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Manual MSD

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Avaliação e atendimento do recém-nascido normal

Por

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo set 2019
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Recursos do assunto

Lavar as mãos é tarefa obrigatória para toda a equipe, a fim de prevenir a transmissão de infecções.

Ao nascimento, a participação ativa dos pais facilitará a adaptação a essa nova situação.

As primeiras horas

Imediatamente após o parto, devem-se avaliar, no recém-nascido, esforço respiratório, batimentos cardíacos, cor, tônus e irritabilidade dos reflexos, todos componentes-chave para pontuação de Apgar no 1º e no 5º minuto após o nascimento ( Classificação de Apgar). As notas entre 8 e 10 de Apgar indicam que o recém-nascido está fazendo uma transição suave para a vida extrauterina; notas 7 aos 5 minutos (particularmente se sustentadas além dos 10 min) estão vinculadas a taxas elevadas de morbidade e mortalidade neonatais. Muitos recém-nascidos normais apresentam cianose no 1o minuto após o nascimento e que desaparece até o 5o minuto. Cianose que não desaparece pode sugerir anomalias cardiopulmonares congênitas ou depressão do sistema nervoso central.

Além da pontuação de Apgar, os neonatos devem ser avaliados quanto à existência de deformidades grosseiras (p. ex., pé torto, polidactilia) e outras anormalidades importantes (p. ex., sopros cardíacos). O ideal seria que essa avaliação fosse feita na presença da família.

Tabela
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Classificação de Apgar

Classificação*

Critérios

Mnemônico

0

1

2

Cor

Aparência

Todo azul, palidez

Róseo, extremidades cianóticas

Todo róseo

Frequência cardíaca

Pulso

Ausente

< 100 bpm

> 100 bpm

Reflexos-resposta ao cateter nasal/estimulação tátil

Grimace (Careta)

Nenhum

Grimace (Careta)

Espirra, tosse

Tônus muscular

Atividade

Flácido

Alguma flexão das extremidades

Ativo

Respiração

Respiração

Ausente

Irregular, lenta

Boa, choro

* Classificação total de 7–10 aos 5 minutos é considerada normal; 4–6, intermediária; 0–3, baixa.

Intervenções preventivas incluem a administração, em ambos os olhos, de um agente antimicrobiano (p. ex., 2 gotas de solução de nitrato de prata a 1%, uma tira fina de 1 cm de pomada de eritromicina a 0,5%, uma tira fina de 1 cm de pomada tetraciclina a 1%; em alguns países, gotas de povidona-iodo a 2,5%) para prevenir conjuntivite gonocócica e por clamídia e de 1 mg IM de vitamina K para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido (ver Deficiência de vitamina K).

Em seguida, o neonato é limpo, vestido e levado à família. A cabeça deve ser coberta com uma touca para prevenir perda de calor. Deve-se encorajar alojamento conjunto e amamentação precoce para que a família possa conhecer o recém-nascido e ser orientada pela equipe durante a estadia no hospital. A amamentação é bem-sucedida quando a família recebe apoio frequente e adequado.

Os primeiros dias

Exame físico do recém-nascido

O recém-nascido deve ser submetido a exame físico completo nas primeiras 24 horas. O exame ao lado da mãe e de membros da família permite que a família faça perguntas e o médico aponte os dados físicos e antecipe orientações.

Medições básicas incluem comprimento, peso e perímetro cefálico (ver também Parâmetros de crescimento em neonatos). O comprimento é medido do topo da cabeça até o calcanhar; valores normais baseiam-se na idade gestacional e são anotados em curvas padrão de crescimento. Quando se desconhece a idade gestacional ou quando o lactente parece grande para a idade gestacional ou pequeno para a idade gestacional, pode-se determinar de maneira precisa a idade gestacional utilizando os achados físicos e neuromusculares ( Avaliação da idade gestacional — novo classificação de Ballard). Esses métodos costumam ser precisos para ± 2 semanas; mas no neonato enfermo eles são menos precisos.

Avaliação da idade gestacional — novo classificação de Ballard

Classificações dos domínios neuromuscular e físico são acrescentadas para obter a classificação total. (Adaptado de Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3):417–423, 1991; used with permission of the CV Mosby Company.)

Avaliação da idade gestacional — novo classificação de Ballard

Muitos médicos iniciam com o exame do coração e dos pulmões, seguido do exame geral da cabeça aos pés, observando sinais particulares de traumatismo de parto e anormalidades congênitas.

Sistema cardiorrespiratório

Coração e pulmões devem ser avaliados quando o lactente está tranquilo.

O examinador deve localizar onde o ruído cardíaco é mais audível para excluir dextrocardia. Devem ser avaliados ritmo e batimentos cardíacos (normal: 100 a 160 bpm). O ritmo deve ser regular, embora não seja raro um ritmo irregular em extrassístoles ventriculares ou atriais. Sopro cardíaco nas primeiras 24 horas é geralmente provocado pela existência de ducto arterioso persistente. O exame cardíaco diário confirma o desaparecimento desse sopro, geralmente em 3 dias.

Os pulsos femorais devem ser palpados e comparados aos pulsos braquiais. Pulso femoral fraco ou retardado sugere coarctação da aorta ou de outra obstrução do fluxo ventricular esquerdo. Cianose central sugere cardiopatia congênita, doença pulmonar ou sepse.

O sistema respiratório é avaliado pela contagem de respirações durante um minuto, uma vez que a respiração do neonato é irregular; o normal é de 40 a 60 respirações/minuto. A parede torácica deve ser avaliada quanto à simetria, assim como todos os ruídos pulmonares. Respiração ruidosa, tremor nasal e retrações são sinais de disfunção respiratória.

Cabeça e pescoço

No parto cefálico, a cabeça se amolda graças à superposição dos ossos do crânio no nível das suturas, com algum edema e equimose do couro cabeludo (caput succedaneum). No parto pélvico, a cabeça se amolda menos, com edema e equimose nas partes de apresentação (região glútea, genitais ou pés). O diâmetro das fontanelas é variável, desde uma polpa do dedo até vários centímetros. Uma fontanela anterior grande e uma fontanela posterior maior do que a largura da ponta de um dedo podem ser sinais de hipotireoidismo.

Cefaloematoma é um achado comum; o sangue se acumula entre o periósteo e o osso, provocando edema que não transpassa as linhas de sutura. Ele pode ocorrer, também, sobre um ou ambos os ossos parietais e, ocasionalmente, sobre o occipício. Geralmente não se evidenciam os cefaloematomas, até que ocorra a diminuição do edema de tecidos moles; eles desaparecem, gradualmente, em alguns meses.

O perímetro craniano e a sua forma são avaliados para diagnosticar hidrocefalia congênita.

Anormalidades craniofaciais podem ser causadas por inúmeras síndromes genéticas. A face deve ser avaliada quanto a simetria e desenvolvimento normal, particularmente de mandíbula, palato, orelhas e conduto auditivo externo.

Por causa do edema ao redor das pálpebras após o parto, é mais fácil examinar os olhos um dia após o nascimento. Ausência de reflexos vermelhos pode ocorrer em glaucoma, catarata e retinoblastoma. Hemorragias subconjuntivais são comuns e podem ser provocadas por esforços no momento do parto.

A implantação baixa de orelhas pode indicar anomalias genéticas, incluindo a trissomia 21m (síndrome de Down). Malformações das orelhas, do conduto auditivo externo ou de ambos podem estar presentes em muitas síndromes genéticas. O médico deve observar a existência de fossas ou apêndices, que, às vezes, podem associar-se a perda de audição e anomalias renais.

O médico deve examinar e palpar o palato para verificar a existência de defeitos dos palatos mole e duro. Fendas orofaciais estão entre os defeitos congênitos mais comuns. Alguns neonatos nascem com epúlide (hamartoma benigno gengival), que, se for muito grande, pode levar a dificuldades alimentares e obstrução de vias respiratórias. Essas lesões podem ser removidas sem risco de recorrência. Neonatos também podem nascer com dentes primitivos ou de nascimento. Tais dentes não possuem raízes, e pode ser necessário extrai-los porque podem cair e ser aspirados. Na raiz bucal, podem aparecer cistos chamados de pérolas de Epstein.

Ao examinar o pescoço, o médico deve erguer o queixo para procurar anormalidades como higromas císticos, bócio ou remanescentes do arco branquial. O torcicolo pode ser causado por hematomas do esternocleidomastoideo, provocado por trauma ao nascimento.

Abdome e pélvis

O abdome deve ser roliço e simétrico. Abdome escafoide pode indicar hérnia diafragmática, através da qual o intestino migra para a cavidade torácica in utero, às vezes provocando hipoplasia pulmonar e desconforto respiratório pós-natal. Abdome assimétrico sugere massa abdominal.

Esplenomegalia sugere infecção congênita ou anemia hemolítica.

Com a palpação profunda, podem-se palpar os rins, sendo o esquerdo mais facilmente palpável do que o direito. Rins aumentados de tamanho podem indicar obstrução, tumor ou doença cística.

O fígado é normalmente palpado a 1 ou 2 cm abaixo da borda costal. Hérnia umbilical, devido à fraqueza do anel muscular umbilical, é comum, mas raramente significativa. Deve-se confirmar a presença de ânus patente e normalmente posicionado.

Nos meninos, o pênis deve ser examinado, observando-se hipospadia ou epispádia. Nos meninos nascidos a termo, os testículos devem estar no escroto (ver Criptorquidia) Edema escrotal pode significar hidrocele, hérnia inguinal ou, mais raramente, torção testicular. A hidrocele pode ser percebida por transiluminação. A torção, uma emergência cirúrgica, causa equimose e rigidez.

Nas meninas nascidas a termo, os grandes lábios são proeminentes. É normal secreção vaginal mucoide ou serossanguinolenta (pseudomenstruação); ela resulta da exposição hormonal materna in utero e cessa ao nascimento. Algumas vezes nota-se, posteriormente, uma pequena ponta de tecido himenal, formada provavelmente por estimulação hormonal materna e que desaparece em poucas semanas.

Ambiguidade genital (intersexo) pode ser consequência de várias e raras condições (p. ex., hiperplasia congênita da adrenal, deficiência da 5 alfa-redutase, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner ou síndrome de Swyer). O caso deve ser encaminhado para o endocrinologista para avaliação e discussão com a família sobre os riscos e benefícios de aguardar-se ou dar uma determinação imediata do sexo.

Sistema musculoesquelético

O exame das extremidades deve focar deformidades, amputações (agenesia ou atrofia dos membros), contraturas e desenvolvimento anormal. A paralisia do nervo braquial por traumatismo de parto pode manifestar-se pela limitação ou não espontaneidade de movimentos do membro superior do lado afetado, às vezes com adução e rotação interna do ombro e pronação do antebraço.

A coluna é verificada para avaliar sinais de espinha bífida, particularmente exposição de meninges, medula ou ambas (meningomielocele).

O exame ortopédico é feito pela palpação dos ossos longos para avaliar traumas de parto (particularmente fratura de clavícula) e displasia do quadril. Os fatores de risco de displasia do quadril incluem sexo feminino, posição glútea no útero, gestação gemelar e história familiar. As manobras de Barlow e Ortolani são utilizadas para verificar displasia. Essas manobras devem ser feitas quando o recém-nascido está tranquilo. A posição de início é a mesma para ambos: o recém-nascido é deitado de costas com quadril e joelhos fletidos em 90° (pés fora da cama), pés de frente para o examinador, que coloca o dedo indicador sobre o grande trocanter e o polegar sobre o pequeno trocanter.

Na manobra de Barlow, o examinador faz adução do quadril (o joelho é fletido sobre o corpo) enquanto a coxa é empurrada posteriormente. Um estalido indica que a cabeça do fêmur movimentou-se para fora do acetábulo; a seguir, a manobra de Ortolani o recoloca e confirma o diagnóstico.

Pela manobra de Ortolani, o quadril volta à posição inicial; a seguir, o quadril testado é abduzido (o joelho é movido longe da linha mediana no sentido da mesa de exame em posição “perna de rã”) e gentilmente puxado anteriormente. O estalido palpável na cabeça do fêmur abduzido significa movimentação de uma cabeça de fêmur já deslocada no acetábulo, o que constitui teste positivo para o diagnóstico do deslocamento da cabeça de fêmur.

A manobra pode ser falsamente negativa em bebês com > 3 meses, por causa da maior tensão dos músculos e ligamentos do quadril. Se o exame é duvidoso ou se a criança é de alto risco (p. ex., meninas que estavam em posição glútea), deve-se realizar a ultrassonografia na 4a ou na 6a semana; alguns especialistas recomendam avaliação ultrassonográfica na 4a ou na 6a semana para todas as crianças com fatores de risco.

Sistema neurológico

Inclui avaliação do tônus do neonato, nível de atenção, movimentos das extremidades e reflexos. Normalmente, reflexos neonatais incluem o de Moro, o de torção e o de sucção:

  • Reflexo de Moro: É uma reação do recém-nascido ao susto provocado ao puxar os membros superiores levemente para fora do leito e soltá-los subitamente. Em resposta, o recém-nascido estende os membros superiores com os dedos abertos, flete o quadril e chora.

  • Reflexo de torção: É obtido ao se tocar levemente a bochecha ou o canto dos lábios do neonato, que prontamente vira a cabeça em direção ao toque e abre a boca.

  • Reflexo de sucção: pode ser obtido com chupeta ou dedo com luva.

Esses reflexos permanecem por vários meses após o nascimento e são indicadores de sistema nervoso periférico normal.

Pele

A pele de um recém-nascido é geralmente avermelhada; nas primeiras horas, é comum cianose nos dedos das mãos e dos pés. O vérnix caseoso recobre o neonato com > 24 semanas de gestação. Secura e descamação aparecem frequentemente em poucos dias, especialmente nas dobras dos punhos e tornozelos.

Em áreas traumatizadas durante o parto podem aparecer petéquias, como na face em situações de apresentação de face; entretanto, neonatos com petéquias difusas devem ser avaliados quanto à presença de trombocitopenia.

Muitos neonatos apresentam eritema tóxico, exantema benigno com base eritematosa e pápula branca ou amarelada. Esse exantema costuma aparecer 24 horas após o nascimento, espalha-se pelo corpo e pode durar até 2 semanas.

Exames de triagem para recém-nascidos

As recomendações de triagem variam com o contexto clínico e as exigências da situação.

Indica-se a tipagem sanguínea quando a mãe é tipo O ou Rh-negativo ou quando há antígenos no sangue, pelo risco de doença hemolítica do recém-nascido ( Eritroblastose fetal).

Em todos os neonatos a icterícia é avaliada durante a permanência no hospital e antes da alta. Avalia-se o risco de hiperbilirrubinemia usando critérios de risco, dosagem de bilirrubina ou ambos. A bilirrubina pode ser avaliada por medidas transcutâneas ou séricas. Muitos hospitais triam todos os neonatos e utilizam um nomograma preditivo para estabelecer o risco de hiperbilirrubinemia extrema. O acompanhamento baseia-se na idade no momento da alta, no nível de bilirrubina antes da alta e/ou taxa de aumento de bilirrubina entre uma avaliação e outra, e no risco de desenvolver icterícia.

Doenças hereditárias específicas são testadas na maioria das vezes, incluindo fenilcetonúria, tirosinemia, deficiência da biotinidase, homocistinúria, doença do xarope de bordo, galactosemia, hiperplasia congênita da adrenal, anemia falciforme e hipotireoidismo. Ainda podem ser incluídos testes para fibrose cística, alterações da oxidação dos ácidos graxos, outras acidemias orgânicas e imunodeficiência combinada grave.

A triagem para HIV é solicitada em algumas regiões, sendo indicada para crianças cujas mães são HIV-positivas ou para aquelas envolvidas em comportamentos de alto risco de HIV.

A triagem toxicológica está indicada quando há história materna de uso de fármacos, descolamento prematuro da placenta inexplicável, trabalho de parto prematuro sem explicação, cuidado pré-natal insatisfatório ou evidência de abstinência do fármaco no neonato.

Triagem para doença cardíaca congênita crítica (DCCC) utilizando oximetria de pulso é agora parte da avaliação de rotina de recém-nascidos. Anteriormente, examinavam-se nos recém-nascidos a DCCC por meio de ultrassonografia pré-natal e exame físico, mas essa abordagem não conseguia identificar muitos casos de DCCC, o que levou ao aumento da morbidade e da mortalidade. A triagem é feita quando as crianças têm ≥ 24 horas de idade e é considerada positiva se

  • Qualquer medição da saturação de oxigênio é < 90%.

  • As medições da saturação de oxigênio da mão direita e do pé direito são < 95% em 3 medições separadas feitas em intervalos de 1 hora.

  • Há > 3% de diferença absoluta entre a saturação de oxigênio na mão direita (pré-ductal) e no pé direito (pós-ductal) em 3 medições separadas feitas em intervalos de 1 hora.

Qualquer criança com um teste positivo deve ser submetida a exames adicionais, incluindo radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiografia. O pediatra do recém-nascido deve ser notificado, e o recém-nascido pode precisar ser avaliado por um cardiologista.

A triagem para audição varia. A perda auditiva é um dos defeitos de nascimento que ocorrem com maior frequência. Cerca de 3/1.000 recém-nascidos nascem com perda auditiva moderada, profunda ou grave. A perda de audição é ainda mais comum entre recém-nascidos internados em unidade de terapia intensivaI no nascimento. Atualmente, alguns estados só fazem a triagem de neonatos de alto risco ( Fatores de alto risco de deficiências auditivas em neonatos); outros, avaliam todos. A triagem inicial costuma envolver um aparelho que testa ecos produzidos para ouvidos normais em resposta a cliques leves (emissões otoacústicas); se o teste for anormal, é realizado um teste auditivo de resposta cerebral (ABR, auditory brain stem response). Algumas instituições utilizam o teste ABR como teste triador inicial. Pode ser necessária a realização de teste por um audiólogo.

Tabela
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Fatores de alto risco de deficiências auditivas em neonatos

Fator

Especificidades

Peso ao nascimento

< 1.500 g:

Classificação de Apgar

7 aos 5 minutos

Bilirrubina no soro

> 22 mg/dL (> 376 micromol/L) em neonato cujo peso ao nascimento é > 2.000 g

> 17 mg/dL (> 290 micromol/L) em neonato cujo peso ao nascimento é < 2.000 g

Doenças

Anoxia ou hipóxia perinatal

Convulsões ou períodos de apneia

Infecções congênitas

Exposição materna

Aminoglicosídeos

História familiar

Perda precoce da audição dos pais ou familiares próximos

Cuidados de rotina com o recém-nascido e observação

Os recém-nascidos recebem o banho (se os pais assim desejarem) quando a temperatura se estabiliza em 37°C por 2 horas.

A ligadura do cordão umbilical pode ser removida quando o cordão tem aparência seca, geralmente em 24 horas. Os cuidados com o cordão umbilical visam reduzir o risco de infecção umbilical (onfalite). O coto umbilical deve ser mantido limpo e seco; outros cuidados variam com base no ambiente de nascimento. Em um parto hospitalar (ou um parto adequadamente feito em casa), em que o cordão é clampeado e cortado de forma asséptica, cuidados para manter o cordão seco ou a limpeza com água e sabão são adequados; agentes tópicos não diminuem o risco de infecção. Mas quando o cordão é clampeado e/ou cortado de forma antisséptica (p. ex., em alguns países em desenvolvimento, partos precipitados fora do hospital), aplicar um antisséptico tópico (p. ex., clorexidina) ao cordão reduz o risco de onfalite e mortalidade neonatal. O cordão deve ser observado diariamente quanto à presença de rubor e secreção.

A circuncisão pode, se desejada pela família, ser realizada nos primeiros dias de vida, com segurança, usando anestesia local. A circuncisão deve ser adiada se a mãe tiver ingerido anticoagulantes ou ácido acetilsalicílico, se houver história familiar de distúrbios de coagulação ou se houver alteração do meato uretral, hipospadia ou outra anomalia da glande ou do pênis (pois o prepúcio pode ser utilizado futuramente em cirurgia plástica de reparação). A circuncisão não deve ser feita se o neonato for portador de hemofilia ou outra discrasia sanguínea.

A maioria dos neonatos perde de 5 a 7% do peso de nascimento nos primeiros dias de vida, primeiramente por perda de líquido urinário, imperceptível, e secundariamente por eliminação do mecônio, perda do vérnix caseoso e ressecamento do cordão umbilical.

Nos primeiros 2 dias, a urina pode manchar a fralda de amarelo ou rosa em virtude dos cristais de urato que são normais e resultam da concentração urinária. A maioria dos neonatos excreta nas 24 horas após o nascimento; o tempo médio para a primeira excreção é de 7 a 9 horas após o nascimento, e a maioria excreta pelo menos 2 vezes nas 24 horas de vida seguintes. O atraso na excreção é mais comum em meninos e pode resultar de prepúcio apertado; a inabilidade de um neonato do sexo masculino excretar pode decorrer de válvulas da uretra posterior. A circuncisão é geralmente adiada até pelo menos a primeira micção; a falta de micção depois de 12 horas do procedimento pode indicar uma complicação.

Se não há eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas, o médico deve avaliar o neonato quanto à presença de anormalidades anatômicas, como ânus imperfurado, doença de Hirschsprung e fibrose cística, que podem causar íleo meconial.

Alta hospitalar

Neonatos com alta em 48 horas devem ser avaliados em 2 a 3 dias quanto a alimentação (peito ou mamadeira), hidratação e icterícia (para os pacientes de risco). O seguimento de neonatos com alta após 48 horas deve se basear em fatores de risco, incluindo aqueles para icterícia e dificuldades no aleitamento materno e quaisquer problemas identificados.

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