Não obstante o uso de reanimação cardiopulmonar (RCP), as taxas de mortalidade para parada cardíaca Parada cardíaca Parada cardíaca é a cessação da atividade mecânica do coração, que resulta na ausência de fluxo sanguíneo circulante. A parada cardíaca impede que o sangue flua para os órgãos vitais, privando-os... leia mais fora do hospital são ~90% para lactentes e crianças. As taxas de mortalidade por parada cardíaca intra-hospitalar em lactentes e crianças são de cerca de 65%. A taxa de mortalidade é 20 a 25% para parada respiratória isoladamente. Frequentemente, o resultado neurológico é fortemente comprometido.
Os protocolos de reanimação pediátrica diferem entre lactentes e crianças. Diretrizes para lactentes se aplicam àqueles < 1 ano e utilizam-se protocolos infantis a partir de 1 ano até um peso de 55 kg ou a presença de sinais de puberdade (definida como aparecimento das mamas em mulheres e pelos axilares em homens). Aplicam-se os protocolos de reanimação para adultos Cuidado cardíaco emergencial abrangente para adultos a crianças pós-púberes ou crianças com peso > 55 kg. Cerca de 50 a 65% das crianças que necessitam de reanimação cardiopulmonar (RCP) têm < 1 ano de idade; destas, a maioria tem < 6 meses.
A reanimação neonatal Reanimação neonatal O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas, algumas vezes revelando condições que não causavam qualquer problema na vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação... leia mais utilizada no período perinatal imediato é discutido em outras partes. Cerca de 6% dos neonatos necessitam de reanimação no momento do parto; a incidência aumenta significantemente se o peso ao nascer é < 1.500 g.
Diretrizes padronizadas para resultados devem ser seguidas ao se relatarem resultados de RCP em crianças; p. ex., a Escala de Categorias de Resultados de Pittsburgh (Pittsburgh Outcome Categories Scale) reflete os desempenhos cerebral e geral (ver tabela ).
Standards and guidelines for CPR from the American Heart association Seguem-se os padrões e as diretrizes para RCP da American Heart Association (ver tabela ). Para o protocolo após um lactente ou criança ter sofrido colapso com possível parada cardíaca, ver figura .
Após a RCP ter sido iniciada, realizam-se desfibrilação Desfibrilação A reanimação cardiopulmonar (RCP) é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo Reconhecimento de ausência de respiração e circulação Suporte vital básico com compressões... leia mais e a identificação do ritmo cardíaco subjacente Monitor e acesso IV A reanimação cardiopulmonar (RCP) é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo Reconhecimento de ausência de respiração e circulação Suporte vital básico com compressões... leia mais .
Atendimento cardíaco emergencial pediátrico abrangente
|
*Se um número adequado de pessoal treinado estiver disponível, avaliação do paciente, RCP e ativação do sistema de resposta a emergências devem ocorrer simultaneamente. |
Com base no Algoritmo Abrangente de Atendimento Cardíaco de Emergência da American Heart Association. |
Principais diferenças entre RCP pediátrica e adulta
Pré-parada
Bradicardia em criança em angústia é sinal de parada cardíaca iminente Neonatos, lactentes e crianças pequenas têm maior probabilidade de desenvolver bradicardia causada por hipoxemia; crianças mais velhas inicialmente tendem a ter taquicardia. Lactente ou criança com frequência cardíaca < 60/min e sinais de perfusão precária que não se eleva com suporte respiratório devem receber compressões cardíacas (ver figura ). Bradicardia secundária a bloqueio cardíaco é incomum.
Compressões torácicas
Durante compressões torácicas em lactentes e crianças (abaixo da idade da puberdade ou < 55 kg), a profundidade de compressão do tórax é um terço do diâmetro anteroposterior. Isso é de cerca de 4 a 5 cm. Em adolescentes ou crianças > 55 kg, a profundidade de compressão recomendada é a mesma que em adultos, isto é, 5 cm a 6 cm (ver também Compressões torácicas em adultos Compressões torácicas A reanimação cardiopulmonar (RCP) é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo Reconhecimento de ausência de respiração e circulação Suporte vital básico com compressões... leia mais ).
O método de compressão torácica também é diferente em lactentes e crianças e é ilustrado abaixo. A taxa de compressão em lactentes e crianças é semelhante à dos adultos e de 100 a 120 compressões/min.
Compressão torácica em lactentes e crianças
A: quando 2 socorristas estão presentes, colocação dos polegares lado a lado para compressão torácica é preferível para neonatos e lactentes pequenos cujo tórax possa ser circundado. Os polegares devem ser sobrepostos no caso de neonatos muito pequenos. B: socorristas únicos podem utilizar 2 dedos nas compressões em lactentes. Os dedos devem ser mantidos na posição ereta durante a compressão. Para neonatos, essa técnica resultará em uma posição baixa demais, isto é, sobre o processo xifoide ou abaixo dele; a posição correta é imediatamente abaixo da linha dos mamilos. C: posição da mão para compressão torácica em criança. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
Fármacos
Após oxigenação e ventilação adequadas, a adrenalina é o fármaco de escolha (ver Fármacos de primeira linha Fármacos de primeira linha A reanimação cardiopulmonar (RCP) é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo Reconhecimento de ausência de respiração e circulação Suporte vital básico com compressões... leia mais ) e deve ser administrada o mais rápido possível após o estabelecimento do acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO). A dose de adrenalina é 0,01 mg/kg IV que pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos. As diretrizes atuais aconselham a inserção imediata de OI e a administração de adrenalina para ritmos não chocáveis, já que evidências recentes indicam que a restauração da circulação espontânea (RCE) e a taxa de sobrevivência em crianças estão correlacionadas com a velocidade em que é recebida a primeira dose de adrenalina.
Pode-se administrar um bolus de 5 mg/kg de amiodarona se a desfibrilação não for bem-sucedida após a adrenalina. Pode-se repetir até 2 vezes para fibrilação ventricular Fibrilação ventricular (FV) Fibrilação ventricular causa tremor descoordenado do ventrículo sem contrações úteis. Acarreta síncope imediata e morte em minutos. O tratamento é a reanimação cardiopulmonar, incluindo desfibrilação... leia mais refratária (VF) ou taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) Taquicardia ventricular caracteriza-se por ≥ 3 batimentos ventriculares consecutivos com frequência ≥ 120 bpm. Os sintomas dependem da duração e variam de nenhum a palpitação, colapso hemodinâmico... leia mais (TV) sem pulso. Se a amiodarona não estiver disponível, pode-se administrar lidocaína em uma dose de ataque de 1 mg/kg IV seguida por uma infusão de manutenção de 20 a 50 mcg/kg/min. Não demonstrou-se que a amiodarona ou lidocaína melhoram a sobrevida seguida por alta hospitalar.
Pressão arterial
A pressão arterial (PA) deve ser mensurada com um manguito de tamanho adequado, mas monitoramento de PA direto invasivo é obrigatório em crianças fortemente comprometidas.
Devido à PA variar com a idade, uma diretriz fácil para lembrar os limites inferiores da normalidade para a pressão sistólica (< 5º percentil) por idade é:
< 1 mês: 60 mmHg
1 mês a 1 ano: 70 mmHg
> 1 ano: 70 + (2 × idade em anos)
Assim, em uma criança de 5 anos, a hipotensão seria definida por uma PA < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Tem importância significativa as crianças manterem a PA durante mais tempo, em virtude de mecanismos compensatórios mais fortes (frequência cardíaca aumentada, resistência vascular sistêmica aumentada). Ocorrendo hipotensão, a parada cardiorrespiratória pode se seguir rapidamente. Todos os esforços devem ser feitos para iniciar o tratamento quando sinais de choque compensatórios (p. ex., frequência cardíaca aumentada, extremidades frias, preenchimento capilar > 2 s, pulsos periféricos fracos) estiverem presentes antes do desenvolvimento de hipotensão.
Equipamento e ambiente
Tamanho do equipamento, dosagem do fármaco e parâmetros de RCP variam de acordo com a idade e o peso do paciente (ver tabelas , e ). O equipamento tem tamanho variável e contém pás de desfibrilador ou eletrodos, máscaras, ambus, tubos respiratórias, lâminas de laringoscópio, tubos endotraqueais e catéteres de sucção. O peso deve ser mensurado, não estimado; alternativamente, podem ser utilizadas fitas métricas comercialmente disponíveis, calibradas para fornecer um peso padrão do paciente com base na sua altura. Algumas fitas são impressas com a dose recomendada de fármacos e o tamanho do equipamento para cada peso. As dosagens devem ser arredondadas para baixo; p. ex., uma criança de 2 ½ anos deve receber a dose de uma criança de 2 anos.
Controle da temperatura
A suscetibilidade a perda de calor é maior em lactentes e crianças, devido a uma grande superfície em relação à massa corpórea e à menor quantidade de tecido subcutâneo. Um ambiente térmico externo neutro é crucial durante RCP e pós-reanimação. Hipotermia com temperatura central < 35° C dificulta a reanimação.
Para crianças comatosas reanimadas após parada cardíaca intra-hospitalar e extra-hospitalar, as diretrizes recentes da American Heart Association e American Association of Pediatrics recomendam hipotermia terapêutica (32 a 36 °C) ou normotermia (36 a 37,5 °C; 1, 2 Referências sobre o tratamento Não obstante o uso de reanimação cardiopulmonar (RCP), as taxas de mortalidade para parada cardíaca fora do hospital são ~90% para lactentes e crianças. As taxas de mortalidade por parada cardíaca... leia mais ). A febre deve ser tratada agressivamente.
Vias respiratórias e ventilação
A anatomia das vias respiratórias superiores é diferente em crianças. A cabeça é grande; face, mandíbula e narinas são pequenas; e o pescoço é relativamente curto. A língua é grande em relação à boca; a laringe é mais alta no pescoço e é angulada mais anteriormente. A epiglote é longa e a porção mais estreita da traqueia é inferior às pregas vocais no anel da cartilagem cricoide, permitindo o uso de tubos endotraqueais sem manguito. Em crianças mais novas, uma lâmina de laringoscópio reta geralmente permite melhor visualização das pregas vocais do que uma lâmina curva, porque a laringe é mais anterior e a epiglote é mais frouxa e redundante. Evidências atuais disponíveis não corroboram haver melhores desfechos em pacientes que receberam intervenções avançadas de vias respiratórias em comparação com a ventilação com ambu em lactentes e crianças durante uma parada cardíaca fora do hospital.
Se nenhuma via respiratória avançada está estabelecida em lactentes e crianças submetidos à reanimação, a relação recomendada de compressão:ventilação é 30:2 se um único socorrista estiver presente e 15:2 se houver mais de um socorrista. Essa recomendação se contrapõe àquela para adultos em que a relação compressão/ventilação sempre é 30:2 e é independente do número de socorristas.
Com uma via respiratória avançada implantada, as diretrizes do 2020 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) para a reanimação na parada cardíaca pediátrica aconselham uma frequência de ventilação de 20 a 30 respirações por minuto (com a frequência mais rápida em lactentes — 2 Referências sobre o tratamento Não obstante o uso de reanimação cardiopulmonar (RCP), as taxas de mortalidade para parada cardíaca fora do hospital são ~90% para lactentes e crianças. As taxas de mortalidade por parada cardíaca... leia mais ). Contudo, essa recomendação revisada baseia-se em um estudo com pacientes hospitalizados e permanece controversa no atendimento pré-hospitalar. Muitos pesquisadores de cuidados pré-hospitalares pediátricos continuam aconselhando uma frequência de ventilação de 10 respirações por minuto.
Desfibrilação
Em assístole, atropina e marca-passo não são utilizados.
A fibrilação ventricular Fibrilação ventricular (FV) Fibrilação ventricular causa tremor descoordenado do ventrículo sem contrações úteis. Acarreta síncope imediata e morte em minutos. O tratamento é a reanimação cardiopulmonar, incluindo desfibrilação... leia mais (FV) e a taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) Taquicardia ventricular caracteriza-se por ≥ 3 batimentos ventriculares consecutivos com frequência ≥ 120 bpm. Os sintomas dependem da duração e variam de nenhum a palpitação, colapso hemodinâmico... leia mais (TV) sem pulso ocorrem em cerca de 15 a 20% das paradas cardíacas pediátricas. Vasopressina não é indicada. Quando usa-se desfibrilação, a dose absoluta de energia é inferior à dos adultos; a forma de onda pode ser bifásica (preferida) ou monofásica. Independentemente da forma de onda, a dose de energia recomendada é de 2 joules/kg para o primeiro choque, aumentando até 4 joules/kg para tentativas adicionais (se necessário — ver Desfibrilação em adultos Desfibrilação A reanimação cardiopulmonar (RCP) é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo Reconhecimento de ausência de respiração e circulação Suporte vital básico com compressões... leia mais ). A dose máxima recomendada é 10 joules/kg ou a dose máxima para adultos (200 joules para desfibrilador bifásico e 360 joules para desfibrilador monofásico).
Desfibriladores externos automáticos (DEAs) com cabos adultos podem ser utilizados para crianças, mas um DEA com cabos pediátricos (choque bifásico máximo de 50 joules) é preferido para pacientes pediátricos até 8 anos de idade. As diretrizes atuais recomendam desfibrilação manual se possível para pacientes pediátricos, mas pode-se utilizar um DEA (com ou sem cabos pediátricos) se um desfibrilador manual não estiver imediatamente disponível (2 Referências sobre o tratamento Não obstante o uso de reanimação cardiopulmonar (RCP), as taxas de mortalidade para parada cardíaca fora do hospital são ~90% para lactentes e crianças. As taxas de mortalidade por parada cardíaca... leia mais ). Para colocação das pás, ver Desfibrilação em adultos Desfibrilação A reanimação cardiopulmonar (RCP) é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo Reconhecimento de ausência de respiração e circulação Suporte vital básico com compressões... leia mais .
Referências sobre o tratamento
1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: essas diretrizes para reanimação cardiopulmonar (RCP) e cuidados cardiovasculares de emergência (CCE) baseiam-se nas revisões mais recentes da literatura científica, protocolos e instruções sobre reanimação.