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Vias respiratórias e dispositivos respiratórios

Por

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira); ventilação boca-a-boca é raramente recomendada. O ar expirado contém 16 a 18% de oxigênio e 4 a 5% de dióxido de carbono, o que é adequado para manter os valores sanguíneos de oxigênio e dióxido de carbono próximos ao normal. Volumes de ar maiores do que o necessário podem produzir distensão gástrica com risco associado de aspiração.

Dispositivos de bolsa-válvula-máscara

O ambu é uma bolsa autoinflável (de reanimação) com uma válvula acoplada que impede a recirculação e uma máscara macia que se adapta ao contorno da face; quando conectado a uma fonte de oxigênio, fazem um aporte de 60% a 100% de oxigênio inspirado. Nas mãos de profissionais experientes, o ambu provê uma ventilação temporária adequada em muitas situações, permitindo ganhar tempo suficiente até obter o controle definitivo das vias respiratórias. Contudo, se a ventilação com ambu for usada durante > 5 minutos, tipicamente ocorre introdução de ar no estômago, e deve ser feita a colocação de uma sonda nasogástrica para esvaziar o ar acumulado.

Os ambus não mantêm a permeabilidade das vias respiratórias; portanto, pacientes com relaxamento de tecidos moles precisam de um posicionamento cuidadoso e de manobras manuais (ver figura Posicionamento da cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias e Elevação da mandíbula), bem como outros dispositivos para manter as vias respiratórias pérvias.

Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias

A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: estabelecer a posição olfativa (sniffing), alinhando a orelha e a fúrcula esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias

Impulsão da mandíbula

Impulsão da mandíbula

Usar uma via orofaríngea ou nasofaríngea durante a ventilação com o ambu para impedir que os tecidos moles da orofaringe bloqueiem as vias respiratórias. Esses dispositivos causam engasgos e potencial de vômitos e aspiração em pacientes conscientes e, portanto, devem ser usados com cautela.

Usam-se vários métodos para selecionar o tamanho adequado da cânula orofaríngea, sendo a mais comum a distância entre o canto da boca e o ângulo da mandíbula do paciente.

Bolsas de reanimação também são usadas com vias respiratórias artificiais, incluindo tubos endotraqueais e vias respiratórias supraglóticas e faríngeas. As bolsas pediátricas têm uma válvula de alívio de pressão que limita as pressões de pico das vias respiratórias (habitualmente, em 35 a 45 cm de água); a abertura da válvula precisa ser monitorada, para evitar hipoventilação inadvertida. A válvula de escape pode ser desligada se necessário para fornecer pressão suficiente.

Máscara laríngea (ML)

Pode-se inserir uma máscara laríngea ou outro dispositivo supraglótico na parte inferior da orofaringe para evitar a obstrução das vias respiratórias por tecidos moles e para criar um canal eficaz de ventilação (ver figura Máscara laríngea). Diversos RMLs disponíveis permitem a passagem de um tubo endotraqueal ou um tubo de descompressão gástrica. Como o nome implica, esses dispositivos selam o ádito da laringe (diferentemente da interface de máscara facial) e, assim, evitam a dificuldade de manter uma vedação adequada entre a face e a máscara, e o risco de deslocamento da mandíbula e da língua. Os dispositivos RML se tornaram a técnica padrão de ventilação de salvamento para situações em que a entubação endotraqueal não pode ser realizada, bem como para certos casos de anestesia eletiva e emergências. As complicações incluem vômitos e aspiração em pacientes com reflexo de vômito intacto, recebendo ventilação excessiva, ou ambos.

Existem inúmeras técnicas para inserção de RML. A abordagem padrão é pressionar a máscara desinflada contra o palato duro (usando o dedo longo da mão dominante) e girá-la depois da base da língua até a máscara alcançar a hipofaringe de modo que a ponta então permaneça no esôfago superior. Depois que está na posição correta, a máscara é inflada. Inflar a máscara com metade do volume recomendado antes da inserção endurece a ponta, tornando a inserção mais fácil. As versões mais recentes de máscara substituem o manguito inflável por um gel que se amolda à via respiratória.

Embora uma ML não isole as vias respiratórias do esôfago tão bem quanto um tubo endotraqueal, ela possui algumas vantagens sobre a ventilação com ambu:

  • Minimiza a insuflação gástrica

  • Fornece alguma proteção contra regurgitação passiva

As versões mais novas de dispositivos RML têm uma abertura pela qual uma pequena sonda pode ser inserida para descomprimir o estômago.

Diferentemente dos tubos endotraqueais, a eficácia da vedação das vias respiratórias com um dispositivo RML não está diretamente correlacionada à pressão de inflação da máscara. Nos tubos endotraqueais, uma maior pressão do balão promove uma melhor vedação; nos dispositivos RML, a hiperinflação torna a máscara mais rígida e menos capaz de adaptar-se à anatomia do paciente. Se a vedação estiver inadequada, a pressão da máscara deverá ser levemente reduzida; se isso não der resultado, deverá ser tentada uma máscara de tamanho maior.

Em emergências, deve-se considerar a respiração com máscara laríngea como dispositivos de transição. Colocação prolongada, hiperinsuflação da máscara ou ambos podem comprimir a língua e causar edema lingual. Além disso, se os pacientes não comatosos receberem relaxantes musculares antes da inserção da RML (p. ex., para laringoscopia), eles podem engasgar e, possivelmente, aspirar quando o efeito desses fármacos passar. Ou deve-se remover o dispositivo (supondo que a ventilação e os reflexos de sufocamento são adequados), ou deve-se administrar fármacos para eliminar a resposta do reflexo de sufocamento até uma técnica alternativa de entubação estar disponível.

Dispositivo respiratório com máscara laríngea (RML)

O dispositivo RML é um tubo dotado de manguito inflável que é inserido na orofaringe. A: O manguito desinflado é inserido na boca. B: com o dedo indicador, o manguito é guiado até a posição correta acima da laringe. C: uma vez posicionado, o manguito é inflado.

Alguns manguitos mais recentes usam um gel que se amolda à via respiratória, em vez de um manguito inflável.

Dispositivo respiratório com máscara laríngea (RML)

Tubos endotraqueais

Insere-se um tubo endotraqueal diretamente na traqueia através da boca ou, menos comumente, do nariz. Tubos endotraqueais têm manguitos de balão de alto volume e baixa pressão para evitar vazamento de ar e minimizar o risco de aspiração. Tradicionalmente, tubos com manguitos eram usados em adultos e crianças com > 8 anos; todavia, seu uso vem aumentando em lactentes e crianças pequenas para limitar vazamento de ar ou aspiração (particularmente durante transporte). Às vezes, os manguitos não são inflados ou só são inflados na extensão necessária para evitar vazamentos óbvios.

Um tubo endotraqueal é o método definitivo para proteger uma via respiratória comprometida, limitar a aspiração e iniciar a ventilação mecânica em pacientes comatosos, em pacientes que não podem proteger suas próprias vias respiratórias e em pacientes que exigem ventilação mecânica prolongada. Um tubo endotraqueal também permite aspiração do trato respiratório inferior. Embora agentes farmacológicos possam ser administrados por meio de um tubo endotraqueal durante uma parada cardíaca, essa prática é desaconselhada.

Sua colocação tipicamente exige laringoscopia feita por um médico experiente, mas existem vários dispositivos novos para inserção que oferecem outras opções.

Outros dispositivos

Outra classe de dispositivos de ventilação de salvamento consiste em vias respiratórias com tubos laríngeos ou dupla luz (p. ex., Combitube®, King LT®). Esses dispositivos utilizam 2 balões para criar vedações acima e abaixo da laringe, e apresentam portas de ventilação sobre o ádito da laringe (que fica entre os balões). Como ocorre com dispositivos do tipo ML, uso prolongado e hiperinflação do balão podem causar edema na língua.

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