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Hipoglicemia neonatal

Por

Kevin C. Dysart

, MD, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania

Última modificação do conteúdo dez 2018
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É difícil definir a hipoglicemia em neonatos, mas geralmente considera-se uma concentração sérica de glicose < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) em neonatos a termo sintomáticos, < 45="" mg/dl="">< 2,5="" mmol/l)="" em="" neonatos="" a="" termo="" assintomáticos="" entre="" 24="" e="" 48="" h="" de="" vida,="" ou="">< 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) em lactentes pré-termo nas primeiras 48 h. Fatores de risco incluem prematuridade, ser pequeno para a idade gestacional, diabetes materno e asfixia perinatal. As causas mais comuns são depósito deficiente de glicogênio, atraso na alimentação e hiperinsulinismo. Os sinais incluem taquicardia, cianose, convulsões e apneia. A suspeita diagnóstica é empírica e confirmada pela glicemia. O prognóstico depende da doença subjacente. O tratamento consiste em alimentação enteral ou glicose IV.

(Ver também a discussão geral sobre hipoglicemia.)

Etiologia

A hipoglicemia no neonato pode ser transitória ou persistente.

Hipoglicemia neonatal transitória

As causas da hipoglicemia transitória são

  • Substrato inadequado (p. ex; glicogênio)

  • Imaturidade da função enzimática, levando a armazenamento deficiente do glicogênio

  • Hiperinsulinismo transitório

O armazenamento deficiente do glicogênio ao nascimento é comum em recém-nascidos pré-termos com peso muito baixo ao nascimento, nos pequenos para a idade gestacional por insuficiência placentária e naqueles que sofreram asfixia perinatal. A glicólise anaeróbica consome o glicogênio armazenado desses recém-nascidos, e a hipoglicemia pode aparecer a qualquer momento nas primeiras poucas horas ou dias, especialmente se existir um intervalo prolongado entre as refeições ou se a ingestão alimentar for insuficiente. Portanto, o fornecimento mantido de glicose exógena é importante para prevenir a hipoglicemia.

O hiperinsulinismo transitório ocorre com mais frequência em recém-nascidos de mães diabéticas e é inversamente proporcional ao grau de controle do diabetes materno. Quando a mãe tem diabetes, o feto é exposto a níveis mais altos de glicose por causa dos níveis elevados de glicose no sangue materno. O feto responde produzindo níveis maiores de insulina. Quando o cordão umbilical é cortado, a infusão de glicose para o neonato cessa, e pode demorar horas ou mesmo dias para que a produção de insulina no recém-nascido diminua. Hiperinsulinismo também costuma ocorrer em recém-nascidos fisiologicamente estressados que são pequenos para a idade gestacional. Nos dois casos, o hiperinsulinismo é transitório.

A hipoglicemia também pode ocorrer se uma infusão IV de glicose for interrompida abruptamente. A hipoglicemia ainda pode decorrer de má posição do cateter umbilical ou sepse.

Hipoglicemia neonatal persistente

As causas da hipoglicemia persistente incluem

  • Hiperinsulinismo

  • Mecanismo contrarregulador da liberação hormonal deficiente (hormônio do crescimento, corticoides, glucagon, catecolaminas)

  • Distúrbios hereditários do metabolismo (p. ex., glicogenoses, disfunções da neoglicogênese, alterações da oxidação dos ácidos graxos)

Embora a maior parte do hiperinsulinismo seja transitória, as causas menos comuns e de maior duração incluem hiperinsulinismo congênito (condição genética transmitida tanto do modo autossômico dominante quanto do recessivo), eritroblastose fetal grave e síndrome de Beckwith-Wiedemann (na qual a hiperplasia das células das ilhotas acompanha as características da macroglossia e hérnia umbilical). A hiperinsulinemia resulta, caracteristicamente, em queda rápida da glicemia na 1ª ou 2ª hora após o nascimento, quando então se interrompe o suprimento contínuo de glicose pela placenta.

Níveis de glicose no sangue são dependentes de múltiplos fatores que interagem entre si. Embora a insulina seja o principal fator, os níveis de glicose também são dependentes dos níveis de hormônio do crescimento, cortisol e hormônios tireoideos. Qualquer condição que interfira na secreção adequada desses hormônios pode levar à hipoglicemia.

Sinais e sintomas

Muitos recém-nascidos permanecem assintomáticos. A hipoglicemia prolongada ou grave provoca o aparecimento de sinais adrenérgicos e neuroglicopênicos. Os sinais adrenérgicos incluem diaforese, taquicardia, fraqueza e tremores. Sinais neuroglicopênicos incluem convulsão, coma, episódios de cianose, apneia, bradicardia ou disfunção respiratória e hipotermia. Podem ocorrer apatia, alimentação deficiente, hipotonia e taquipneia.

Diagnóstico

  • Controle da glicose à beira do leito

Todos os sinais são inespecíficos e também ocorrem em recém-nascidos que tiveram asfixia, sepse ou hipocalcemia ou que foram submetidos à suspensão de opioides. Portanto, pacientes de risco com ou sem esses sinais exigem avaliação imediata da glicemia à beira do leito em amostra de capilar. Níveis anormalmente baixos podem ser confirmados com amostra de sangue venoso.

Tratamento

  • Glicose IV (para prevenção e tratamento)

  • Alimentação enteral

  • Por vezes, glucagon IM

A maioria dos recém-nascidos de alto risco é tratada preventivamente. Por exemplo, filhos de mães diabéticas insulino-dependentes, os enfermos, os extremamente prematuros ou os que apresentam disfunção respiratória já ao nascimento iniciam infusão IV de glicose a 10% ou glicose oral. Outros recém-nascidos de risco que não estão enfermos devem iniciar precocemente alimentos com fórmulas para fornecer carboidratos.

Qualquer recém-nascido cuja glicose cair a níveis 50 mg/dL ( 2,75 mmol/L) deve receber prontamente tratamento com alimentação enteral ou com infusão IV de glicose até 12,5%, 2 mL/kg durante 10 min; concentrações mais elevadas de glicose podem ser infundidas, se necessário, com cateter central. A infusão deve ser mantida até uma velocidade que forneça de 4 a 8 mg/kg/min de glicose (glicose a 10% ao redor de 2,5 a 5 mL/kg/h). A glicemia deve ser monitorada para conduzir ajustes na velocidade de infusão. Assim que as condições do recém-nascido melhorarem, a alimentação enteral pode gradualmente substituir a infusão IV enquanto a glicemia continua a ser monitorada. A infusão de glicose IV deve sempre ser diminuída gradativamente, porque a suspensão súbita pode causar hipoglicemia.

Se houver dificuldades na instalação imediata da infusão IV em um recém-nascido hipoglicêmico, o glucagon pode ser aplicado na dose de 100 a 300 mcg/kg IM (máximo de 1 mg), o que usualmente provoca rápida elevação da glicemia, com duração de efeito durante 2 a 3 h, exceto em recém-nascidos que apresentam depleção do glicogênio armazenado. A hipoglicemia refratária a altas taxas de infusão de glicose pode ser tratada com hidrocortisona 12,5 mg/kg/m2 a cada 6 h. Se a hipoglicemia for refratária ao tratamento, devem-se considerar outras causas (p. ex., sepse) e, possivelmente, avaliação endócrina para o hiperinsulinismo persistente e anormalidades na neoglicogênese ou na glicogenólise.

Pontos-chave

  • Recém-nascidos pequenos e/ou prematuros muitas vezes têm baixos estoques de glicogênio e se tornam hipoglicêmicos a menos que seja amamentados precocemente e com frequência.

  • Filhos de mães diabéticas têm hiperinsulinemia causada por níveis altos de glicose materna; eles podem desenvolver hipoglicemia transitória após o nascimento, quando a glicose materna é interrompida.

  • Os sinais incluem diaforese, taquicardia, letargia, deficiência alimentar, hipotermia, convulsões e coma.

  • Administrar tratamento preventivo (com glicose oral ou intravenosa) para filhos de mães diabéticas, recém-nascidos extremamente prematuros e recém-nascidos com desconforto respiratório.

  • Se a glicose cair para níveis 50 mg/dL ( 2,75 mmol/L) administrar prontamente alimentação enteral ou infusão IV de glicose de 10% a 12,5%, 2 mL/kg durante 10 minutos; seguir esse bolus com suplemento de glicose IV ou enteral e monitorar atentamente os níveis de glicose.

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