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Persistência do ducto arterioso (PDA)

(Persistência do ducto arterioso)

Por

Jeanne Marie Baffa

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo nov 2018
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Persistência ou patência do ducto arterioso (PDA) é a persistência, após o nascimento, da conexão fetal (ducto arterioso) entre a aorta e a artéria pulmonar. Na ausência de outras anormalidades cardíacas estruturais ou resistência vascular pulmonar elevada, o desvio na PDA será da esquerda para a direita (da aorta para a artéria pulmonar). Os sintomas podem incluir incapacidade de ganhar peso, alimentação insuficiente, taquicardia e taquipneia. Sopro contínuo audível na borda esternal esquerda superior é comum. O diagnóstico é por ecocardiografia. Pode-se tentar a administração de um inibidor de ciclo-oxigenase (lisina de ibuprofeno ou indometacina) com ou sem restrição hídrica em prematuros com desvio significativo, mas esse tratamento não é eficaz nos nascidos a termo ou crianças maiores com PDA. Se a conexão persistir, está indicada a correção cirúrgica ou com ajuda do cateter.

Ducto arterioso patente é responsável por 5 a 10% das anomalias cardíacas congênitas; a proporção homem:mulher é 1:3. PDA é muito comum entre prematuros (presente em cerca de 45% com peso ao nascimento < 1.750 g e em 70 a 80% com peso ao nascimento < 1.200 g). Cerca de um terço das PDAs irão se fechar espontaneamente mesmo em recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer. Quando persistente em prematuros, uma PDA significativa pode resultar em insuficiência cardíaca, hemorragia pulmonar, insuficiência renal, intolerância alimentar, enterocolite necrosante e mesmo morte.

Fisiopatologia

O ducto arterioso é uma conexão normal entre a artéria pulmonar e a aorta necessária para a circulação fetal apropriada. Ao nascimento, a elevação da Pao2 e o declínio na concentração da prostaglandina causam o fechamento do ducto arterioso quase sempre nas primeiras 10 a 15 h de vida. Se esse processo normal não ocorrer, o ducto arterioso permanecerá patente (ver figura Persistência do ducto arterioso).

Persistência do ducto arterioso

Fluxo sanguíneo pulmonar, volumes AE e VE, e volume da aorta ascendente estão elevados.

AO = aorta; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo;

AP = artéria pulmonar.

Persistência do ducto arterioso

As consequências fisiológicas dependem do tamanho do ducto. Ductos pequenos raramente provocam sintomas. Um ducto grande (e curto) ocasiona grande derivação da esquerda para a direita. Com o tempo, uma grande derivação resulta em alargamento do coração esquerdo, hipertensão arterial pulmonar e resistência vascular pulmonar elevada, acarretando, por fim, síndrome de Eisenmenger.

Sinais e sintomas

A apresentação clínica depende do tamanho do ducto arterioso patente e da idade gestacional no momento do parto. Lactentes e crianças com uma pequena PDA são geralmente assintomáticos; lactentes com uma grande PDA apresentam sinais de insuficiência cardíaca (p. ex., incapacidade de ganhar peso, alimentação deficiente, taquipneia, dispneia durante a refeição, taquicardia). Os prematuros podem manifestar disfunções respiratórias, apneia, necessidade de ventilação mecânica ou outras complicações sérias (p. ex., enterocolite necrosante). Sinais de insuficiência cardíaca surgem mais precocemente e podem ser mais graves nos prematuros do que nos de termo. Grande derivação ductal no prematuro, muitas vezes, é contribuição principal para agravamento da doença pulmonar da prematuridade.

A maioria das crianças com PDA pequeno tem um 1º e um 2º sons cardíacos e pulsos periféricos normais. Sopros de grau 1 a 3/6 contínuos são mais audíveis na borda esternal esquerda superior (ver tabela Intensidade do sopro cardíaco). O sopro se estende da sístole para além de B2, tendo diferente grau na sístole e na diástole.

Recém-nascidos de termo com PDA significativa têm pulsos periféricos cheios ou em saltos com amplitude de pulso alargada. Sopro contínuo de grau 1 a 4/6 é característico. Se o sopro é audível, tem qualidade de “som em locomotiva”. Ruído diastólico apical (decorrente de alto fluxo através da valva mitral) ou ritmo de galope pode ser audível se há grande derivação da esquerda para a direita ou insuficiência cardíaca se desenvolve.

Os prematuros com derivação significativa apresentam precórdio hiperdinâmico e pulsos em salto. Na área pulmonar, há sopro cardíaco, que pode ser contínuo, sistólico, com curto componente diastólico, ou apenas sistólico, dependendo da pressão da artéria pulmonar. Alguns lactentes não têm sopro cardíaco audível.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax e ECG

  • Ecocardiografia

O diagnóstico é sugerido pelo exame clínico, corroborado por radiografia de tórax e ECG, e complementado pelo ecocardiograma 2D com Doppler colorido.

Quando a persistência do canal arterial é pequena, radiografia de tórax e ECG são geralmente normais. Se a derivação for significativa, radiografia de tórax mostra saliência do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e da aorta ascendente e aumento da trama vascular pulmonar; o ECG pode revelar hipertrofia ventricular esquerda.

Ecocardiografia fornece informações importantes sobre o significado hemodinâmico de uma PDA avaliando alguns parâmetros, incluindo

  • Tamanho da PDA (frequentemente comparado ao tamanho da artéria pulmonar esquerda)

  • Velocidade do fluxo na PDA

  • Presença de aumento do coração esquerdo

  • Presença de reversão diastólica do fluxo na aorta descendente

  • Presença de fluxo diastólico anterógrado na artéria pulmonar esquerda

O cateterismo cardíaco não é necessário, a menos que seja usado para fins terapêuticos.

Tratamento

  • Tratamento médico de suporte

  • Em prematuros sintomáticos, tratamento com um inibidor da ciclo-oxigenase (p. ex., indometacina, ibuprofeno lisina)

  • Às vezes, fechamento transcateter ou correção cirúrgica

O tratamento médico típico da persistência do ducto arterioso inclui restrição hídrica, um diurético (geralmente tiazídico), manutenção do hematócrito ≥ 35, proporcionar um ambiente térmico neutro e, para pacientes sob ventilação, uso de pressão expiratória final positiva (PEPF) para melhorar a troca gasosa.

O tratamento difere com base no fato de o lactente ser prematuro ou nascido a termo.

Tratamento da PDA em prematuros

A restrição de líquidos pode facilitar o fechamento do canal.

Em prematuros sem comprometimento respiratório ou outras enfermidades, um ducto arterioso persistente geralmente não é tratado.

Em prematuros com uma PDA hemodinamicamente significativa e comprometimento respiratório, a PDA pode às vezes ser fechada usando um inibidor de ciclo-oxigenase (COX) [p. ex., ibuprofeno lisina ou indometacina (ver tabela Doses sugeridas para a indometacina para doses)]. Inibidores de COX funcionam bloqueando a produção de prostaglandinas. Administram-se três doses de indometacina, por via IV a cada 12 a 24 h de acordo com o débito urinário; as doses são mantidas se o débito urinário é < 0,6 mL/kg/h. Uma alternativa é o ibuprofeno lisina, 10 mg/kg, VO, seguido de 2 doses de 5 mg/kg em intervalos de 24 h.

No passado, se a restrição hídrica e/ou inibidor de COX não fossem bem sucedidos, a PDA era ligada cirurgicamente. Ao longo da última década, reconheceu-se que essa abordagem não seletiva do tratamento para PDA não levou a resultados melhores a longo prazo. Esforços mais recentes concentraram-se em definir melhor o subgrupo de pacientes com PDA hemodinamicamente significativa nos quais a cirurgia tem maior probabilidade de ser benéfica. A ecocardiografia desempenha um papel importante para determinar o significado hemodinâmico.

Alguns centros utilizaram com sucesso o fechamento transcateter da PDA em prematuros < 2 kg.

Tabela
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Doses sugeridas para a indometacina (mg/kg)*

Idade na dose 1

Dose 1

Dose 2

Dose 3

< 48 h

0,2

0,1

0,1

2–7 dias

0,2

0,2

0,2

> 7 dias

0,2

0,25

0,25

*Intervalos de dose baseiam-se no débito urinário (ver texto).

Tratamento da PDA em recém-nascidos a termo

Em recém-nascidos de termo, inibidores de COX geralmente são ineficazes.

Fechamento transcateter tornou-se o tratamento de escolha para PDA em crianças > 1 ano, e alguns autores consideram o fechamento transcateter como a via preferida em recém-nascidos a termo e também em lactentes jovens. Vários dispositivos de oclusão transcateter estão disponíveis (p. ex., molas, dispositivo para oclusão do ducto septal).

Em lactentes com < 1 ano que têm anatomia ductal desfavorável para fechamento transcateter, a separação e a ligadura cirúrgicas podem ser preferíveis à abordagem transcateter. No caso de persistência do ducto arterioso com uma derivação suficientemente grande para causar sintomas de insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar, deve-se fazer a ligadura após a estabilização médica. Para PDA constante sem insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar, pode-se realizar ligadura cirúrgica eletivamente após o 1º ano de vida. Atrasar o procedimento minimiza o risco de complicação vascular e permite tempo para o fechamento espontâneo.

Resultados após ligadura são excelentes.

Profilaxia para endocardite não é necessária no pré-operatório, sendo necessária apenas pelos 6 primeiros meses após a ligadura ou se houver defeito residual adjacente para o aparelho transcateter ou o material cirúrgico.

Pontos-chave

  • A persistência do canal arterial é a permanência, após o nascimento, da conexão fetal normal (ducto arterioso) entre a aorta e a artéria pulmonar, resultando em derivação da esquerda para a direita.

  • As manifestações dependem do tamanho da PDA e da idade da criança, mas um sopro contínuo é característico e, se sonoro, tem uma qualidade de "som de máquina".

  • Os prematuros podem ter disfunções respiratórias ou outras complicações sérias (p. ex., enterocolite necrosante).

  • Com o tempo, uma grande derivação causa alargamento do coração esquerdo, hipertensão arterial pulmonar e resistência vascular pulmonar elevada, levando, por fim, à síndrome de Eisenmenger se não tratada.

  • Para prematuros com PDA hemodinamicamente significativa, administrar um inibidor da ciclo-oxigenase (COX) (p. ex., ibuprofeno lisina ou indometacina). O fechamento cirúrgico pode beneficiar pacientes com PDA hemodinamicamente significativa nos quais o tratamento médico não foi bem-sucedido.

  • Para lactentes nascidos a termo e crianças mais velhas, inibidores de COX geralmente são ineficazes, mas dispositivos de oclusão por cateter ou cirurgia costumam ser benéficos.

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