(Ver também Instituição e controle de uma via respiratória, Como aplicar manobras de inclinação da cabeça/elevação do queixo e tração da mandíbula, Como inserir uma cânula orofaríngea e Como inserir uma cânula nasofaríngea.)
Na ventilação com ambu, uma bolsa autoinflável (bolsa de reanimação) é conectada a uma válvula não respiratória e então a uma máscara facial que adapta-se aos tecidos moles da face. A extremidade oposta da bolsa é conectada a uma fonte de oxigênio (100% de oxigênio) e geralmente a um reservatório. A máscara é mantida manualmente firme contra a face, e o ato apertar a bolsa ventila o paciente pelo nariz e pela boca. A menos que contraindicado, usam-se das vias respiratórias adjuvantes, como cânulas nasofaríngeas e/ou orofaríngeas, durante a ventilação com ambu para ajudar a manter a via respiratória pérvia. Deve-se usar válvulas de pressão expiratória final positiva (PEEP) se for necessária assistência adicional para a oxigenação sem contraindicações ao seu uso.
A correta ventilação com ambu requer competência técnica e depende de 4 elementos:
O estabelecimento de uma via respiratória patente para ventilação com ambu exige
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Manter a orofaringe livre de obstruções físicas (p. ex., secreções, vômitos e/ou corpos estranhos)
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Posicionamento do paciente e manobras manuais adequadas para posicionar a língua e os tecidos moles das vias respiratórias altas de modo a não obstruí-las.
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Adjuvantes das vias respiratórias, como as cânulas nasofaríngea ou orofaríngea, para facilitar a troca gasosa eficaz (ver também Obtenção do controle das vias respiratórias)
O objetivo é obter rapidamente a ventilação e a oxigenação com sucesso.
Indicações
Contraindicações
Contraindicações absolutas:
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Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica).
Contraindicações relativas:
Complicações
Equipamento
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Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (precauções universais)
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Cânulas respiratórias orofaríngeas, nasofaríngeas, pomada lubrificante
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Ambu
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Válvula de PEEP
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Máscaras de ventilação de diversos tamanhos
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Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)
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Sonda nasogástrica
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Aparelho de sucção e cateter de Yankauer; pinça Magill (se for necessário remover algum corpo estranho facilmente acessível e o paciente não tiver reflexo laríngeo) para desobstruir a faringe se necessário
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Oxímetro de pulso
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Capnógrafo
Considerações adicionais
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Usar ventilação com ambu feita por duas pessoas sempre que possível. Uma ou duas pessoas podem ventilar com ambu, mas a ventilação com duas pessoas é mais fácil e mais eficaz porque é necessário fazer a vedação estanque da máscara e isso costuma exigir duas mãos segurando a máscara.
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A menos que contraindicado, utilizar o auxílio de uma cânula faríngea ao ventilar com ambu. Utilizar a cânula orofaríngea (Guedel), a menos que o paciente tenha o reflexo faríngeo preservado; nesses casos, usar a cânula nasofaríngea (tubo nasal). Utilizar cânulas nas duas narinas e uma cânula de Guedel se necessário, para a ventilação.
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Entre os muitos fatores que podem dificultar a vedação estanque estão deformidade facial (traumática ou natural), barba espessa, obesidade, problemas de dentição, trismo e patologia cervical. Nesses casos, tentar ventilar com ambu, mas, se não der certo, colocar um dispositivo respiratório supraglótico (exceto se houver contraindicação).
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Pode-se usar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) durante a ventilação com o ambu para melhorar a oxigenação. A PEEP pode aumentar o recrutamento alveolar e, portanto, a oxigenação se esta estiver comprometida, mesmo com 100% de oxigênio, devido a atelectasias. Também foi demonstrado que a PEEP previne as lesões pulmonares. No entanto, a PEEP deve ser usada com cautela nos pacientes hipotensos ou dependentes de pré-carga, por reduzir o retorno venoso.
Posicionamento
A posição olfativa () — somente na ausência de lesão da coluna cervical
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Colocar o paciente em supinação na maca.
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Alinhar as vias respiratórias superiores para a passagem ideal de ar colocando o paciente em uma posição olfativa adequada. A posição olfativa correta alinha o meato auditivo externo com a fúrcula esternal. Para alcançar a posição olfativa, pode ser necessário colocar coxins ou outro material sob a cabeça, pescoço ou ombros, a fim de estender a cabeça e elevar o queixo. Para os pacientes obesos, muitas toalhas dobradas ou um dispositivo comercial de elevação podem ser necessários para elevar suficientemente os ombros e o pescoço. Nas crianças, geralmente é necessário o coxim atrás dos ombros para acomodar o occipital aumentado.
Posicionamento da cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias: posição olfativa
Se houver possibilidade de lesão da coluna cervical:
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Colocar o paciente em supinação ou ligeiramente inclinado na maca.
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Posicionar-se na cabeceira da maca.
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Evitar mobilizar o pescoço e, se possível, usar apenas a manobra de impulso da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça para facilitar manualmente a abertura das vias respiratórias superiores.
Anatomia relevante
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O alinhamento do meato auditivo externo com a fúrcula esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior para maximizar a troca de ar e estabelecer a melhor posição para a visualização, caso seja necessário entubar.
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O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a fúrcula esternal varia (p. ex., nenhum em crianças com occipitais grandes, grau alto em pacientes obesos).
Descrição passo a passo do procedimento
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Inserir uma cânula de Guedel (a menos que o paciente tenha reflexo faríngeo preservado) ou uma a duas cânulas nasofaríngeas antes da ventilação com ambu.
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Escolher a máscara que melhor se encaixe sobre a boca e o nariz, mas poupe os olhos.
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Ventilar com ambu, de preferência com duas pessoas ventilando. (NOTA: O vídeo relacionado apresenta primeiro a técnica com uma pessoa ventilando.)
Técnica de ventilação por máscara com duas pessoas ventilando
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Na técnica com duas pessoas fazendo a ventilação, o mais experiente assume a máscara, porque manter a vedação adequada da máscara é a tarefa mais difícil. A segunda pessoa ambusa.
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Posicionar-se na cabeceira da maca e pedir que a segunda pessoa fique na lateral.
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Usando as duas mãos, segurar a máscara entre os polegares e os indicadores posicionados nos dois lados da haste do conector.
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Certificar-se de não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionando a parte nasal da máscara sobre o nariz, suficientemente alta para cobrir a ponte nasal sem vazamento de ar. A seguir, abaixar a máscara sobre o queixo e permitir que vede as duas eminências malares. Cobrir a ponte nasal, as duas eminências malares e o lábio inferior do paciente com a máscara para obter uma vedação adequada. Esticar a parte interna da máscara antes de colocá-la sobre o nariz e a boca pode ajudar a criar uma vedação mais adequada.
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A posição tradicional das mãos é a preensão "C-E", posicionando os dedos médios, anulares e mínimos (o "E") sob a mandíbula e puxando a mandíbula para cima, enquanto os polegares e os indicadores criam um "C" pressionando a máscara.
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Pode-se utilizar um método alternativo, muitas vezes preferido, (1, 2) no qual as eminências tenares mantêm a máscara aderida à face. Posicionar as eminências tenares nas bordas laterais da máscara. A seguir, posicionar a máscara na face e colocar os outros 4 dedos embaixo da mandíbula. Pressionar a máscara na face com as eminências tenares enquanto traciona a mandíbula para cima com os dedos. É possível fazer simultaneamente a inclinação da cabeça. Essa técnica é mais fácil de executar, permite o uso dos músculos mais fortes das mãos para manter uma vedação adequada, minimizando a fadiga, e permite que 4 dedos em vez de 3 levantem a mandíbula (realizando a elevação do queixo e a pressão na mandíbula).
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Ao usar o posicionamento tradicional das mãos, fazer a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo puxando a máscara e a face do paciente para cima com os dedos médios, anelares e mínimos enquanto mantém a máscara na face do paciente, para abrir ainda mais as vias respiratórias. Se suas mãos forem suficientemente grandes, colocar os dedos mínimos atrás do ramo mandibular para fazer a manobra de tração da mandíbula. Esse reposicionamento ajuda a direcionar o ar para a traqueia e não para o esôfago e evita a distensão gástrica.
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Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.
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Quando for obtida vedação adequada, pedir para a outra pessoa conectar o ambu à máscara e iniciar a ventilação.
Técnica de ventilação por máscara com uma pessoa
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Usando uma das mãos, segurar a máscara, com o polegar e o dedo indicador em volta da haste do conector da máscara. A maioria das pessoas usa a mão não dominante para segurar a máscara, mas as duas mãos podem ser usadas desde que seja possível obter uma boa vedação da máscara.
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Para ter certeza de não colocar a mão ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionar a máscara sobre o nariz e a seguir abaixar o corpo da máscara sobre a boca do paciente. A ponte nasal, as duas eminências malares e a crista alveolar mandibular devem estar cobertas pela máscara a fim de obter uma vedação adequada.
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Agora posicionar os dedos médio, anelar e mínimo embaixo da mandíbula do paciente e tracionar para cima na direção da máscara. Essa manobra é semelhante à da técnica de inclinação da cabeça e elevação do queixo e abre ainda mais as vias respiratórias.
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Mantendo essa tração para cima na mandíbula, pressionar a máscara para baixo na face para obter uma vedação estanque da máscara. Se a mão for suficientemente grande, posicionar o dedo mínimo atrás do ramo mandibular para aplicar uma manobra de tração da mandíbula a fim de abrir ainda mais as vias respiratórias.
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Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.
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Quando for obtida vedação adequada, usar a outra mão para começar a ventilar.
Ventilação e oxigenação com ambu
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Para cada inspiração, comprimir o ambu de maneira firme e suave a fim de prover um volume corrente de 6 a 7 mL/kg (ou cerca de 500 mL para um adulto de tamanho médio) por 1 segundo e então soltar a bolsa para permitir que ela infle novamente. Ao usar um ambu de 1.000 mL, comprimir apenas até a metade para obter o volume corrente correto.
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Em caso de parada cardíaca, não exceder 8 a 10 inspirações por minuto (uma respiração completa a cada 6 a 7,5 segundos).
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Observar se há elevação adequada do tórax durante a ventilação; na prática, é possível usar um volume corrente que seja suficiente para fazer com que o tórax se eleve.
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Monitorar o paciente, verificando se tem murmúrio vesicular, se possível, dosar o dióxido de carbono expirado e colocar oxímetro de pulso. (A oximetria de pulso pode não ser útil durante uma parada cardíaca devido à má perfusão periférica.) Avaliar se a ventilação adequada é estável e sustentável ou se exige muito esforço físico. Se disponível, usar forma da onda da capnografia que é um excelente indicador da vedação da máscara e de uma ventilação adequada.
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Se a oxigenação estiver inadequada, apesar da forma correta e do uso de oxigênio a 100%, conectar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) a fim de recrutar mais alvéolos para a troca gasosa. Configurar a válvula da PEEP inicialmente em 5 e aumentar conforme necessário para melhorar a saturação de oxigênio. Mas a PEEP deve ser evitada nos pacientes hipotensos.
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Se a ventilação ou oxigenação ainda não estiver adequada, preparar para outras manobras respiratórias, como uma máscara supraglótica ou entubação endotraqueal.
Cuidados posteriores
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Continuar a ventilação com ambu até que uma via respiratória artificial definitiva seja obtida (como tubo endotraqueal) ou que a ventilação espontânea seja adequada (p. ex., após a administração de naloxona em caso de overdose de opioides).
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Se o paciente ficar mais consciente ou ocorrer um retorno do reflexo faríngeo durante a ventilação com ambu com Guedel, remover a cânula orofaríngea e tratar conforme apropriado. A cânula nasofaríngea pode ser mais bem tolerada.
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Se for necessário fazer entubação traqueal, ventilar usando FiO2 máximo através de uma máscara sem recirculação durante 3 a 5 minutos antes de inserir o tubo, se possível; se isso não for viável porque a entubação deve ser imediata, fazer pré-oxigenação do paciente administrando 5 a 8 respirações de capacidade vital usando uma válvula de PEEP.
Alertas e erros comuns
Dicas e truques
Referências
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Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi: 10.15171/jcvtr.2016.30.
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Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014.
Informações adicionais
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Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Ermerg Med 72(3):272 - 279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.
