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Como fazer canulação da artéria femoral guiada por ultrassom

Por

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Revisado/Corrigido: jun 2020
Visão Educação para o paciente
Recursos do assunto

A canulação guiada por ultrassom da artéria femoral utiliza ultrassonografia em tempo real (dinâmica) para orientar a punção arterial e um fio-guia (técnica de Seldinger) para passar o catéter pela artéria femoral e pela aorta distal.

A orientação por ultrassom é útil na canulação das artérias não palpáveis (p. ex., em razão de obesidade ou artéria pequena). Quando orientação ultrassonográfica e pessoal treinado estão disponíveis, pode-se utilizar orientação ultrassonográfica.

Indicações para canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom

Para uso em pacientes criticamente enfermos e instáveis, sobretudo aqueles com choque refratário e insuficiência respiratória:

  • Medição contínua da pressão arterial

  • Mensurações repetidas da gasometria arterial (PO2, PCO2, pH)

  • Medição contínua da função cardíaca, em vez de cateterismo arterial pulmonar

  • Amostras de sangue repetidas para exames laboratoriais

Também utiliza-se canulação arterial em situações de grandes desvios de líquidos ou perda de sangue (p. ex., cirurgia de grande porte), suporte inotrópico e hipotermia (incluindo induzida) e para angiografia e embolização terapêutica.

Contraindicações à canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom

Contraindicações absolutas

  • Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente

  • Artéria inadequada, trombosada, muito aterosclerótica ou inacessível como visualizado por ultrassonografia

  • Uma artéria que não é palpável nem detectável por ultrassonografia (isto é, um local arterial nunca deve ser canulado se não há uma artéria evidente)

  • Circulação inadequada (p. ex., síndrome de Raynaud, doença de Buerger)

  • Queimaduras de espessura total

  • Infecção local na área de inserção

  • Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico

Contraindicações relativas

  • Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*

  • Distorção anatômica local traumática ou congênita, ou obesidade evidente

  • História de cirurgia ou cateterização prévia do local pretendido†

  • Aterosclerose

  • Fluxo colateral inadequado

  • Paciente não cooperativo: se necessário, deve-se sedar esses pacientes.

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da artéria femoral, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

† Deve-se evitar a artéria femoral após cirurgia de revascularização do miocárdio (por causa de potencial lesão no enxerto) e em pacientes com insuficiência vascular distal (para evitar a precipitação de isquemia).

Complicações da canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom

As complicações são

  • Hematoma

  • Infecção

  • Dano à artéria

  • Trombose (decorrente do próprio catéter)

  • Embolia (colesterol) durante a inserção de fio-guia

  • Isquemia

  • Punção arterial

  • Lesão nervosa

  • Embolia por ar (p. ex., que ocorre durante a lavagem dos catéteres)

  • Posicionamento incorreto do catéter

  • Perfuração intestinal ou vesical

Para reduzir o risco de sepse por catéter, deve-se remover os catéteres da artéria femoral assim que eles não forem mais necessários.

A incidência de trombose e isquemia distal é muito menor do que na cateterização da artéria radial.

As complicações raras são isquemia e necrose do membro, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa. Embolia por fio-guia, catéter ou colesterol também raramente ocorre.

Equipamento para canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom

Procedimento estéril, proteção de contato

  • Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)

  • Grandes campos estéreis, toalhas

  • Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis

  • Protetores faciais

Orientação ultrassonográfica

  • Aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência [p. ex., 5 a 10 MHz; (transdutor)]

  • Gel para ultrassom, não estéril e estéril

  • Cobertura da sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão envolvido em uma cobertura estéril)

Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)

  • Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)

  • Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)

  • Agulha anestésica grande (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)

  • Agulha introdutora da artéria femoral (p. ex., calibre 18, cerca de 7 cm de comprimento)

  • Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringa com ponta deslizante para a agulha introdutora)

  • Fio-guia (30 cm de comprimento)

  • Bisturi (lâmina de tamanho #11)

  • Catéter arterial femoral [lúmen único 4 F (ou calibre 18 ou 20), ≥ 15 cm de comprimento]

  • Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)

  • Soro fisiológico estéril para lavagem do tubo de pressão e catéter arterial

  • Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)

  • Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente

Monitoramento da pressão arterial

  • Sonda arterial (sonda de pressão não complacente)

  • Monitor e transdutor de pressão arterial (osciloscópio)

  • 2 cânulas de três vias

  • Lavagem contínua com soro fisiológico (bolsa de 0,5 ou 1 L de soro fisiológico normal, bomba dosimetrada e aparelho de lavagem contínua [possibilita o monitoramento simultâneo da pressão arterial e gotejamento lento de soro fisiológico para manter o catéter patente])

Desencoraja-se o uso de dilatador de tecido para cateterismo arterial femoral a fim de evitar perda excessiva de sangue decorrente de dilatação ou lesão arterial inadvertida. Se um dilatador é utilizado, dilatar apenas o trato tecidual e não tentar passar o dilatador na própria artéria.

Não utilizar técnica de catéter-sobre-agulha ou catéter-através-de agulha para o cateterismo da artéria femoral.

A ajuda de um ou dois assistentes é útil.

Considerações adicionais

  • A ultrassonografia de eixo curto (transversal) é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Identificar uma ponta de agulha em corte transversal requer alguma habilidade porque a agulha aparece como um ponto ecogênico (isto é, branco) e a ponta só pode ser distinguida pelo desaparecimento e reaparecimento do ponto à medida que a ponta da agulha atravessa o plano da imagem. Em geral, utiliza-se a incidência de eixo curto para determinar um local de empalamento vascular adequado e para orientar inserções da agulha em ângulo inclinado (p. ex., ≥ 45°).

  • A ultrassonografia de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de realizar (deve manter a sonda, a veia e a agulha em um mesmo plano), mas mostra a agulha longitudinalmente, de modo que toda a agulha - incluindo sua ponta - pode ser imageada continuamente à medida que se aproxima e se adentra na veia; isso ajuda a evitar colocações errôneas. A incidência de eixo longo é útil quando o ângulo de inserção da agulha é superficial (p. ex., em canulações da veia axilar/subclávia) e para confirmar o alinhamento longitudinal adequado da agulha durante as inserções no eixo curto.

  • Se uma nova tentativa de canulação é necessária, utilizar novos equipamentos (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).

  • Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.

Anatomia relevante para canulação da artéria femoral, guiada por US

  • A artéria e a veia femorais são acessíveis no interior do triângulo femoral, que é definido pelo ligamento inguinal superiormente, músculo adutor longo medialmente e músculo sartório lateralmente.

  • Define-se ligamento inguinal como uma linha traçada entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca anterossuperior.

  • Realiza-se exame por imagem da artéria femoral inferior ao ponto médio do ligamento inguinal.

  • Examina-se por imagem a veia femoral medialmente adjacente à artéria femoral. Com a maior distância do ligamento inguinal, a veia corre sob a artéria. Entretanto, regularmente ocorre orientação variante desses vasos.

  • O nervo femoral encontra-se lateralmente à artéria femoral.

  • A artéria femoral é grande e profunda. A canulação exige um ângulo pronunciado de inserção da agulha (45°), bem como agulhas e catéteres de diâmetro maior e mais longo e uma técnica de catéter sobre fio-guia (Seldinger) (em comparação à canulação na artéria radial).

  • O local de inserção na pele é influenciado tanto pelos exames de imagem como pelas dimensões da ponta do transdutor.

  • O ponto desejado do empalamento da artéria femoral é proximal à sua bifurcação nas artérias femorais superficial e profunda e inferior ao ligamento inguinal. Pode-se controlar o sangramento decorrente do empalamento vascular por compressão externa dos vasos contra a cabeça do fêmur.

  • O espaço retroperitoneal encontra-se superiormente ao ligamento inguinal. Um empalamento vascular completo causa sangramento retroperitoneal, e a compressão externa dos vasos pode ser impossível.

Posicionamento para canulação da artéria femoral, por ultrassom

  • Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).

  • Colocar o paciente em decúbito dorsal.

  • Abduzem e rodam lateralmente a perna de maneira confortável.

  • Afastar um pannus ou catéter uretral da área inguinal (utilizando fita ou um assistente se necessário).

Descrição passo a passo do procedimento

  • Verificar se o equipamento de ultrassom está configurado e funcionando corretamente: assegurar que a imagem visualizada na tela corresponde à orientação espacial da sonda enquanto o operar a segura e a move. A marca lateral na ponta da sonda corresponde ao ponto azul-petróleo no monitor do ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.

  • Fazer ultrassonografia não estéril (isto é, utilizando sonda descoberta e gel não estéril) da artéria femoral cerca de 2,5 cm inferior ao ligamento inguinal e determinar se a artéria é adequada para a canulação. Usar uma incidência de eixo curto (transversal). Os vasos sanguíneos estão hipoecoicos (aparecem escuros na ultrassonografia). Em geral, as artérias são menores, de paredes espessas e arredondadas (em vez de paredes finas e ovais) e são menos facilmente comprimidas (por pressão suave na pele sobrejacente) do que suas veias correlacionadas.

  • Utilizar o modo de Doppler colorido para identificar lúmen patente e o modo de Doppler espectral para identificar o fluxo sanguíneo pulsátil na artéria. Fazer canulação de uma veia central em um local que possibilite a obtenção de imagens de ecocardiograma de eixo curto ótimas (isto é, seção transversa de grande diâmetro da veia, sem artéria sobrejacente).

  • O excesso de pelos pode ser aparado, mas não raspado do local. Fazer a barba aumenta o risco de infecção.

Preparar o equipamento

  • Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.

  • Usar roupas estéreis e proteção de contato.

  • Colocar o anestésico local em uma seringa.

  • Anexar a agulha introdutora da artéria femoral a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril.

  • Colocar soro fisiológico estéril em uma seringa de 3 ou 5 mL para uso como lavagens.

  • Anexar o tubo do transdutor ao transdutor de pressão arterial e lavar o tubo com soro fisiológico estéril normal.

Preparar o campo estéril

  • Limpar uma ampla área da pele com solução antisséptica, da espinha ilíaca anterossuperior à linha média e estendendo-se 15 cm abaixo do ligamento inguinal.

  • Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.

  • Colocar toalhas estéreis ao redor do local.

  • Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.

Colocar uma cobertura estéril sobre a sonda de ultrassom

  • Orientar o assistente (não estéril) a aplicar gel não estéril para ultrassom à ponta da sonda e então segurar a sonda, com a ponta virada para cima, imediatamente fora do campo estéril.

  • Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.

  • Segurar a ponta da sonda com a mão dominante (agora protegida pela cobertura da sonda).

  • Usar a mão não dominante enluvada para desenrolar a cobertura estéril ao longo da sonda e completamente até o cordão. Não tocar no cordão descoberto nem deixar que ele toque no campo estéril ao remover a cobertura.

  • Puxe a tampa firmemente sobre a ponta da sonda para eliminar todas as bolhas de ar.

  • Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis.

  • A sonda coberta pode agora ser colocada sobre os campos estéreis.

Anestesiar o local de canulação

Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.

Utilizar orientação por ultrassom de eixo curto:

  • Obter uma imagem ideal da seção transversa da artéria femoral cerca de 2,5 cm inferior ao ligamento inguinal.

  • Deslizar a sonda transversalmente conforme necessário para posicionar a artéria examinada no centro do monitor de ultrassom. Quando a artéria está centralizada no monitor de ultrassom, o ponto médio da sonda se torna um marcador de superfície que designa o centro luminal da artéria subjacente.

  • Manter a sonda nesse local.

  • No monitor de ultrassom, medir a profundidade até o centro da artéria. Ao utilizar orientação por ultrassom de eixo curto, inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e agulha introdutora) na pele em um ponto distal e perpendicular ao ponto médio da sonda, na mesma distância que a profundidade da veia. Em seguida, avançar inicialmente a agulha na pele em um ângulo de 45° direcionado ao ponto médio da sonda. Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança.

  • Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via que leva à veia, em um ângulo de 45°.

  • Inclinar levemente a sonda para frente e para trás à medida que avança a agulha anestésica para identificar continuamente a ponta da agulha e mantê-la a uma distância segura da artéria e veia.

Inserir a agulha introdutora da artéria femoral utilizando orientação por ultrassom

  • Continuar utilizando a ultrassonografia de eixo curto (como descrito acima para a injeção de anestésico local).

  • Inserir a agulha introdutora (com o bisel virado para cima).

  • Manter a visualização ultrassonográfica da ponta da agulha à medida que avança, inclinando continuamente a sonda ligeiramente para frente e para trás (a ponta da agulha aparece e desaparece conforme o plano ultrassonográfico passa para frente e para trás sobre dela).

    Se a ponta da agulha se afastar da artéria, ajustar a direção lateral da agulha para manter a ponta dela acima do centro da artéria. Se a ponta da agulha está se aproximando muito lentamente da artéria, remover um pouco a agulha, aumentar o ângulo de inserção e avançar novamente.

  • À medida que a ponta da agulha se aproxima da artéria, moderar a velocidade e o ângulo de inserção para que a agulha entre com o máximo de controle possível. A parede superficial da artéria irá recuar quando a ponta da agulha atravessá-la. A agulha então atravessa a parede e entra no lúmen, acompanhada por um pouco de sangue vermelho brilhante (se com oxigenação normal) no corpo da seringa.

  • Manter a seringa imóvel nesse local e visualizar a ponta da agulha o tempo todo. O deslocamento é comum, e mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da artéria.

  • Remover a seringa da agulha utilizando a mão dominante. Observar o fluxo sanguíneo vivo, pulsátil.

  • Então, colocar imediatamente o polegar sobre o canhão da agulha para interromper o fluxo sanguíneo (que pode ser profuso em uma canulação arterial) e para impedir a entrada de ar no sistema arterial.

Opcional: se o segmento arterial femoral acessível for longo o suficiente para acomodar o eixo longo da sonda, pode-se preferir utilizar primeiro a incidência de eixo curto (seção transversal) para apontar a agulha para a artéria e, em seguida, girar a sonda a 90° para alcançar a incidência de eixo longo (no mesmo plano, longitudinal) da agulha e da artéria, o que fornece melhor visualização da punção arterial. Mover a sonda conforme necessário para manter tanto a agulha como a artéria visíveis (no plano). Pressionar levemente com a ponta da sonda para que a artéria permaneça sob a ponta e não deslize para o lado.

Inserir o fio-guia

  • Continuar mantendo a agulha introdutora imóvel.

  • Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada para cima. É possível utilizar orientação por ultrassom (eixo curto ou longo) para verificar se o fio-guia está entrando na artéria.

  • Avançar o fio-guia pela agulha e artéria introdutora. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Sob orientação de ultrassonografia de eixo longo, é possível nivelar cuidadosamente o ângulo de inserção da agulha e, ao mesmo tempo, manter a ponta da agulha dentro da artéria, o que facilita a passagem do fio. Avançar o fio até que pelo menos cerca de 8 a 10 cm estejam no vaso.

Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar e utilizar orientação por ultrassom para verificar a posição do fio e da agulha. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno do sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.

Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Usar então quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter a pressão externa sobre a área para ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.

Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.

Inserção guiada por ultrassom de catéter arterial na artéria femoral
VÍDEO

Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)

  • Primeiro, manter o fio-guia firme distalmente à agulha ao puxar a agulha da pele.

  • Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele à medida que desliza a agulha pela extensão restante do fio-guia para remover a agulha.

Estender o local de inserção cutânea

  • Utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (< 5 mm) no local de inserção na pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode o maior diâmetro do catéter arterial femoral.

Inserir o catéter

  • Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.

  • Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.

  • Avançar o catéter na artéria: segurar e controlar o fio-guia no ponto em ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, utilizando um movimento de saca-rolhas conforme necessário, avançar de forma incremental ao longo de todo o comprimento do catéter de artéria femoral.

  • Usar ultrassonografia para verificar a inserção intra-arterial do catéter.

  • Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.

  • Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele. Cobrir o canhão com o polegar.

  • Conectar o tubo do transdutor de pressão arterial (pré-lavado com soro fisiológico) ao canhão do catéter e verificar uma forma de onda de pressão arterial na tela do monitor.

Cobrir o local

  • Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.

  • Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.

  • Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.

  • Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.

Alertas e erros comuns

  • Nunca perder o controle do fio-guia.

  • Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.

  • Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir catéteres vasculares centrais (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.

Visão Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: VISUALIZAR A VERSÃO SAÚDE PARA A FAMÍLIA
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