O comportamento suicida inclui suicídio concretizado, tentativa de suicídio (com pelo menos alguma intensão de morrer) e gestos suicidas; ideação suicida consiste em pensamentos e planos sobre suicídio. É necessário encaminhamento psiquiátrico.
(Ver também Comportamento suicida em adultos.)
Entre 1999 e 2019, as taxas de suicídio entre jovens índios americanos/nativos do Alasca, brancos, negros, asiáticos/das ilhas do Pacífico e hispânicos (homens e mulheres com idades entre 15 e 24 anos) foram relatadas em 23, 6,1, 4,3, 5,1 e 4,4 por 100.000 indivíduos. Durante a última parte desse período, as taxas para jovens negros e asiáticos das Ilhas do Pacífico aumentaram 30% e 16%, respectivamente (1). Em um relatório detalhando as tendências crescentes de mortalidade por suicídio nos Estados Unidos (NCHS Brief No 398, February 2021), o sexo feminino (10 a 14 anos) mostrou um aumento nas mortes por suicídio de 0,5% em 1999 para 3,1% em 2019; no sexo masculino (10 a 14 anos), as taxas aumentaram de 1,9% para 3,1%.
Alguns fatores podem contribuir para o aumento das tentativas de suicídio, incluindo aumento da depressão na adolescência, sobretudo em meninas (2); aumento das prescrições de opioides para seus pais (3); aumento das taxas de suicídio entre adultos, levando a um maior conhecimento acerca do suicídio pelos jovens (4); relacionamentos cada vez mais conflitantes com os pais; e estressores acadêmicos (5, 6). A pandemia de covid-19 é um fator recente que contribui para o aumento das tendências suicidas. Em comparação com os mesmos períodos de 2019, as visitas ao departamento de emergência por suspeitas de tentativas de suicídio foram 22% mais altas durante o verão de 2020 e 39% mais altas durante o inverno de 2021 em adolescentes de 12 a 17 anos de idade para ambos os sexos. Taxas mais altas foram relatadas em meninas (26% mais altas durante o verão e 51% durante o inverno) (7).
Muitos especialistas acham que as mudanças nas taxas de prescrição de fármacos antidepressivos podem ser um fator que influencia (ver Transtornos depressivos em crianças e adolescentes: risco de suicídio e antidepressivos). A hipótese de alguns especialistas é de que os antidepressivos têm um efeito paradoxal, fazendo com que as crianças e adolescentes mais verbalizem sentimentos suicidas, mas menos provavelmente cometam suicídio. No entanto, embora raro em crianças pré-púberes, o suicídio é a 2ª principal causa de morte em crianças de 10 a 24 anos e a 9ª causa de morte em crianças de 5 a 11 anos (8). Isso continua sendo uma considerável preocupação de saúde pública, sobretudo em grupos minoritários, uma vez que a taxa de suicídio quase duplicou em crianças negras do ensino fundamental entre 1993 e 2012 (9).
Referências gerais
1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL: Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5. Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al: Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8. Centers for Disease Control and Prevention: WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Acessado em 12 de março de 2021.
9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
Etiologia
Em crianças e adolescentes, o risco de comportamento suicida é influenciado pela presença de outros transtornos psiquiátricos e outras doenças que afetam o encéfalo, história familiar, fatores psicossociais e ambientais (ver tabela Fatores de risco para comportamento suicida em crianças e adolescentes).
Também relatou-se que outros fármacos aumentam o risco, levando à inserção de uma tarja preta de advertência pela Food and Drug Administration. Entretanto, em alguns casos, como com o uso de anticonvulsivantes, a causa exata do aumento do risco em qualquer caso específico é difícil de determinar porque a doença que está sendo tratada (isto é, a epilepsia) está associada a um risco 5 vezes maior de suicídio na ausência de medicamentos antiepilépticos. Da mesma forma, a azitromicina foi associada a maior risco de suicídio (1), com base nos dados de sinistros médicos de seguradoras privadas coletados pelo MarketScan em mais de 150 milhões de pessoas entre 2003 e 2014. Contudo, esse maior risco de suicídio pode ter sido devido ao maior risco conferido por infecções (2). Liraglutida e vareniclina (utilizadas para tratar, respectivamente, obesidade e cessação do tabagismo) também foram associadas a maior risco de suicídio; em ambos os casos, o maior risco pode ter sido provocado pelas condições subjacentes que os medicamentos foram prescritos para tratar. Ensaios clínicos randomizados e controlados com placebo serão necessários para determinar o risco real desses medicamentos.
Outros fatores contribuintes podem incluir
Ausência de estrutura e limites, levando a uma sensação opressora de falta de direção
Pressão parental intensa para ser bem-sucedido acompanhada da sensação de estar aquém das expectativas
Uma frequente motivação para a tentativa de suicídio é o esforço para manipular ou punir outros, com a fantasia “Você vai se arrepender com a minha morte”
Fatores de proteção associados à diminuição de eventos suicidas incluem
Cuidados clínicos eficazes para transtornos mentais, físicos e por uso abusivo de substâncias
Fácil acesso a intervenções clínicas
Suporte da família e comunidade (conectividade)
Habilidades na resolução de conflitos
Crenças culturais e religiosas que desencorajam o suicídio
Fármacos: 44 fármacos, muitos dos quais são psicotrópicos (incluindo antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, lítio, agonistas alfa, anticonvulsivantes), bem como ácido fólico (1). O efeito protetor do ácido fólico foi replicado em dados adicionais de 2021 a 2022 (3).
Referências sobre etiologia
1. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
2. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al: A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
3. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al: Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
Tratamento
Intervenção durante as crises, possivelmente incluindo hospitalização
Psicoterapia
Possíveis fármacos para tratar doenças subjacentes, geralmente combinados com psicoterapia
Encaminhamento ao psiquiatra
Cada tentativa de suicídio é de grande importância, obrigando a rápidas e apropriadas intervenções. Uma vez removida a ameaça imediata à vida, deve-se pensar na necessidade de hospitalização. Isto depende do equilíbrio entre o grau de risco e a capacidade de apoio da família. A hospitalização, em enfermaria pediátrica aberta com enfermagem especializada, é a forma mais certa de proteção a curto prazo e, geralmente, está indicada se houver suspeita de depressão, psicose, ou ambas.
A letalidade da tentativa de suicídio pode ser avaliada baseada em:
Grau de evidências previstas (p. ex., escrita com nota suicida)
Passos tomados para impedir que se descubra
Método utilizado (p. ex., armas de fogo são mais letais do que as pílulas)
Grau e circunstâncias da autoagressão
Fatores ou circunstâncias desencadeantes imediatos envolvendo a tentativa
Estado mental no momento do episódio (agitação aguda é especialmente preocupante)
Alta hospitalar recente
Interrupção recente de fármacos psicoativos
A terapia medicamentosa pode estar indicada para qualquer distúrbio de base (p. ex., depressão, distúrbio bipolar ou de conduta, psicose), mas não pode impedir o suicídio. O uso de antidepressivos pode aumentar o risco de suicídio em alguns adolescentes (ver Transtornos depressivos em crianças e adolescentes: risco de suicídio e antidepressivos). Os fármacos devem ser cuidadosamente monitorados e mantidos em doses subletais.
Encaminhamento ao psiquiatra é necessário para prescrição de fármacos e psicoterapia. Terapia cognitivo-comportamental para a prevenção do suicídio e terapia comportamental dialética podem ser preferíveis. O tratamento é mais bem-sucedido se o profissional de cuidados primários continuar envolvido.
É essencial a reconstrução moral e o restabelecimento do equilíbrio emocional da família. Uma resposta negativa de falta de apoio por parte dos pais é um sério obstáculo e sugere a necessidade de uma intervenção mais radical como morar fora de casa. Se a família demostrar amor e interesse, um resultado positivo torna-se bastante provável.
Referência sobre o tratamento
1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, et al: Occurrence and recurrence of attempted suicide among people with epilepsy. JAMA Psychiatry 73(1):80-86. 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
Resposta ao suicídio
Familiares das crianças e dos adolescentes que cometeram suicídio têm reações complicadas ao suicídio, incluindo luto, culpa e depressão. Aconselhamento pode ajudá-los a entender o contexto psiquiátrico do suicídio e refletir e reconhecer as dificuldades da criança antes do suicídio.
Depois do suicídio, o risco de suicídio pode aumentar em outras pessoas da comunidade, especialmente entre amigos e colegas da pessoa que cometeu suicídio. Há recursos (p. ex., guides for coping with a suicide loss [guias para enfrentar a perda por suicídio]) disponíveis para ajudar escolas e comunidades após um suicídio. Professores e autoridades da comunidade podem providenciar que profissionais de saúde mental estejam disponíveis para fornecer informações e consultas.
Prevenção
Incidentes suicidas são frequentemente precedidos de alterações do comportamento (p. ex., desânimo, autoestima baixa, alterações do sono e apetite, incapacidade de concentrar-se, negligência escolar, queixas somáticas e preocupação suicida) que frequentemente levam a criança ou o adolescente à consulta médica. Colocações como “Gostaria de nunca ter nascido” ou “Gostaria de dormir e nunca mais acordar” devem ser levadas a sério como uma possível indicação suicida. A ameaça ou a tentativa de suicídio representam uma importante comunicação sobre a intensidade do desespero experimentado.
O reconhecimento precoce dos fatores de risco mencionados pode ajudar na prevenção da tentativa suicida. Considera-se apropriada uma intervenção rigorosa em resposta a estas insinuações, ou quando se confronta com ameaças ou tentativas suicidas ou a adoção de comportamento de alto risco. O adolescente deve ser questionado diretamente sobre sua infelicidade ou sentimentos autodestrutivos, o que pode diminuir estes riscos. O médico não deve fornecer segurança infundada que pode arruinar sua credibilidade e diminuir a autoestima do paciente.
Os médicos devem fazer o rastreamento à procura de suicídio no contexto clínico. Uma pesquisa publicada em 2017 indicou que 53% dos pacientes pediátricos que dão entrada no pronto-socorro por razões clínicas não relacionadas com o suicídio tiveram resultado positivo no rastreamento de risco de suicídio (1). Há também evidências de que a maioria dos adultos e crianças que com o tempo morrem por suicídio passaram por serviços de saúde no ano anterior à morte (2, 3). Desde julho de 2019, a Joint Commission exigiu que os hospitais façam avaliação do risco de suicídio como parte do tratamento clínico padrão (4, 5). Contudo, em adultos, relatou-se que quase 40% das tentativas de suicídio e mais de 30% das mortes por suicídio ocorrem dentro de 30 dias após a triagem do questionário de saúde do paciente (QSP) com um resultado negativo (6). O desenvolvimento de melhores ferramentas de triagem está em andamento. A "Open Source Suicidality Scale" (7) que também inclui debates sobre suicídio e se a vida vale a pena ser vivida é relatado como tendo alta capacidade preditiva entre os grupos demográficos com 13 anos ou mais (7).
Os médicos devem perguntar sobre armas de fogo, a principal causa de morte de jovens nos Estados Unidos (60% homicídios, 35% suicídios, 4% não intencionais) (8). Relatou-se que o aconselhamento médico combinado com o fornecimento de uma trava de cano de cabo aumenta o armazenamento seguro de armas de fogo (9).
Além de rastreamento de suicídio, os médicos devem ajudar os pacientes a fazer o seguinte, o que pode reduzir o risco de suicídio:
Disponibilizar tratamento eficaz para os transtornos mentais, físicos e por uso abusivo de substâncias
Acessar os serviços de saúde mental
Obter apoio da família e comunidade
Aprender formas de resolver pacificamente os conflitos
Limitar o acesso da mídia a conteúdo relacionado com suicídios (10)
Programas de prevenção do suicídio podem também ajudar. Os programas mais eficazes são aqueles que se esforçam para garantir que a criança tenha o seguinte (11):
Um ambiente que promove suporte e acolhimento
Acesso pronto e equitativo e prestação de serviços de saúde mental para todos os jovens
Um ambiente social que se caracteriza pelo respeito às diferenças individuais, étnicas e culturais
Em 2022, um novo número de telefone de 3 dígitos (988), conhecido como 988 Suicide and Crisis Lifeline, foi ativado nos Estados Unidos. Uma ligação, mensagem de texto ou chat do 988 encaminhará os chamadores para a National Suicide Prevention Lifeline (o telefone anterior da Lifeline, 1-800-273-8255, continuará disponível). Conselheiros treinados, em inglês e espanhol, disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, fornecerão suporte e conectarão os chamadores aos recursos, se necessário. O serviço é confidencial e gratuito. O SPRC Suicide Prevention Resource Center lista alguns dos programas. Informações adicionais sobre a linha de apoio emocional Suicide & Crisis Lifeline estão disponíveis online (988Lifeline.org).
Referências sobre prevenção
1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al: Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776
7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al: Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009
8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM: The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al: Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611
10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11. Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
Pontos-chave
Embora raro em crianças pré-púberes, o suicídio é a 2ª ou a 3ª principal causa de morte entre adolescentes com 15 e 19 anos de idade.
Considerar o tratamento medicamentoso para qualquer transtorno subjacente (p. ex., transtornos de humor, psicose); entretanto, antidepressivos podem aumentar o risco de suicídio em alguns adolescentes, portanto, monitorar cuidadosamente o uso dos fármacos e fornecer apenas quantidades subletais.
Procurar alterações precoces de alerta no comportamento (p. ex., faltar à escola, dormir ou comer muito ou muito pouco, fazer afirmações sugerindo intenção suicida, adotar um comportamento muito arriscado).
Informações adicionais
As seguintes ferramentas (em inglês) de triagem para suicídio no contexto médico podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: essa ferramenta de rastreamento contendo cinco perguntas foi projetada para ser utilizada por médicos para rastrear crianças e adolescentes quanto ao risco de suicídio de modo a fornecer tratamento imediato e apropriado.
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): informações abrangentes sobre uma ferramenta única de avaliação do risco de suicídio que é endossada pela Organização Mundial da Saúde, Food and Drug Administration e pelos Centers for Disease Control and Prevention, entre outras agências renomadas.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool: junto com essa ferramenta, há informações detalhadas sobre quando e por que usá-la, bem como os pontos fortes e fracos associados ao seu uso.
