que o documento seja adequadamente assinado e testemunhado. Na maioria dos estados americanos, o agente de saúde envolvido no tratamento do paciente não pode ser testemunha. O documento que não seguir as leis estaduais estabelecidas para testamentos em vida pode ainda servir como evidência confiável dos desejos do paciente, desde que seja uma expressão autêntica desses desejos.

Os testamentos em vida entram em vigor ao sobrevir a perda de capacidade de tomar decisões acerca de tratamento de saúde ou a existência de uma condição médica específica nas diretrizes—tipicamente doença terminal, estado vegetativo permanente ou estágio final de uma doença crônica— é diagnosticada. Em geral, leis estaduais fornecem um processo para confirmar e documentar a perda da capacidade de decisão e a condição médica.

Procuração legal para tratamento médico

É um documento em que um indivíduo (principal) nomeia outro indivíduo (agente, procurador ou representante de tratamento de saúde) para tomar decisões sobre tratamentos de saúde e apenas sobre tratamentos de saúde. A procuração é duradoura se permanece legalmente válida, mesmo se o principal se tornar mentalmente incapaz de tomar uma decisão sobre o tratamento de saúde ou se passa a ser válida na ocasião da incapacidade. Alguns estados reconhecem imediatamente os poderes de representação legal efetiva para a assistência médica o que, teoricamente, significa que o representante está apto a tomar decisões de saúde imediatamente; mas como uma questão prática, a autoridade responsável pode determinar e anular qualquer coisa que o representante fizer, desde que a autoridade responsável retenha a capacidade de tomar as decisões referentes à saúde. Portanto, a diferença é insignificante. Assim como o testamento em vida, a procuração permanente para tratamento de saúde pode ser denominada de diferentes maneiras nos diversos estados.

As pessoas que têm testamento em vida e poder legal devem estipular o que deve ser seguido se os documentos parecerem conflitantes. A melhor opção é combinar os dois documentos em uma procuração legal. A maior virtude da procuração legal para o atendimento de saúde é que esta permite que seja designada uma pessoa para tomar as decisões e responder a questões imediatas, em vez de simplesmente fornecer indicações sobre hipotéticos futuros quadros clínicos como os que não foram mencionados no testamento em vida. O procurador geralmente tem a mesma autoridade que a autoridade responsável teria se não estivesse incapacitado para conhecer os fatos e o prognóstico médico, discutir as alternativas clínicas e tomar decisões sobre qualquer lesão ou doença. Na maioria dos estados norte-americanos, o profissional responsável pelo tratamento não pode servir como agente para questões de saúde. A procuração permanente para tratamento de saúde pode incluir um testamento de provisão e quaisquer outras instruções específicas, porém, preferivelmente deve fazê-lo apenas como uma orientação para o procurador e não como uma instrução fechada.

Uma procuração permanente para tratamento de saúde deve nomear um sucessor ou substituto alternativo no caso do primeiro indivíduo nomeado não ser capaz ou não desejar atuar como procurador. Dois ou mais indivíduos podem ser nomeados (conjuntamente) ou isoladamente (solidário), apesar de ter de contar com múltiplos procuradores poder ser problemático. O poder de uma junta completa requer que todos os procuradores concordem e atuem juntos. Nesse acordo, qualquer disputa pode resultar em impasse até que seja resolvida pelos procuradores ou tribunais. Poder solidário pode ser mais funcional por permitir que qualquer procurador atue sozinho. No entanto, os agentes nesse acordo também podem discordar e, se irreconciliável, os tribunais também podem ser envolvidos.

O uso da procuração para tratamento de saúde é válido para pacientes de todas as idades. É especialmente importante para casais não casados, parceiros do mesmo sexo, amigos e outros indivíduos considerados legalmente sem parentesco e que desejem dar ao outro a autoridade legal para tomar decisões sobre saúde e para garantir direitos de visita e acesso a informações médicas.

É ideal a obtenção de uma cópia do testamento em vida do paciente e da procuração para tratamento de saúde, a revisão periódica de seu conteúdo com o paciente, se possível, e torná-la parte do registro médico. Uma cópia da procuração deve ser fornecida ao procurador indicado pelo paciente e outra cópia colocada junto com papéis importantes. O advogado do paciente deve ter uma cópia de todos os documentos. Um número crescente de estados oferece registros eletrônicos opcionais para gravar as diretrizes avançadas.

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