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Incontinência fecal em crianças

(Encoprese)

Por

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Incontinência fecal é a eliminação involuntária de fezes, em locais não apropriados, por uma criança > 4 anos de idade (ou desenvolvimento equivalente) que não tem defeitos orgânicos ou doenças, com exceção da obstipação.

A encoprese é um problema comum na infância que ocorre em cerca de 3 a 4% na faixa dos 4 anos e diminui em frequência com o avançar da idade.

Etiologia

A encoprese é mais comumente causada pela obstipação em crianças com fatores físicos e comportamentais predisponentes. Raramente ocorre sem retenção ou obstipação, mas, quando ocorre, devem ser considerados outros problemas psicológicos ou orgânicos (p. ex., doença de Hirschsprung, doença celíaca).

Fisiopatologia

A retenção de fezes e a obstipação levam à dilatação do reto e sigmoide, que, por sua vez, provocam mudanças na reatividade muscular e nervosa das paredes intestinais. Estas mudanças diminuem a eficiência da função excretora do intestino e posterior retenção. As fezes ficam retidas no intestino e a água absorvida torna as fezes endurecidas, dificultando a evacuação e provocando dores. Fezes amolecidas podem vazar ao redor do bolo fecal endurecido, resultando em hiperfluxo. Tanto o vazamento como a ineficácia do controle intestinal provocam acidentes fecais.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Deve-se considerar qualquer processo orgânico causador de obstipação (1, 2) que pode resultar em encoprese. Para a maioria dos casos rotineiros de encoprese, pode-se, história e exame físico, ajudar a identificar a causa. Entretanto, se outras preocupações surgirem, testes diagnósticos adicionais devem ser considerados (p. ex., radiografia de abdome, mais raramente biópsia retal e estudo da motilidade intestinal).

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. Em Campbell-Walsh Urology, ed. 11, editado por Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.

  • 2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. Em Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, editado por Franco I, Austin P, Bauer S, Von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 121–130.

Tratamento

  • Educação e desmistificação (para pais e crianças)

  • Aliviar a retenção das fezes

  • Manutenção (p. ex., intervenções dietéticas e de comportamento, laxantes)

  • Suspensão gradual dos laxantes com intervenção dietética e comportamental contínua

Toda doença de base deve ser tratada. Se não há uma patologia específica subjacente, deve-se abordar os sintomas (1). O tratamento inicial envolve a orientação dos pais e da criança sobre a fisiologia da encoprese, removendo o sentimento de culpa por parte da criança e as reações emocionais dos envolvidos. O próximo passo é aliviar qualquer retenção fecal.

A retenção fecal pode ser aliviada por uma série de regimes e fármacos ( Tratamento da obstipação em crianças); a escolha depende da idade da criança e outros fatores. Utilizam-se com frequência polietileno glicol (PEG) com eletrólitos mais um estimulante laxativo (p. ex., bisacodil ou sena) ou uma sequência de enemas de fosfato de sódio mais um esquema de 2 semanas de fármacos orais (p. ex., comprimidos de bisacodil) e supositórios.

Após a evacuação, o acompanhamento deve ser seguido para avaliar se esta foi bem-sucedida, assegurar-se de que a perda fecal foi resolvida e estabelecer um plano de manutenção. O plano inclui manutenção regular dos movimentos intestinais (geralmente com os laxativos) e intervenções sobre o comportamento para estimular a evacuação. Há muitas opções para a terapia com os laxativos ( Tratamento da obstipação em crianças), mas PEG sem eletrólitos é usado com mais frequência, de 1 a 2 doses de 17 g/dia titulada. Ocasionalmente, um laxativo pode ser mantido nos fins de semana para encorajar evacuações extras.

Tabela
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Tratamento da obstipação em crianças

Tipo de terapia

Agente

Dose

Efeitos adversos selecionados

Desimpacção

Oral

Dose alta de óleo mineral (não usar em lactentes < 1 ano de idade ou em crianças neuropatas para evitar aspiração)

15–20 mL/ano de idade (máximo 240 mL/dia) durante 3 dias ou até eliminação das fezes

Incontinência fecal, má absorção de vitaminas lipossolúveis (se os tratamentos são repetidos)

Polietileno glicol oral-solução eletrolítica

25 mL/kg/h (máximo 1.000 mL/h) até a eliminação das fezes ou 20 mL/kg/h durante 4 h/dias

Náuseas, vômitos, cólicas, empachamento

Polietileno glicol oral sem eletrólitos

1–1,5 g/kg dissolvido em 10 mL/kg de água uma vez ao dia durante 3 dias

Incontinência fecal

Retal

Supositórios de glicerina

Lactentes e crianças maiores:1/2–1 supositório uma vez ao dia durante 3 dias ou até eliminação das fezes

Nenhum

Enema retal de óleo mineral

2–11 anos: 2,25 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

≥ 12 anos: 4,5 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

Incontinência fecal, trauma mecânico

Enema retal de fosfato de sódio

2–4 anos: 33 mL uma vez ao dia durante 3 dias ou até o aparecimento das fezes

5–11 anos: 2,25 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

≥ 12 anos: 4,5 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

Trauma mecânico, hiperfosfatemia

Agentes de manutenção

Laxativo osmótico oral e emoliente

Lactulose (solução a 70%)

1 mL/kg uma vez ao dia ou bid (máximo 60 mL/dia)

Cólica abdominal, flatulência

Hidróxido de magnésio (solução a 400 mg/5 mL)

1–2 mL/kg uma vez ao dia

Se hiperdosagem, risco de hipermagnesemia, hipofosfatemia ou hipo-calcemia secundária

Óleo mineral

1–3 mL/kg uma vez ao dia

Incontinência fecal

Polietileno glicol 3350 pó dissolvido em água

1–18 meses: 1 colher de chá de pó em 60 mL (2 oz) de água, uma vez ao dia

> 18 meses a 3 anos: 1/2 pacote de pó (8,5 g) em 120 mL (4 oz) de água, uma vez ao dia

≥ 3 anos: 1 pacote (17 g) em 240 mL (8 oz) de água, uma vez ao dia

Incontinência fecal

Laxativos estimulantes orais (para serem usados por tempo limitado)

Bisacodil (pílula 5 mg)

2–11 anos: 1–2 pílulas uma vez ao dia

≥ 12 anos: 1–3 pílulas uma vez ao dia

Incontinência fecal, hipopotassemia, cólicas abdominais

Sena xarope: 8,8 mg senosides/5 mL

Sena pílulas: 8,6 mg senosides/pílula

> 1 ano: 1,25 mL uma vez ao dia até 2,25 mL bid

2–5 anos: 2,5 mL uma vez ao dia até 3,75 mL bid

6–11 anos: 5 mL uma vez ao dia até 7,5 mL bid

≥ 12 anos: 1 pílula uma vez ao dia até 2 pílulas bid

Cólica abdominal, melanosis coli

Suplementos dietéticos de manutenção

Suplementos dietéticos contendo fibras

Metilcelulose*

< 6=""> 0,5–1 g, uma vez ao dia

6–11 anos: 1 g 1–3 vezes ao dia

≥ 12 anos: 2 g 1–3 vezes ao dia

Menos empachamento do que outros suplementos dietéticos contendo fibras

Psyllium*

6–11 anos: 1,25–15 g 1–3 vezes ao dia

≥ 12 anos: 2,5–30 g 1–3 vezes ao dia

Empachamento, flatulência

Sorbitol-com suco de fruta (p. ex., ameixa, pera, maçã)

Lactentes e crianças maiores: 30–120 mL (1–4 oz)/dia

Flatulência

Dextrina de trigo *

2–20 anos: 5 g mais 1 g para cada ano de idade, uma vez ao dia

Empachamento, flatulência

*Diversos produtos e preparações comerciais estão disponíveis em diferentes concentrações, de modo que as doses são dadas em termos de gramas de fibra.

Estratégias de comportamento incluem o uso do vaso sanitário (a criança deve sentar-se no vaso sanitário durante 5 a 10 minutos após cada refeição para aproveitar o reflexo gastrocólico). Se a criança tiver acidentes durante certas horas do dia, ela também deve sentar-se no vaso imediatamente antes dessa hora. Pequenas recompensas podem também servir de incentivo. Por exemplo, dar à criança figurinhas para colar em uma cartela cada vez que sentar-se no vaso sanitário (mesmo que não evacue) pode aumentar a adesão ao plano. Em geral, utiliza-se um programa passo a passo no qual crianças recebem fichas pequenas (p. ex., figurinhas) por terem se sentado no vaso sanitário e recompensas maiores por adesão consistente. As recompensas devem mudar de tempos em tempos para manter vivo o interesse da criança.

Na fase de manutenção, sessões regulares de higiene sentada no vaso sanitário ainda são necessárias para incentivar a evacuação de fezes antes de a sensação ser sentida. Essa estratégia diminui a probabilidade de retenção de fezes e possibilita que o reto volte ao tamanho normal. Durante a fase de manutenção, é essencial orientar os pais e o filho sobre como sentar no vaso sanitário para o sucesso do regime.

A reeducação intestinal é um processo longo de meses a anos e inclui suspensão gradual de laxativos, quando da resolução dos sintomas, e estímulo ao uso do vaso sanitário. Retreinamento intestinal é um processo longo que pode levar meses a anos e inclui interrupção lenta de laxantes depois que os sintomas desaparecem e incentivo contínuo de como sentar no toilete. Recaídas ocorrem frequentemente durante a interrupção do regime de manutenção, assim é importante dar suporte e orientação contínuas durante essa fase.

A encoprese pode recorrer em momentos de estresse ou transição, de forma que os familiares devem estar preparados para essa possibilidade. As taxas de sucesso são afetadas por fatores físicos e psicossociais; mas taxas de cura de 1 ano são cerca de 30 a 50%; as taxas de cura em 5 anos são aproximadamente 48 a 75%. A parte mais importante do tratamento é a educação da família, bem como manter o intestino limpo e utilizar as medidas de suporte.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. Em Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, editado por Franco I, Austin P, Bauer S, Von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.

Pontos-chave

  • A encoprese é mais comumente causada pela obstipação em crianças com fatores físicos e comportamentais predisponentes.

  • Para a maioria dos casos rotineiros de encoprese, pode-se, história e exame físico, ajudar a identificar a causa.

  • Qualquer processo orgânico causador de obstipação pode resultar em encoprese.

  • O tratamento é educação, alívio da impactação fecal, manutenção de fezes apropriadas e interrupção gradual dos laxantes com intervenção dietética e comportamental contínuas.

  • A impactação fecal pode ser aliviada com vários regimes e fármacos.

  • As estratégias comportamentais envolvem incluir horários pré-estipulados para se sentar no vaso sanitário.

  • A encoprese pode recorrer em momentos de estresse ou transição, de forma que os familiares devem estar preparados para essa possibilidade.

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