Vírus sincicial respiratório e infecções humanas por metapneumovírus provocam doenças sazonais do trato respiratório inferior, em particular em lactentes e crianças jovens. A doença pode ser assintomática, leve, ou grave, inclusive com bronquiolite e pneumonia. Embora o diagnóstico com frequência seja clínico, o diagnóstico laboratorial está disponível. O tratamento é de suporte. Indica-se profilaxia passiva com nirsevimabe para crianças específicas; quando o nirsevimabe não está disponível, utiliza-se palivizumabe em lactentes de alto risco específicos.
Vírus sincicial respiratório (VSR)
Vírus sincicial respiratório (VSR) é um vírus de RNA, classificado como um pneumovírus. Subgrupos A e B foram identificados.
VSR é a causa mais comum de doença do trato respiratório inferior em crianças pequenas e é responsável por > 50.000 hospitalizações anuais nos Estados Unidos em crianças com menos de 5 anos de idade.
VSR é onipresente; quase todas as crianças são infectadas aos 4 anos de idade. Epidemias ocorrem geralmente anualmente no inverno ou no começo da primavera em climas temperados. Contudo, o VSR e outros padrões de circulação do vírus respiratório foram interrompidos durante a pandemia de covid-19 (1).
Como a resposta imunitária ao VSR não protege contra reinfecção, a taxa de ataque é de aproximadamente 40% para todas as pessoas expostas. Contudo, anticorpos contra VSR diminuem a gravidade da doença.
Metapneumovírus humano (MPVh)
Metapneumovírus humano (MPVh) é um vírus semelhante, mas classificado de maneira diferente.
A epidemiologia sazonal do MPVh parece ser semelhante à do VSR, mas a incidência da infecção e da doença parece ser substancialmente menor.
Referência
1. Olsen SJ, Winn AK, Budd AP, et al: Changes in influenza and other respiratory virus activity during the COVID-19 pandemic–United States, 2020-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(29):1013–1019, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7029a1
Sinais e sintomas de VSR e MPVh
VSR e doenças causadas por MPVh parecem se manifestar de modo semelhante. As síndromes clínicas mais reconhecíveis são bronquiolite e pneumonia.
Essas doenças tipicamente iniciam-se com sintomas respiratórios superiores e febre, progredindo, então, durante vários dias para dispneia, tosse e sibilo e/ou estertores na ausculta do tórax. Apneia pode ser o sintoma inicial de VSR em crianças com < 6 meses de idade.
Em adultos saudáveis e crianças mais velhas, a doença é normalmente leve e pode ser inaparente ou só se manifestar como um resfriado comum e afebril. Entretanto, doença grave pode se desenvolver nos seguintes:
Pacientes com < 6 meses de idade, idosos ou pacientes imunocomprometidos
Pacientes com doenças cardiopulmonares ou neuromusculares subjacentes
Diagnóstico de VSR e MPVh
Sinais e sintomas característicos, particularmente durante a estação habitual ou um surto conhecido
Às vezes, testes rápidos de antígeno, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) ou cultura viral — todos feitos em lavagens ou esfregaços nasais
A infecção por VSR (e, possivelmente, por MPVh) é suspeitada em lactentes e crianças jovens com bronquiolite ou pneumonia, durante a estação de VSR. Como o tratamento antiviral geralmente não é recomendado, um diagnóstico laboratorial específico é desnecessário para que se tome uma conduta com relação ao paciente. Entretanto, um diagnóstico laboratorial pode facilitar o controle da infecção hospitalar, uma vez que permite o isolamento de crianças infectadas com o mesmo vírus.
Testes antigênicos rápidos com alta sensibilidade para VSR e outros vírus respiratórios estão disponíveis para uso em crianças; são utilizados lavados ou swabs nasais. Esses métodos são menos sensíveis em adultos. Pode-se realizar cultura viral. Ensaios de diagnóstico molecular como RT-PCR melhoraram a sensibilidade e geralmente estão disponíveis como ensaios únicos ou multiplex.
Tratamento de VSR e MPVh
Cuidados de suporte
O tratamento de infecções por VSR e por MPVh é de suporte e inclui suplementação de oxigênio e hidratação conforme necessário (ver tratamento da bronquiolite).
Corticoides e broncodilatadores geralmente não são úteis e atualmente não são recomendados.
Antibióticos são reservados a pacientes com febre e evidência de pneumonia em radiografia de tórax e suspeita clínica de coinfecção bacteriana.
Nirsevimabe e palivizumabe (anticorpo monoclonal para VSR) não são eficazes para tratamento.
A ribavirina inalada, um fármaco antiviral com atividade contra VSR, apresenta eficácia marginal, é potencialmente tóxica para profissionais de saúde e não é mais recomendada, exceto para infecção em hospedeiro gravemente imunocomprometido.
Inúmeras fármacos direcionados à fusão, entrada e replicação virais em adultos e recém-nascidos estão atualmente em desenvolvimento e em ensaios clínicos (1).
Referência sobre o tratamento
1. Domachowske JB, Anderson EJ, Goldstein M: The future of respiratory syncytial virus disease prevention and treatment. Infect Dis Ther 10(Suppl 1):47–60, 2021. doi: 10.1007/s40121-020-00383-6
Prevenção de VSR e MPVh
Precauções de contato (p. ex., lavagem das mãos, luvas, isolamento) são importantes, especialmente nos hospitais.
Dois anticorpos monoclonais utilizados para profilaxia contra VSR em lactentes e crianças pequenas estão disponíveis nos Estados Unidos. O nirsevimabe é o preferido, mas pode não estar disponível para alguns lactentes por causa das limitações de oferta; se não estiver disponível, lactentes e crianças elegíveis de alto risco devem receber palivizumabe. [Ver as recomendações provisórias sobre o uso do nirsevimabe em meio a limitações de fornecimento do Centers for Disease Control and Prevention's (CDC).] O nirsevimabe não é necessário para a maioria dos lactentes cujas mães tiverem sido vacinadas contra VSR (vírus sincicial respiratório) na gestação.
O nirsevimabe-alip, um anticorpo monoclonal de ação prolongada, é recomendado para a prevenção de VSR nos seguintes lactentes e crianças pequenas (1, 2, 3):
Todas as crianças < 8 meses de idade que nasceram durante ou que estão entrando na sua primeira temporada de VSR
Crianças de 8 meses a 19 meses de idade que têm risco aumentado de doença grave por VSR e que estão entrando em sua segunda temporada de VSR
Recém-nascidos saudáveis (i.e., aqueles que não têm risco aumentado de VSR grave) não devem receber mais do que 1 dose de nirsevimabe. Em geral, essa dose é administrada durante a primeira temporada de VSR de um lactente. Aqueles nascidos no final de sua primeira temporada de VSR devem receber essa dose de nirsevimabe durante sua segunda temporada de VSR somente se ainda tiverem < 8 meses de idade e não tiverem recebido nirsevimabe durante a primeira temporada de VSR.
Somente crianças que atendem aos critérios de alto risco devem receber mais de 1 dose de nirsevimabe (1 dose na primeira temporada de VSR e 1 dose na segunda temporada de VSR). (Ver the CDC’s interim recommendations regarding nirsevimab use amid supply limitations.) Crianças que recebem nirsevimabenão devem receber palivizumabe na mesma temporada de VSR.
Crianças de alto risco entre 8 e 19 meses de idade incluem:
Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram de suporte médico a qualquer momento durante o período de 6 meses antes do início da segunda temporada de VSR
Crianças gravemente imunocomprometidas
Crianças com fibrose cística que têm doença pulmonar grave ou cuja relação peso/comprimento é menor que o percentil 10
Crianças indígenas americanas ou nativas do Alasca
Para crianças elegíveis, o nirsevimabe deve ser administrado um pouco antes da temporada de VSR (tipicamente de outubro a final de março na maior parte do território continental dos Estados Unidos). Para recém-nascidos que não receberam uma dose no início da temporada, pode-se administrar uma dose a qualquer momento durante a temporada.
O nirsevimabe pode ser administrado antes de o recém-nascido deixar o hospital e simultaneamente com outras vacinas infantis.
O palivizumabe, também um anticorpo monoclonal, diminui a frequência de hospitalização em recém-nascidos com alto risco de VSR (4, 5). Deve ser utilizada apenas em situações em que o nirsevimabe não está disponível.
O palivizumabe é eficaz em termos de custo apenas para lactentes com alto risco de hospitalização, incluindo aqueles com as seguintes características:
Nascem em < 29 semanas de gestação e têm < 1 ano de idade no início da estação do VSR
< 1 ano com doença pulmonar crônica da prematuridade (idade gestacional < 32 semanas e 0 dias e exigem terapia com oxigênio por pelo menos 28 dias após o nascimento)
Doença pulmonar crônica de prematuridade no segundo ano de vida e receberam em 6 meses de tratamento com VSR com corticoides ou diuréticos crônicos ou tiveram necessidade contínua de oxigenioterapia
< 1 ano com doença cardíaca congênita hemodinamicamente significativa
A profilaxia com palivizumabe também pode ser considerada para
Lactentes < 1 ano que apresentam anomalias pulmonares anatômicas ou distúrbios neuromusculares que prejudicam a capacidade de desobstruir eficazmente as vias aéreas superiores
Crianças < 24 meses com imunossupressão profunda
A primeira dose de palivizumabe é administrada imediatamente antes do início habitual da estação de VSR. Doses subsequentes são aplicadas com 1 mês de intervalo, durante a estação de VSR (normalmente, 5 doses no total). Doses adicionais podem ser recomendadas durante uma estação prolongada de VSR ou atividade significativa de VSR entre as estações. (Ver também as orientações atualizadas de 2014 para profilaxia com palivizumabe para neonatos e crianças pequenas que apresentam risco aumentado de hospitalização por VSR da American Academy of Pediatrics)
Lactentes que inicialmente receberam palivizumabe devem receber uma dose única de nirsevimabe, se este estiver disponível, antes da conclusão da série de 5 doses de palivizumabe.
Em maio de 2023, a U.S. Food and Drug Administration aprovou duas vacinas contra vírus sincicial respiratório para a prevenção de doenças do trato respiratório inferior causada por VSR em pessoas ≥ 60 anos de idade (6, 7, 8). Em agosto de 2023, uma das vacinas foi aprovada para uso em gestantes com 32 a 36 semanas de gestação para a prevenção da doença do trato respiratório inferior causada por VSR em lactentes, do nascimento aos 6 meses de vida (9, 10).
Várias outras vacinas maternas, pediátricas e adultas contra VSR estão em desenvolvimento em ensaios clínicos.
Referências sobre prevenção
1. Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y, et al: Nirsevimab for Prevention of RSV in Healthy Late-Preterm and Term Infants. N Engl J Med 386(9):837-846, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2110275
2. Griffin MP, Yuan Y, Takas T, et al: Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med 383(5):415-425, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1913556
3. Simões EAF, Madhi SA, Muller WJ, et al: Efficacy of nirsevimab against respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in preterm and term infants, and pharmacokinetic extrapolation to infants with congenital heart disease and chronic lung disease: A pooled analysis of randomised controlled trials. Lancet Child Adolesc Health 7(3):180-189, 2023. doi: 10.1016/S2352-4642(22)00321-2
4. Garegnani L, Styrmisdóttir L, Roson Rodriguez P, et al: Palivizumab for preventing severe respiratory syncytial virus (RSV) infection in children. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD013757, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD013757.pub2
5. The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 102(3):531–537, 1998.
6. Melgar M, Britton A, Roper LE, et al: Use of Respiratory Syncytial Virus Vaccines in Older Adults: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72:793–801, 2023. doi: 10.15585/mmwr.mm7229a4
7. Papi A, Ison MG, Langley JM, et al: Respiratory Syncytial Virus Prefusion F Protein Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 388(7):595-608, 2023. doi: 10.1056/NEJMoa2209604
8. Walsh EE, Pérez Marc G, Zareba AM, et al: Efficacy and Safety of a Bivalent RSV Prefusion F Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 388(16):1465-1477, 2023. doi: 10.1056/NEJMoa2213836
9. Kampmann B, Madhi SA, Munjal I, et al: Bivalent Prefusion F Vaccine in Pregnancy to Prevent RSV Illness in Infants. N Engl J Med 388(16):1451-1464, 2023. doi: 10.1056/NEJMoa2216480
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. Acessado em 27 de novembro de 2023.
Pontos-chave
O vírus sincicial respiratório (VSR) e o metapneumovírus humano geralmente causam uma síndrome de bronquiolite, mas pode ocorrer pneumonia.
O diagnóstico geralmente é clínico, mas testes, incluindo testes rápidos e ensaios moleculares (p. ex., transcrição reversa seguida por reação em cadeia da polimerase) para antígenos, estão disponíveis.
Administrar tratamento de suporte; corticoides, broncodilatadores, nirsevimabe e palivizumabe não são recomendados.
A inalação de ribavirina pode ser útil para VSR, mas é potencialmente tóxica para profissionais de saúde e é atualmente utilizada apenas em pacientes com imunocomprometimento grave.
Antes da temporada de VSR, administrar nirsevimabe a todas as crianças apropriadas; se o nirsevimabe não estiver disponível, administrar palivizumabe a lactentes de alto risco específicos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Academy of Pediatrics (AAP): Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection (2014)
ACIP and AAP: Recommendations for the Use of the Monoclonal Antibody Nirsevimab for the Prevention of RSV Disease (2023)
