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Reabilitação e doenças do uso de álcool

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Recursos do assunto

O transtorno do uso de álcool engloba um padrão de consumo de álcool que tipicamente inclui a sofreguidão e as manifestações da tolerância e/ou abstinência juntamente com consequências psicossociais adversas. O alcoolismo e o uso excessivo de álcool são termos comuns, porém definidos com menor rigoror aplicados a pessoas com problemas relacionados com o álcool.

O transtorno de uso excessivo de álcool é bastante comum. Estima-se que ocorra em 13,9% dos adultos nos EUA em qualquer período de 12 meses. A prevalência é maior entre adultos jovens e diminui com a idade. Nas pessoas com 18 a 29 anos, a prevalência estimada em 12 meses dos transtornos por uso de álcool é 26,7% (1), e a do transtorno grave por uso de álcool é 7,1%, enquanto entre as pessoas ≥ 65 anos, a prevalência em 12 meses é de apenas 2,3%.

Em risco de beber é definido exclusivamente pela quantidade e frequência do consumo:

  • > 14 doses/semana ou 4 drinks por ocasião para homens

  • > 7 doses/semana ou 3 doses por ocasião para mulheres

Em comparação com quantidades menores, essas quantidades estão associadas ao risco maior de uma ampla variedade de complicações médicas e psicossociais.

Referência geral

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Etiologia

O padrão desadaptativo de consumo, que constitui o abuso de álcool, pode começar com um desejo de alcançar um estado de sentir-se embriagado. Alguns etilistas que acham essa sensação recompensadora focam, então, em alcançar repetidamente esse estado. Muitos daqueles que abusam de álcool cronicamente apresentam certos traços de personalidade: sentimentos de isolamento, solidão, timidez, depressão, dependência, hostilidade e impulsividade autodestrutiva e imaturidade sexual.

Etilistas podem vir de lar desestruturado e ter relacionamento perturbado com suas famílias. Fatores da sociedade — atitudes transmitidas pela cultura ou da educação infantil — afetam os padrões de consumo e o comportamento subsequente. Nos EUA, o transtorno por uso de álcool é mais comum entre os homens, brancos, solteiros e certos grupos étnicos não brancos (p. ex., índios norte-americanos). Entretanto, essas generalizações não devem obscurecer o fato de que os transtornos podem ocorrer com qualquer um, independente de idade, sexo, história, etnia ou situação social. Portanto, os médicos devem rastrear problemas com álcool em todos os pacientes.

Fatores genéticos

Considera-se que de 40 a 60% da variância do risco seja decorrente de fatores genéticos. A incidência de abuso e dependência de álcool é maior em filhos biológicos de pessoas com problemas com álcool do que em filhos adotivos e o percentual de filhos biológicos de etilistas que são bebedores problemas é maior do que na população geral. Há evidências de predisposição genética ou bioquímica, incluindo dados que sugerem que algumas pessoas que se tornam etilistas ficam menos facilmente intoxicadas; isto é, elas apresentam limiar mais alto para efeitos no sistema nervoso central.

Sinais e sintomas

Em geral, acontecem consequências sociais sérias. A intoxicação frequente é óbvia e destrutiva; ela interfere na capacidade de se socializar e trabalhar. Lesões são comuns. Por fim, podem resultar em relacionamentos frustrados e perda de empregos em decorrência do absenteísmo.

Pessoas podem ser presas em razão dos comportamentos relacionados ao álcool ou serem detidas por dirigirem intoxicadas, muitas vezes perdendo o privilégio de dirigir por infrações repetidas; na maioria dos estados americanos, o nível máximo de concentração de álcool no sangue (CAS) ao dirigir é de 80 mg/dL (0,08%) e este nível provavelmente será reduzido no futuro.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Triagem

O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) considera que há transtorno do uso de álcool se os pacientes têm comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo manifestado pela presença de ≥ 2 dos seguintes em 12 meses:

  • Ingerir quantidades maiores de álcool ou por períodos de tempo mais longos do que o pretendido

  • Desejo persiste ou tentativa malsucedida de diminuir o uso de álcool

  • Tempo substancial é gasto para obter, beber ou se recuperar do álcool

  • Desejo intenso de álcool

  • Falhar repetidamente em cumprir suas obrigações no trabalho, em casa ou na escola por causa do álcool

  • Continuar a usar álcool apesar de ter problemas sociais ou interpessoais recorrentes por causa do álcool

  • Abandonar suas atividades sociais, profissionais ou recreativas importantes por causa do álcool

  • Utilizar álcool em situações que implicam perigo físico

  • Continuar a usar álcool apesar da presença de doença física (p. ex., doença hepática) ou transtorno mental (p. ex., depressão) causada ou agravada pelo álcool

  • Ter tolerância ao álcool

  • Ter sintomas de abstinência alcoólica ou tomar álcool por causa da abstinência

Triagem

Alguns problemas relacionados ao álcool são diagnosticados quando as pessoas procuram tratamento para seu consumo de bebida ou para doença obviamente relacionada ao álcool (p. ex., delirium tremens, cirrose). Entretanto, muitas pessoas permanecem sem serem reconhecidas por longo tempo. Mulheres etilistas têm, em geral, mais chances de beber sozinhas e têm menos chances de manifestar alguns sinais sociais. Dessa forma, muitas organizações governamentais e profissionais recomendam o rastreio para álcool durante visitas de saúde de rotina.

Abordagem escalonada ( Níveis de triagem para problemas com álcool) pode ajudar a identificar pacientes que precisam de questionamento mais detalhado. Vários questionários detalhados validados estão disponíveis, incluindo o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) e o questionário CAGE (CAGE questionnaire).

Tabela
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Níveis de triagem para problemas com álcool

Nível de triagem

Critérios para uso

Técnica de triagem

1

Se apenas uma questão for possível

Em uma única ocasião durante os últimos 3 meses, você bebeu > 5 drinks* contendo álcool?

2

Para todos os pacientes que referem beber álcool quando o tempo permite

ou

Para os pacientes que responderam “sim” à pergunta do nível de rastreio 1

  • Em média, quantos dias por semana você bebe álcool?

  • Em um dia típico em que você bebe, quantos drinks você bebe?

  • Qual é o maior número de drinks que você bebeu em um dia no último mês?

3

Se o rastreio de nível 2 identificar risco de problemas relacionados ao álcool (i. e., para homens > 14 drinks/semana ou > 4 drinks/dia; para mulheres, > 7 drinks/semana ou 3 drinks/dia)

ou

Se o médico suspeitar que os pacientes estão minimizando o seu uso de álcool

As 10 questões do Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT)

*Um drink é definido como 340 mL de cerveja, 140 mL de vinho ou 40 mL de bebidas destiladas.

Adaptado de Fleming MF: Screening and brief intervention in primary care settings. Disponível no site web do National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).

Tratamento

  • Programas de reabilitação

  • Terapia ambulatorial

  • Grupos de autoajuda

  • Considerar drogas (p. ex., naltrexona, dissulfiram, acamprosato)

Todos os pacientes devem ser aconselhados a diminuir o consumo de álcool abaixo dos níveis de risco.

Para pacientes identificados como bebedores em risco, o tratamento pode começar com breve discussão das consequências médicas e sociais e uma recomendação para reduzir ou cessar o consumo, com seguimento em relação à adesão ( Intervenções breves para problemas com álcool).

Tabela
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Intervenções breves para problemas com álcool

Nível da intervenção

Critérios para uso

Técnica de intervenções breves

1

Se os resultados do rastreio determinarem que a intervenção é necessária, mas o tempo é limitado

Simplesmente declarar a preocupação de que o consumo do paciente excede os limites recomendados e poderia ocasionar problemas relacionados ao álcool; recomendar que o paciente diminua ou pare de beber

2

Se o encaminhamento para um especialista não for necessário; se a abstinência não for necessariamente a meta

Protocolo do projeto TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment); 2 sessões breves face a face agendadas com 1 mês de diferença, com um telefonema de seguimento 2 semanas depois de cada sessão

3

Se o paciente tiver sintomas de abuso ou dependência de álcool; se a abstinência for a meta primária

Aumento da motivação; encaminhar para um especialista

Para pacientes com problemas mais sérios, particularmente após medidas menos intensivas não terem tido sucesso, um programa de reabilitação é muitas vezes a melhor abordagem. Programas de reabilitação combinam psicoterapia, incluindo individual e em grupo, com supervisão médica. Para a maioria dos pacientes, a reabilitação ambulatorial é suficiente; por quanto tempo os pacientes permanecem nos programas varia, normalmente, de semanas a meses, porém mais tempo se for necessário.

Programas de reabilitação com internação são reservados para pacientes com dependência de álcool grave e aqueles com significativos problemas médicos ou psiquiátricos comórbidos e com abuso de substâncias. A duração do tratamento é geralmente menor (quase sempre dias a semanas) do que a duração de programas ambulatoriais e pode ser ditada, em parte, pelo seguro do paciente.

A psicoterapia envolve técnicas que aumentam a motivação e ensinam os pacientes a evitar circunstâncias que precipitam o consumo. Suporte social para a abstinência, incluindo o suporte da família e dos amigos, é importante.

Manutenção

Manter a sobriedade é difícil. Os pacientes devem ser avisados de que, depois de algumas semanas, quando já tiverem se recuperado de sua última luta, provavelmente, encontrarão uma desculpa para beber. Também deve ser dito que poderão ser capazes de beber de maneira controlada por alguns dias ou, raramente, por algumas semanas, entretanto, mais provavelmente, voltarão a beber sem controle por fim.

Além da terapia fornecida em programas ambulatoriais e de internação de tratamento para álcool, grupos de autoajuda e alguns drogas podem ajudar a prevenir recaídas em alguns pacientes.

Os alcoólicos anônimos (AA) são o grupo de autoajuda mais comum. Os pacientes devem encontrar um grupo de AA no qual se sintam confortáveis. Os AA proporcionam amigos não bebedores aos pacientes, os quais ficam sempre disponíveis, e uma área sem bebidas em que podem se socializar. Os pacientes também escutam os outros discutirem cada racionalização que já utilizaram para que bebessem. A ajuda que conferem a outros etilistas podem lhes dar autoestima e confiança encontradas anteriormente apenas no álcool. Muitos alcoólatras relutam em procurar os AA e acham a terapia individual ou o tratamento em grupo ou em família mais aceitáveis. Organizações alternativas, como a LifeRing Secular Recovery (Secular Organizations for Sobriety), existem para aqueles que procuram outra abordagem.

Deve-se usar terapia medicamentosa em combinação com psicoterapia e não como o tratamento isolado. O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) fornece um guia para médicos (guide for clinicians) sobre o tratamento clínico e farmacológico da dependência de álcool— bem como a American Psychiatric Association—juntamente com algumas outras publicações e recursos tanto para profissionais de saúde como para pacientes.

O dissulfiram, a primeira droga disponível para evitar a recaída na dependência de álcool, interfere no metabolismo do acetaldeído (um produto intermediário na oxidação do álcool) de forma que há acúmulo de acetaldeído. O consumo de álcool dentro de 12 h após a ingestão de dissulfiram produz rubor facial em 5 a 15 minutos; em seguida, vasodilatação intensa da face e do pescoço com congestão conjuntival, cefaleia latejante, taquicardia, hiperpneia e sudorese. Com doses altas de álcool, náuseas e vômitos podem ocorrer após 30 a 60 minutos, ocasionando, possivelmente, hipotensão e, algumas vezes, desmaio e colapso. Essa reação pode durar até 3 h. O desconforto é tão intenso que poucos pacientes se arriscam a ingerir álcool enquanto estão tomando dissulfiram. O paciente também deve evitar tomar fármacos que contenham álcool (p. ex., soluções; xaropes; algumas preparações líquidas à venda sem receita médica contra tosse/resfriado, as quais contêm até 40% de etanol).

O dissulfiram é contraindicado na gestação e em pacientes com descompensação cardíaca. Pode ser administrado ambulatorialmente, depois de o paciente ter ficado sem álcool por 4 ou 5 dias. A dose inicial é de 0,5 g VO 1 vez/dia, por uma a 3 semanas, seguida de dose de manutenção de 0,25 g, 1 vez/dia. Os efeitos podem persistir por 3 a 7 dias depois da última dose. Visitas médicas periódicas são necessárias para estimular a continuação do dissulfiram como parte de um programa de abstinência.

A utilidade geral do dissulfiram não foi estabelecida e muitos pacientes não aderem ao tratamento. A adesão ao tratamento requer suporte social adequado, como a observação da ingestão. Por essas razões, o uso do dissulfiram é atualmente limitado. O dissulfiram é mais eficaz quando administrado sob supervisão próxima para pacientes altamente motivados.

A naltrexona, um antagonista opioide, diminui a taxa de recaída e o número de dias de consumo em muitos pacientes que a utilizam consistentemente. A dose de 50 mg VO, 1 vez/dia é administrada normalmente, embora existam evidências de que doses maiores (p. ex., 100 mg, 1 vez/dia) possam ser mais eficazes em alguns pacientes. Mesmo com terapia, as taxas de adesão com a naltrexona oral são modestas. Uma forma de depósito de longa ação também está disponível: 380 mg IM 1 vez por mês. A naltrexona é contraindicada em pacientes com hepatite aguda ou insuficiência hepática e naqueles que são dependentes de opioides.

O acamprosato, um análogo sintético do GABA, é administrado 2 g VO uma vez ao dia. O acamprosato pode diminuir a taxa de recaída e o número de dias de consumo em pacientes que recaem.

O nalmefeno, um antagonista opioide, e o topiramato estão em estudo quanto a sua capacidade de diminuir a fissura por álcool.

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