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Incapacidade de ganhar peso (IGP)

Por

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Incapacidade para ganhar peso refere-se a pesos consistentemente abaixo do 3º e 5º percentis para a idade e sexo, diminuição progressiva do peso para baixo dos percentis 3º ou 5º ou diminuição de 2 parâmetros principais do crescimento em um curto período. As causas podem ser uma condição médica identificada ou fatores ambientais. Ambos os tipos estão relacionados com nutrição inadequada. O objetivo do tratamento é restabelecer uma nutrição apropriada.

Etiologia

A base fisiológica da incapacidade de ganhar peso (IGP) é nutrição inadequada, qualquer que seja a etiologia, e é dividida em

  • IGP orgânica

  • IGP não orgânica

  • IGP mista

A maioria dos casos de IGP é multifatorial.

IGP orgânica

O crescimento deficiente se deve a um distúrbio agudo ou crônico que interfere na ingestão de nutrientes, absorção, metabolismo, excreção e aumento das necessidades energéticas ( Algumas causas de incapacidade orgânica de ganhar peso). A causa pode ter origem em qualquer sistema orgânico.

Tabela
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Algumas causas de incapacidade orgânica de ganhar peso

Mecanismo

Doença

Ingestão diminuída de nutrientes

Distúrbio do sistema nervoso central (p. ex., paralisia cerebral)

Parasitas

Deficiência de dissacaridases (p. ex., lactase)

Intestino curto

Diminuição do metabolismo

Excreção aumentada

Aumento das necessidades energéticas

Fibrose cística

Infecção

IGP não orgânica

Até 80% das crianças com IGP não demonstram uma causa orgânica aparente inibidora do crescimento. O deficit de crescimento ocorre por negligência ambiental (p. ex., falta de alimento), falta de estímulo, ou ambos.

A falta do alimento pode ocorrer por

  • Empobrecimento

  • Incompreensão das técnicas alimentares

  • Preparo impróprio de receitas (p. ex., hiperdiluição do alimento para “render mais”, devido a dificuldades financeiras)

  • Oferta inadequada do leite do peito (mãe sob tensão, cansaço ou desnutrida)

As causas da IGP não orgânica formam uma interação complexa entre a criança e o responsável. Em alguns casos, as bases psicológicas se assemelham ao “hospitalismo”, uma síndrome observada em lactentes que apresentem depressão secundária à falta de estímulos. A criança desestimulada torna-se deprimida, apática e anorética. O estímulo pode faltar porque o responsável

  • É deprimido ou apático

  • Possui pouca aptidão

  • É ansioso ou não preenche as condições para a função de cuidador

  • Demonstra hostilidade para com a criança

  • Sofre sob tensões reais do ambiente (como exigências de outras crianças em famílias grandes e caóticas, problemas conjugais, perdas significativas, dificuldades financeiras)

Os maus cuidados não preenchem totalmente as causas de IGP não orgânica. O temperamento, as respostas e a capacidade da criança ajudam o responsável na formação de padrões nutricionais. Cenários comuns envolvem desentendimentos pais-criança, nos quais as exigências da criança, embora não patológicas, não conseguem ser atendidas adequadamente pelos pais, que devem, entretanto, adequar-se às diferentes circunstâncias e necessidades da criança.

IGP mista

As causas mistas orgânicas e inorgânicas do IGP podem se sobrepor; crianças com doenças orgânicas também têm ambientes perturbados ou interações disfuncionais com os pais. Por outro lado, crianças com desnutrição grave causada por IGP não orgânica podem desenvolver problemas médicos orgânicos.

Diagnóstico

  • Monitoramento frequente do peso

  • História médica, familiar e social

  • História dietética

  • Exames laboratoriais

Crianças podem apresentar IGP orgânica em qualquer idade, dependendo da doença de base. A maioria das crianças com IGP não orgânica revelam deficit de crescimento antes do 1º ano de idade e muitos até por volta dos 6 meses. Deve-se comparar a idade com o peso, altura e perímetro cefálico de acordo com padrões e curvas de crescimento, como aquelas recomendadas pela OMS e pelo CDC. (Para crianças de 0 a 2 anos, ver Curvas de crescimento da OMS (WHO Growth Charts); para crianças de 2 anos e maiores, ver CDC Growth Charts.) Enquanto o prematuro não completar 2 anos, a idade deve ser corrigida pela gestação.

O peso é o indicador mais sensível do estado nutricional. Quando a IGP decorre de ingestão calórica inadequada, o peso cai abaixo do percentil basal antes do comprimento. Crescimento linear reduzido indica desnutrição prolongada grave. A queda simultânea do comprimento e peso sugere uma deficiência primária de crescimento ou um estado inflamatório prolongado. Como o encéfalo é preferencialmente poupado na desnutrição proteico-calórica, o crescimento reduzido do perímetro cefálico ocorre tardiamente e indica desnutrição muito grave ou prolongada. Crianças que estão abaixo do peso podem ser menores e mais baixas do que seus colegas e podem manifestar inquietação ou choro, letargia ou sonolência, e constipação. A IGP está associada a deficits físicos (p. ex., sentar, andar), deficits sociais (p. ex., interação, aprendizagem) e, se ocorre em crianças maiores, puberdade atrasada.

Geralmente, quando o deficit de crescimento se torna evidente, obtém-se a história (incluindo a história nutricional — Dados essenciais da história para incapacidade de ganhar peso), providencia-se a orientação alimentar e monitora-se o peso da criança. A criança que não ganha peso satisfatoriamente, apesar de toda orientação, deve ser internada, para observação em ambiente hospitalar e realização rápida dos testes laboratoriais diagnósticos necessários.

Sem evidências de história e exame físico da existência de uma etiologia de base, para o deficit de crescimento, nenhum aspecto clínico isolado ou teste laboratorial é capaz de distinguir a forma orgânica da não orgânica da IGP, de modo confiável. Como as crianças podem ter IGP orgânica e não orgânica, o médico deve pesquisar simultaneamente um problema físico subjacente e características pessoais, familiares e aspectos criança-família que dão suporte a uma etiologia psicossocial. A avaliação deve ser multidisciplinar, envolvendo médico, enfermeira, assistente social, nutricionista, um especialista em desenvolvimento e até um psiquiatra ou psicólogo. Deve ser observado o comportamento alimentar da criança com a atendente no hospital e com os pais fora dele.

A participação dos pais como coinvestigadores é essencial. Isto ajuda a promover a autoestima e evita criticar os pais que já se sentem frustrados ou culpados ao perceberem a inabilidade para alimentar seu próprio filho. A família deve ser incentivada a fazer visitas frequentes e com a maior duração possível. Os membros da equipe devem fazer com que eles se sintam bem-vindos, apoiar suas tentativas de alimentar a criança e fornecer brinquedos e ideias que promovem brincadeiras e outras interações pais-filho.

Deve-se avaliar a adequação parental e o senso de responsabilidade. Suspeitas de negligência ou abuso devem ser relatadas ao serviço social, mas, em muitas situações, é mais apropriado encaminhar aos serviços de prevenção para que a família encontre ajuda para apoio e educação (fornecer cartões de alimentos suplementares, facilitar as tarefas de cuidados de saúde da criança).

Durante a hospitalização, a interação da criança com o meio ambiente deve ser cuidadosamente observada e as evidências de comportamentos autoestimulatórios (p. ex., balançar, bater a cabeça) devem ser anotadas. Algumas crianças com IGP não orgânica são tidas como hipervigilantes, desconfiadas com o estreito contato das pessoas, preferindo interação com objetos inanimados. Embora a IGP não orgânica seja mais consistente com negligência do que abuso parental, deve-se examinar atentamente na criança evidência de abuso. Um teste de triagem do nível de desenvolvimento deve ser feito e, se indicado, seguido por avaliação mais sofisticada. É mais provável que crianças hospitalizadas que começam a ganhar peso com técnicas de alimentação, preparação de alimentos e quantidade de calorias adequadas tenham IGP não orgânica.

Tabela
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Dados essenciais da história para incapacidade de ganhar peso

Item

Comentários

Curva de crescimento

Determinação das medidas, inclusive de nascimento para delinear a curva de crescimento. Por causa das amplas variações de normalidade, o diagnóstico não pode ser baseado em uma medida única isolada, exceto quando a desnutrição é óbvia.

História dietética (3 dias)

História dietética detalhada, inclusive esquemas e técnicas de preparação alimentares, incluindo leite do peito e suplementação. Sempre que possível, deve-se observar a técnica dos pais para alimentar a criança e a força de sucção da criança. Um lactente que se cansa facilmente durante a alimentação pode ter doença cardíaca ou pulmonar subjacente. Arrotos entusiásticos ou movimentação exagerada do recém-nascido durante a alimentação pode resultar em regurgitação excessiva ou até vômitos. Pais desinteressados e que podem estar apáticos ou deprimidos, sugerindo um ambiente psicossocial onde falta o estímulo para a interação com o lactente.

Avaliação do padrão de excreção da criança

Anormalidades na urina ou fezes e êmese frequente devem desencadear uma investigação para detectar nefropatia, síndrome de má absorção, estenose do piloro ou refluxo gastresofágico.

História médica e de prematuridade

Quaisquer evidências importantes de restrição do crescimento intrauterino, prematuridade com deficit de crescimento que não foi compensada; retardo de crescimento; infecções incomuns, prolongadas ou crônicas (p. ex., tuberculose, parasitose, HIV), neuropatias, cardiopatias, nefropatias; doença ou hospitalização; e possibilidade de intolerância alimentar.

História familiar

Informações incluídas sobre o padrão familiar de crescimento, especialmente nos pais e irmãos; a ocorrência de doenças que possam afetar o crescimento (p. ex., fibrose cística); pais com doença recente psiquiátrica ou física que os tornam inábeis para prover alimentação à criança.

História social

A atenção é focalizada sobre a composição da família, condições socioeconômicas, aceitação da gestação e da criança e tensões (p. ex., mudanças no trabalho, na família, separação, divórcio, mortes e outras perdas)

Exames

Exames laboratoriais extensos geralmente não são produtivos. Se a história completa ou exame físico não indicam uma causa específica, a maioria dos especialistas recomenda limitar os testes de triagem a

  • Hemograma completo com diferencial

  • VHS

  • Níveis de ureia, creatinina e eletrólitos no soro

  • Cultura e exame de urina (incluindo capacidade de concentração e acidificação)

  • Coprologia (pH, substâncias redutoras, odor, cor, consistência, presença de gordura)

Dependendo da prevalência de certas doenças na comunidade, outros exames devem ser adicionados, como HIV e tuberculose.

Outros testes que algumas vezes são apropriados incluem nível de tiroxina (T4) se a estatura é mais gravemente afetada do que o peso ou quando a estatura e o peso caem simultaneamente (caso em que deve-se suspeitar de deficiência do hormônio do crescimento) e um teste de suor. Embora agora os testes de rastreamento neonatal avaliem a presença de fibrose cística em neonatos, deve-se fazer um teste de suor se a criança tem história de doença recorrente do trato respiratório superior ou inferior, apetite voraz, fezes volumosas e fétidas, hepatomegalia ou antecedentes familiares de fibrose cística. Deve-se revisar os resultados dos testes de triagem neonatal para indicações de outras doenças genéticas.

Investigação em busca de doenças infecciosas deve ser reservada para crianças com evidência de infecção (p. ex., febre, vômitos, tosse, diarreia); contudo, exame de urina pode ser útil porque algumas crianças com IGF decorrente de ITU não apresentam outros sinais e sintomas.

Deve-se reservar exames radiológicos para crianças com evidência de patologia anatômica ou funcional (p. ex., estenose pilórica, refluxo gastroesofágico). Mas se há suspeita de uma causa endócrina, às vezes determina-se a idade óssea.

Prognóstico

O prognóstico da IGP orgânica vai depender da etiologia.

Crianças com mais de 1 ano, portadoras de IGP não orgânica, adquirem peso estável > percentil 3. Crianças com IGP antes do 1º ano de vida têm alto risco nas funções cognitivas, especialmente aptidões verbais e matemáticas. Aquelas diagnosticadas antes dos 6 meses de idade — quando o ritmo de crescimento cerebral é máximo — têm os riscos mais elevados. Cerca de 50% têm problemas de comportamento identificado pelos professores ou pelos profissionais da área de saúde mental. Problemas especificamente relacionados com a alimentação (p. ex., pegar aos poucos e com lentidão) ou eliminação tendem a ocorrer em uma proporção semelhante de crianças, geralmente entre aquelas que apresentam outros distúrbios de comportamento e personalidade.

Tratamento

  • Nutrição suficiente

  • Tratamento da doença subjacente

  • Apoio social em longo prazo

O objetivo do tratamento do deficit de crescimento é fornecer saúde e características ambientais suficientes para promover um crescimento satisfatório. São necessários nutrição adequada com calorias suficientes para promover uma velocidade de crescimento que compense o atraso (calorias necessárias são cerca de 150% do normal) e apoios médico e social personalizados. A habilidade da criança hospitalizada de ganhar peso não diferencia a forma orgânica da não orgânica, pois toda criança cresce quando recebe alimentação suficiente. Entretanto, algumas crianças com a forma não orgânica perdem peso no hospital, enfatizando a complexidade deste problema.

As crianças portadoras das formas orgânica ou mista devem ter suas doenças de base tratadas rapidamente. A conduta, para crianças portadoras das formas não orgânica ou mista, inclui suporte educacional e emocional para corrigir problemas que estejam interferindo no relacionamento pais-criança. Como o suporte social ou o tratamento psiquiátrico são a longo prazo, o grupo avaliador pode ser capaz apenas de definir as necessidades da família, fornecer instrução inicial, suporte e encaminhar para agências comunitárias apropriadas. Os pais precisam compreender o porquê da conduta e, se existirem opções, devem participar das decisões das agências envolvidas. Se a criança for hospitalizada em um hospital de terceira linha, os médicos devem ser consultados com relação às agências locais e do nível de conhecimento da comunidade.

O ideal seria que, antes da alta, houvesse uma reunião entre os profissionais do hospital que cuidaram da criança, o representante do atendimento comunitário e o pediatra. As áreas de responsabilidade e conduta devem ficar bem definidas, por escrito, e ser fornecidas a todos os envolvidos. Os pais devem ser convidados a resumir a reunião de tal forma que possam contatar o agente comunitário, fazer perguntas e marcar consultas de seguimento.

Em alguns casos, a criança é entregue a pais substitutos. Se a criança retornar aos pais biológicos, estes devem ser treinados e orientados psicologicamente. O progresso da criança deve ser monitorado rigorosamente. O retorno aos pais biológicos deve ser baseado na demonstração de sua habilidade nos cuidados à criança, atual, e não apenas com o passar do tempo.

Pontos-chave

  • Deve-se suspeitar de IGP em crianças com queda significativa na classificação dos percentis nos parâmetros de crescimento ou uma classificação consistentemente baixa (p. ex., abaixo do 3º a 5º percentil).

  • IGP orgânica decorre de um distúrbio clínica (p. ex., má absorção, erro inato do metabolismo).

  • IGP não orgânica decorre de problemas psicossociais (p. ex., negligência, pobreza).

  • Além de obter história médica, social e alimentar completo, os profissionais de saúde devem observar como os pais/cuidadores alimentam a criança.

  • A hospitalização pode ser necessária para avaliar a criança, para observar a resposta da criança à alimentação adequada e para envolver uma equipe nutricional se necessário.

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