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Hiperplasia adrenal congênita causada por deficiência de 11-beta-hidroxilase

Por

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificação do conteúdo out 2018
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A deficiência de 11-beta-hidroxilase (CYP11B1) envolve a produção defeituosa de cortisol, com acúmulo dos precursores de mineralocorticoides, resultando em hipernatremia, hipopotassemia e hipertensão e maior produção adrenal de androgênios, levando à virilização. O diagnóstico é feito com a avaliação do cortisol, seus precursores e andrógenos da suprarrenal e, às vezes, com a mensuração de 11-desoxicortisol após administração do ACTH. O tratamento é com corticoide.

A deficiência da 11-beta-hidroxilase corresponde a cerca de 5 a 8% de todos os casos de hiperplasia congênita da suprarrenal. A conversão de 11-desoxicortisol em cortisol e de corticosterona em desoxicorticosterona é parcialmente bloqueada, levando a

  • Aumento nos níveis de ACTH

  • Acúmulo de 11-desoxicortisol (que tem atividade biológica limitada) e desoxicorticosterona (que tem atividade mineralocorticoide)

  • Excesso de produção de androgênios adrenais (DHEA, androstenediona e testosterona)

Síntese de hormônios adrenais

Síntese de hormônios adrenais

*Enzimas estimuladas pelo ACTH.

11β = 11β-hidroxilase (P-450c11); 17α = 17α-hidroxilase (P-450c17); 17,20 = 17,20 liase (P-450c17); 18 = aldosterona sintase (P-450aldo); 21 = 21-hidroxilase (P-450c21); DHEA = de-hidroepiandrosterona; DHEAS = DHEA sulfato; 3β-HSD = 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (HSD-3β2); 17β-HSD = desidrogenase 17β-hidroxiesteroide (17β-HSD); SCC = clivagem de cadeia lateral (P-450scc); SL = sulfotransferase (SULT1A1, SULT1E1).

Sinais e sintomas

Meninas recém-nascidas podem apresentar ambiguidade genital, incluindo aumento do clitóris, fusão labial e seio urogenital. Os meninos são aparentemente normais, porém alguns apresentam aumento peniano. Mais tarde, algumas crianças podem apresentar precocidade sexual ou, nas meninas, irregularidade menstrual e hirsutismo. O aumento da atividade mineralocorticoide pode levar a retenção de sal com hipernatremia, alcalose hipopotassêmica e hipertensão por causa de níveis mais altos de desoxicorticosterona.

Diagnóstico

  • Níveis plasmáticos de 11-deoxicortisol e androgênios adrenais

O diagnóstico pré-natal não está disponível. Estabelece-se o diagnóstico da deficiência de 11-beta-hidroxilase em neonatos pelo aumento nos níveis plasmáticos de 11-deoxicortisol e androgênios adrenais (DHEA, androstenediona e testosterona). A atividade plasmática da renina é frequentemente suprimida por causa do aumento na atividade dos mineralocorticoides; esse teste pode ser útil em crianças maiores, mas é menos confiável em recém-nascidos. Se não houver diagnóstico de certeza, os níveis de 11-desoxicortisol e androgênios adrenais são avaliados no teste de estímulo antes e após 60 minutos da administração do ACTH. Em adolescentes afetados, os níveis plasmáticos basais podem ser normais, assim recomenda-se a estimulação do ACTH.

Hipertensão ocorre em cerca de dois terços dos pacientes com deficiência de CYP11B1 e a distingue da deficiência de CYP21A2, que causa hipotensão. Como a deficiência de CYP11B1 e a deficiência de CYP21A2 podem causar aumento nos níveis de 17-hidroxiprogesterona, que é medida durante a triagem neonatal de rotina, deve-se medir os níveis de 11-deoxicortisol em pacientes com níveis de 17-hidroxiprogesterona baixos a moderadamente altos. Hipopotassemia pode ocorrer, mas não em todos os pacientes.

Dicas e conselhos

  • A deficiência de 11-beta-hidroxilase provoca hipertensão e, às vezes, hipopotassemia, ao contrário da deficiência de 21-hidroxilase, que causa hipotensão e hiperpotassemia.

Tratamento

  • Reposição com corticoide

  • Possivelmente terapia anti-hipertensiva

  • Possibilidade de cirurgia reparadora

O tratamento é feito com a reposição de cortisol, tipicamente com hidrocortisona 3,5 a 5 mg/m2 tid com a dose total diária ≤ 20 mg/m2, o que evita mais virilização e atenua a hipertensão reduzindo os níveis de 11-desoxicortisol, 11-desoxicorticosterona e androgênios adrenais que são estimulados pelo ACTH. Diferentemente da deficiência de CYP21A2, a reposição de mineralocorticoides não é necessária, porque a homeostase do sódio e potássio é mantida a partir dos efeitos mineralocorticoides da desoxicorticosterona.

A resposta ao tratamento deve ser monitorada medindo-se os níveis séricos de 11-desoxicortisol e androgênios adrenais e avaliando a velocidade de crescimento e da maturação óssea. A pressão arterial deve ser monitorada atentamente em pacientes hipertensos. Anti-hipertensivos, como diuréticos poupadores de potássio ou bloqueadores dos canais de cálcio, podem ser necessários.

Recém-nascidas afetadas podem precisar de reconstrução cirúrgica com clitoroplastia redutora e construção de abertura vaginal. Na vida adulta, é frequente a necessidade de nova cirurgia; porém, com atenção e cuidados apropriados às questões psicossexuais, as expectativas são de vida sexual e fertilidade normais.

Pontos-chave

  • Crianças com deficiência de 11-beta-hidroxilase têm excesso de atividade de mineralocorticoides e maior produção de androgênios adrenais, o que causa hipertensão, hipopotassemia e virilização.

  • Nas mulheres, a produção excessiva de androgênios se manifesta no nascimento com genitália externa ambígua (p. ex., aumento do clitóris, fusão dos grandes lábios e seio urogenital no lugar de aberturas uretral e vaginal separadas); mais tarde na vida, elas podem ter hirsutismo, oligomenorreia e acne.

  • Neonatais dos sexo masculino são aparentemente normais, mas podem apresentar mais tarde precocidade sexual.

  • Diagnosticar de acordo com os níveis de hormônios esteroides e, às vezes, teste de estimulação do ACTH.

  • Tratar com reposição de corticoides e algumas vezes anti-hipertensivos; mulheres podem exigir cirurgia reconstrutiva.

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