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Síndrome de Marfan

Por

Frank Pessler

, MD, PhD, Hannover, Germany

Última modificação do conteúdo abr 2019
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A síndrome de Marfan consiste em anomalias do tecido conetivo que provocam anormalidades oculares, esqueléticas e cardiovasculares (p. ex., dilatação da aorta ascendente, o que pode levar à dissecção da aorta). O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui betabloqueadores profiláticos para retardar a dilatação da aorta ascendente e cirurgia aórtica profilática.

A hereditariedade da síndrome de Marfan é autossômica dominante. O defeito básico biomolecular resulta de mutações no FBN1, gene que codifica a glicoproteína fibrilina-1, que é o principal componente das microfibrilas, e ajuda células âncoras da matriz extracelular. O defeito estrutural principal envolve os sistemas cardiovascular, musculoesquelético e ocular. O sistema pulmonar e o sistema nervoso central também são afetados. Existem muitas manifestações diferentes do gene mutado que causa a síndrome de Marfan, porém ela é tipicamente reconhecida pela constelação de ossos longos, dilatação da raiz aórtica e luxação do cristalino.

Sinais e sintomas

Sistema cardiovascular

Os principais achados incluem

As complicações mais graves são decorrentes das alterações patológicas na raiz da aorta e na aorta ascendente. A média aórtica é afetada preferencialmente em áreas sujeitas às maiores pressões hemodinâmicas. A aorta é dilatada progressivamente ou dissecada agudamente, começando nos seios coronarianos, às vezes antes dos 10 anos de idade. A raiz aórtica dilata-se em 50% das crianças e 60 a 80% dos adultos e pode causar regurgitação aórtica, caso em que um sopro diastólico pode ser ouvido ao longo da valva aórtica.

Cúspides redundantes e cordas tendinosas podem levar a prolapso da valva mitral e regurgitação; o prolapso da valva mitral pode causar clique sistólico e sopro sistólico tardio ou, em casos graves, sopro holossistólico. Pode ocorrer endocardite bacteriana nas valvas afetadas.

Sistema musculoesquelético

A gravidade é muito variável. Os pacientes são mais altos do que a média para a idade e a família e a envergadura excede a altura. A aracnodactilia (dedos finos e desproporcionalmente longos) é perceptível, com frequência, pelo sinal do polegar (a falange distal do polegar vai além da borda com o punho fechado). É comum a deformidade do esterno — pectus carinatum (projeção para fora) ou pectus excavatum (projeção para dentro) — bem como hiperextensibilidade articular (mas geralmente pequenas contraturas na flexão dos cotovelos), genu recurvatum (hiperextensão do joelho com o membro inferior fazendo uma curvatura com a concavidade olhando para a frente), pés chatos, cifoescoliose ehérnias diafragmática e inguinal. Há bem pouca gordura sucutânea. O palato frequentemente é ogival.

Manifestações musculoesqueléticas na doença de Marfan

Sistema ocular

As alterações oculares incluem ectopia lentis (cristalino subluxado ou deslocado para cima) e iridodonese (tremulação da íris). As margens do cristalino deslocado geralmente podem ser visíveis através da pupila não dilatada. Miopia em alto grau pode estar presente e, pode ocorrer deslocamento espontâneo da retina.

Sistema pulmonar

Podem ocorrer doença pulmonar cística e pneumotórax espontâneo recorrente. Essas doenças podem causar dor e respiração curta.

Sistema nervoso central

A ectasia dural (alargamento do saco dural em torno da coluna) é um achado comum e ocorre mais frequentemente na espinha lombossacra. Pode causar cefaleia, dores no dorso ou deficits neurológicos manifestados por fragilidade intestinal ou vesical.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Exame genético

  • Ecocardiograma/RM (medida da raiz aórtica, detecção de prolapso da aorta)

  • Exame com lâmpada de fenda (anormalidades do cristalino)

  • Radiografias do sistema esquelético (buscando anormalidades características de mãos, coluna, pelve, tórax, pés e crânio)

  • RM da coluna lombossacral (ectasia dural)

O diagnóstico da síndrome de Marfan pode ser difícil porque muitos pacientes só apresentam sinais e sintomas típicos e nenhuma alteração histológica ou bioquímica. Considerando essa variabilidade, os critérios diagnósticos baseiam-se na constelação dos achados clínicos, familiares e história genética. (Para informações adicionais sobre o diagnóstico, ver revised Ghent nosology.) Apesar disso, o diagnóstico é duvidoso em muitos dos casos parciais da síndrome de Marfan.

Hemocistinúria na urina pode fazer o diagnóstico diferencial com a homocistinúria. Exames genéticos para mutações no FBN1 podem ajudar a estabelecer o diagnóstico em pessoas que não atendem a todos os critérios clínicos, mas existem casos de mutação negativa do FBN1. O diagnóstico pré-natal pela análise do gene FBN1 é dificultado pela escassa correlação genótipo/fenótipo (> 1.700 diferentes mutações foram descritas). Imagens-padrão dos sistemas esquelético, cardiovascular e ocular são obtidas para revelar qualquer anormalidade estrutural clinicamente relevante e fornecer informações que contribuam para os critérios diagnósticos (p. ex., ecocardiografia para identificar a dilatação da raiz aórtica). Em acréscimo aos critérios estabelecidos em órgãos, histórias familiar (parentes de 1o grau com síndrome de Marfan) e genética (existência de mutações FBN1 conhecidas como causadoras da síndrome de Marfan) são consideradas critérios maiores.

Prognóstico

Avanços terapêuticos e monitoramento regular melhoraram a qualidade de vida e reduziram a mortalidade. A expectativa de vida média aumentou de 48 anos em 1972 para o nível quase normal em pessoas que recebem tratamento médico apropriado. Entretanto, a expectativa de vida ainda é reduzida para a média dos pacientes, principalmente devido às complicações cardíacas e vasculares. Essa diminuição de expectativa de vida tem sobrecarga emocional sobre o adolescente e a família.

Tratamento

  • Indução de puberdade precoce em meninas muito altas

  • Betabloqueadores

  • Correções eletivas da aorta e da valva

  • Suporte e cirurgia para escoliose

O tratamento da síndrome de Marfan focaliza a prevenção e o tratamento das complicações.

Meninas muito altas po-dem iniciar tratamento, por volta dos 10 anos de idade, com estrógenos e progesterona para induzir puberdade precoce e reduzir o potencial da altura final.

Deve-se administrar rotineiramente a todos os pacientes betabloqueadores (p. ex., atenolol, propranolol) para ajudar a prevenir complicações cardiovasculares. Esses fármacos diminuem a contratilidade do miocárdio e do pulso pressorial e ainda reduzem a progressão da dilatação da raiz aórtica e o risco de dissecção.

A cirurgia profilática deve ser proposta quando o diâmetro da aorta for > 5 cm (e menor nas crianças). As gestantes apresentam maior risco de complicações aórticas, sendo necessário avaliar o reparo aórtico seletivo antes do parto. Regurgitação valvar grave também deve ser corrigida cirurgicamente. A profilaxia para endocardite bacteriana antes de procedimentos invasivos não é indicada, exceto em pacientes com valva protética ou que tiveram anteriormente endocardite infecciosa ( Procedimentos que exigem profilaxia antimicrobiana de endocardite em pacientes de alto risco nos EUA) e ( Recomendação de profilaxia de endocardite durante procedimentos odontológicos ou do trato respiratório*).

A escoliose é tratada com suporte, quando possível, mas a intervenção cirúrgica é aconselhável a pacientes com curvaturas de 40 a 50°.

Anualmente devem ser reavaliados os resultados (incluindo ecocardiografia) cardiovasculares, ósseos e oculares. Está indicado o aconselhamento genético apropriado.

Pontos-chave

  • A síndrome de Marfan é o resultado de uma mutação autossômica dominante do gene que codifica a glicoproteína fibrilina-1, que é o principal componente das microfibrilas, o que provoca inúmeros defeitos e deformidades possíveis.

  • As manifestações variam muito, mas os principais defeitos estruturais envolvem os sistemas cardiovascular, musculoesquelético e ocular, causando uma constelação típica de membros longos, dilatação da raiz aórtica e luxação do cristalino.

  • Dissecção da aorta é a complicação mais perigosa.

  • Diagnosticar utilizando critérios clínicos; exame genético é muitas vezes feito.

  • Fazer exames de imagem dos sistemas cardiovascular, ósseo e ocular para detectar anomalias estruturais.

  • Administrar a todos os pacientes um betabloqueador para ajudar a prevenir complicações da aorta; tratar outras complicações à medida que surgem.

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