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Via respiratória cirúrgica

Por

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia é obrigatório. Historicamente, uma via respiratória cirúrgica também era a resposta à entubação mal sucedida. No entanto, vias respiratórias cirúrgicas exigem, em média, cerca de 100 segundos da incisão inicial à ventilação; respiração com máscara laríngea (ML) e outros dispositivos fornecem um meio mais rápido de ventilação de resgate, e bem poucos pacientes exigem uma via respiratória cirúrgica de emergência.

Cricotireotomia

A cricotireotomia (ver figura Cricotireotomia de emergência) é tipicamente utilizada fazer um acesso cirúrgico de emergência por ser mais rápida e mais simples do que a traqueostomia.

Cricotireotomia de emergência

O paciente fica deitado em supinação, com o pescoço estendido. Após preparação estéril, a laringe é segurada com uma das mãos enquanto uma lâmina é usada para incisar a pele, o tecido subcutâneo e o ligamento cricotireoideo mediano, precisamente sobre o plano sagital mediano, acessando a traqueia. Um tubo é usado para manter aberta a via respiratória.

Cricotireotomia de emergência

Diferentemente do posicionamento para laringoscopia ou ventilação, a posição correta para cricotireotomia envolve estender o pescoço e arquear o ombros para trás. Após preparação estéril, a laringe é segurada com a mão não dominante enquanto uma lâmina segurada com a mão dominante é utilizada para incisar verticalmente a pele, o tecido subcutâneo e o ligamento cricotireoideo mediano. Um gancho traqueal ajuda a manter o espaço aberto e a impedir a retração da traqueia enquanto uma pequena sonda endotraqueal (diâmetro interno de 6,0 mm) ou um pequeno tubo de traqueotomia (preferivelmente Shiley 4,0 com manguito) é introduzido na traqueia através do sítio cirúrgico.

As complicações incluem hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax. Diversos produtos comerciais permitem o rápido acesso cirúrgico ao espaço cricotireoideo e fornecem um tubo que permite oxigenação e ventilação adequadas. Contrariamente às recomendações anteriores, a cricotireotomia por agulha com cateteres IV de grande diâmetro só pode fornecer ventilação adequada se uma fonte de condução de 50 psi (insuflador por jato ou ventilador por jato) estiver prontamente disponível.

Traqueostomia

A traqueostomia é um procedimento mais complexo, porque os anéis da traqueia são muito próximos entre si e uma parte de pelo menos um deles costuma precisar ser removida para a colocação do tubo. A traqueostomia é feita, de preferência, em uma sala de cirurgia, por um cirurgião. Em emergências, a taxa de complicações desse procedimento é maior do que a da cricotireotomia e não apresenta vantagem. Ele é, porém, o procedimento preferido para pacientes que necessitam de ventilação por tempo prolongado.

A traqueostomia percutânea é uma alternativa atraente para pacientes criticamente enfermos submetidos à ventilação mecânica. Essa técnica à beira do leito usa punção cutânea e dilatadores para inserir um tubo de traqueostomia. Em geral, usa-se assistência por fibra óptica (dentro da traqueia) para prevenir a punção da traqueia membranosa (posterior) e do esôfago.

Raramente, a inserção de traqueostomia causa hemorragia, lesão da glândula tireoide, pneumotórax, paralisia do nervo laríngeo recorrente, lesão de vasos importantes, ou estenose traqueal tardia no local da inserção.

Erosão da traqueia é incomum. Resulta mais comumente da pressão excessivamente alta do manguito. É rara a ocorrência de hemorragia de grandes vasos (p. ex., tronco braquiocefálico), fístulas (especialmente traqueoesofágicas) e estenose traqueal. O uso de manguitos de grande volume e baixa pressão com tubos de tamanho adequado, e a medição frequente da pressão do manguito (a cada 8 h) para mantê-la < 30 cm de água, diminuem o risco de necrose isquêmica por pressão, mas pacientes em choque, com baixo débito cardíaco ou com sepse permanecem especialmente vulneráveis.

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