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Retirada da ventilação mecânica

Por

Bhakti K. Patel

, MD, University of Chicago

Última modificação do conteúdo abr 2018
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A descontinuação do suporte ventilatório é mais bem atingida não pela redução gradual do nível de suporte ventilatório (“desmame”), mas pela sistemática identificação e eliminação dos precipitantes da insuficiência respiratória. (Ver também Visão geral da ventilação mecânica.)

Uma vez atingida essa meta, o ventilador não é mais necessário. Todavia, se precipitantes ainda estão presentes ou a recuperação é incompleta, a redução do suporte ventilatório necessário tem maior probabilidade de retardar a recuperação. Atualmente está claro que testes diários de respiração espontânea em um bocal em T reduzem a duração da ventilação mecânica em comparação com a redução gradual da frequência respiratória usando-se ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS) e, em alguns estudos, foram comparáveis à ventilação de sustentação da pressão.

Quando o paciente não está mais em choque e apresenta uma saturação arterial adequada em uma O2 (Fio2) 0,5 com PEEP 7,5 cm H2O, e não tem uma carga respiratória obviamente insustentável (p. ex., ventilação minuto > 20 L/min), realiza-se um teste diário de respiração espontânea usando um bocal em T ou CPAP de 5 cm H2O. Geralmente, pacientes capazes de sustentar a respiração espontânea respiram de maneira lenta e profunda, em vez de rápida e superficial. Essa observação foi formalizada como o índice de respiração superficial rápida (RSR), determinado dividindo-se a frequência respiratória não assistida do paciente (em respirações/min) pelo volume corrente (em litros). Um valor < 105 sugere que a respiração espontânea tem probabilidade de sucesso, embora uma única medição isolada não possa predizer com perfeição o sucesso. Recentemente, a decisão de retirar o tubo de um paciente após um teste de respiração espontânea se afastou do uso do índice RSR e se apoiou mais na avaliação clínica durante a realização do teste, suplementada por mensuração de GSA. Pacientes com bom desempenho em um breve teste de respiração espontânea durante 1 a 2 h e com GSA favorável são bons candidatos à retirada do tubo. A decisão de retirar o tubo é distinta da decisão de suspender o suporte ventilatório e exige avaliação do estado mental do paciente e dos reflexos de proteção das vias respiratórias, bem como da patência dessas vias.

Sedativos e opioides podem prolongar a ventilação mecânica. Essas drogas podem se acumular e causar sedação prolongada, frustrando as tentativas de efetuar testes de respiração espontânea, até mesmo quando a causa da insuficiência respiratória já foi corrigida. O nível de sedação deve ser continuamente avaliado, e a remoção progressiva dos sedativos deve ser iniciada o mais rapidamente possível. Protocolos formais podem ser utilizados, ou interrupção simples diária pode ser executada. A infusão é interrompida até que o paciente esteja acordado e atendendo a comandos ou necessite de ressedação para agitação, descoordenação com o ventilador ou outros distúrbios fisiológicos. Se ainda necessária, a sedação é reiniciada com metade da dose anterior e titulada conforme necessário. Vários estudos mostraram que a duração média da ventilação mecânica é reduzida em instituições que usam “férias de sedação” diárias ou outros protocolos para sedação, bem como testes diários de respiração espontânea.

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