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Fármacos para ajudar a entubação

Por

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Um paciente sem pulso e apneico ou fortemente embotado pode (e deve) ser entubado sem auxílio farmacológico. Outros pacientes recebem fármacos sedativos e paralisantes para minimizar o desconforto e facilitar a entubação (denominada entubação em sequência rápida).

Pré-tratamento antes da entubação

O pré-tratamento tipicamente é feito com

  • Oxigênio a 100%

  • Lidocaína

  • Às vezes, atropina, um bloqueador neuromuscular ou ambos

Se o tempo permitir, o paciente deverá respirar oxigênio a 100% durante 3 a 5 minutos; isso pode manter uma oxigenação satisfatória em pacientes previamente hígidos durante até 8 minutos. Todavia, a demanda de oxigênio e os tempos seguros de apneia são muito dependentes de frequência cardíaca, função pulmonar, contagem de hemácias e numerosos outros fatores metabólicos.

A laringoscopia causa uma resposta pressórica mediada pelo sistema nervoso simpático, com aumento de frequência cardíaca, pressão arterial (PA) e, possivelmente, pressão intracraniana. Para embotar essa resposta, quando o tempo permite, alguns médicos administram lidocaína IV 1,5 mg/kg, 1 a 2 minutos antes da sedação e paralisia.

Frequentemente, crianças e adolescentes têm uma resposta vagal (bradicardia pronunciada) em resposta à entubação e recebem simultaneamente atropina IV 0,02 mg/kg (mínimo de 0,1 mg em lactentes e de 0,5 mg em crianças e adolescentes).

Alguns médicos incluem uma pequena dose de bloqueador neuromuscular, como vecurônio 0,01 mg/kg IV, em pacientes com > 4 anos, para evitar fasciculações musculares causadas por doses integrais de succinilcolina. Fasciculações podem resultar em dor muscular ao despertar e causar hiperpotassemia transitória; contudo, o benefício real de tal pré-tratamento é incerto.

Sedação e analgesia para entubação

Laringoscopia e entubação são desconfortáveis; em pacientes conscientes, um fármaco IV de curta duração com propriedades sedativas ou sedativas e analgésicas combinadas é obrigatório.

Etomidato 0,3 mg/kg, um hipnótico não barbitúrico, pode ser o agente preferido.

Fentanila, 5 mcg/kg (2 a 5 mcg/kg em crianças; nota: essa dose é maior do que a dose analgésica) também funciona bem e não provoca depressão cardiovascular. Fentanil é um opioide e, portanto, tem propriedades analgésicas e sedativas. No entanto, em doses mais altas, pode ocorrer rigidez da parede torácica.

Cetamina 1 a 2 mg/kg é um anestésico dissociativo com propriedades cardioestimulantes. É geralmente seguro, mas pode causar alucinações ou comportamento bizarro ao despertar.

O propofol, sedativo e amnésico, costuma ser usado como indução na dose de 1,5 a 3 mg/kg IV mas pode causar depressão cardiovascular levando à hipotensão.

Tiopental, 3 a 4 mg/kg, e metoexital, 1 a 2 mg/kg, são eficazes, mas tendem a causar hipotensão e são usados com menos frequência.

Fármacos para provocar paralisia na entubação

O relaxamento da musculatura esquelética com um bloqueador neuromuscular IV facilita pronunciadamente a entubação.

Succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg para bebês), um bloqueador neuromuscular despolarizante, tem o início de ação mais rápido (30 segundos a 1 min) e a menor duração (3 a 5 minutos). Ela deve ser evitada em pacientes com queimaduras, lesões musculares por esmagamento com > 1 ou 2 dias de idade, lesão de medula espinal, doença neuromuscular, insuficiência renal ou lesão ocular possivelmente penetrante. Cerca de 1/15.000 crianças (e um número menor de adultos) tem suscetibilidade genética a hipertermia maligna decorrente de succinilcolina. A succinilcolina deve ser sempre administrada com atropina em crianças, devido à possibilidade de ocorrer bradicardia pronunciada.

Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes alternativos têm maior duração de ação (> 30 minutos), mas também têm início de ação mais lento, exceto se usados em altas doses que prolonguem significantemente a paralisia. Os fármacos incluem atracúrio, 0,5 mg/kg; mivacúrio, 0,15 mg/kg; rocurônio, 1,0 mg/kg; e vecurônio, 0,1 a 0,2 mg/kg, injetado ao longo de 60 s.

Anestesia tópica para entubação

A entubação de um paciente desperto (tipicamente não efetuada em crianças) requer anestesia do nariz e da faringe. Uma preparação comercial em aerossol de benzocaína, tetracaína, aminobenzoato de butila (butambeno) e benzalcônio é comumente usada. Alternativamente, lidocaína a 4% pode ser nebulizada e inalada via máscara facial.

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