Afogamento

Hipóxia é a maior afronta no afogamento, afetando cérebro, coração e outros tecidos; parada respiratória pode ocorrer após parada cardíaca. Hipóxia cerebral pode causar edema cerebral e, ocasionalmente, sequelas neurológicas permanentes. Hipóxia generalizada dos tecidos pode causar acidose metabólica. Hipóxia imediata resulta da aspiração de líquidos ou conteúdo gástrico, laringoespasmo reflexo agudo (anteriormente chamado de afogamento seco) ou ambos. O dano pulmonar por aspiração ou mesmo por hipóxia pode causar hipóxia retardada (anteriormente chamada de afogamento secundário). Aspiração, em particular de certas substâncias químicas, pode causar pneumonite química ou pneumonia bacteriana secundária, prejudicando a secreção alveolar de surfactantes e resultando em atelectasias focais. Atelectasias extensas podem fazer com que as áreas afetadas do pulmão se enrijeçam, não funcionem e sejam mal ventiladas, causando potencialmente insuficiência respiratória, com acidose respiratória e hipercapnia. As perfusões de áreas pouco ventiladas dos pulmões (V/Q mismatch — desequilíbrio da relação ventilação perfusão) pioram a hipóxia. Hipóxia alveolar pode causar edema pulmonar não cardiogênico.

A exposição à água fria induz hipotermia sistêmica, que pode ser um problema significante. Contudo, a hipotermia também pode ser protetora por estimular o reflexo do mergulho, diminuir a frequência cardíaca e contrair artérias periféricas, desviando o sangue oxigenado de extremidades e intestino para cérebro e coração. Além disso, a hipotermia diminui a necessidade de oxigênio dos tecidos, possivelmente prolongando a sobrevivência e retardando o início do dano tissular por hipóxia. O reflexo do mergulho e todos os efeitos clínicos protetores da água fria são, geralmente, mais evidentes em crianças menores.

Laringoespasmo muitas vezes limita o volume do líquido aspirado. A distinção entre afogamento em água doce e água do mar já foi considerada importante por causa de potenciais mudanças nos níveis de eletrólitos, hemólise e deslocamento do compartimento de líquidos que possivelmente ocorrem. No entanto, estudos mostraram que, na maioria dos pacientes, muito pouco líquido é aspirado para provocar esses efeitos. A aspiração pode resultar em pneumonia, algumas vezes por bactérias anaeróbias ou fungos e edema pulmonar.

Comportamentos perigosos subaquáticos de retenção da respiração são principalmente praticados por homens jovens saudáveis (muitas vezes bons nadadores) que tentam prolongar sua capacidade de permanecer submersos. Existem 3 tipos descritos de DUBB:

• Hiperventilação intencional — eliminação de dióxido de carbono antes de natação submersa, atrasando assim as respostas respiratórias hipercárbicas centrais

• Treinamento hipóxico — capacidade de prolongar a distância de natação subaquática ou tempo de apneia

• Apneia estática — prender a respiração pelo maior tempo possível quando submerso e imóvel, incluindo como um jogo

No DUBB, enquanto submerso, a hipóxia ocorre primeiro, seguida de perda da consciência (desfalecimento por hipóxia, desfalecimento por apneia) e então afogamento.

Podem ocorrer lesões ósseas, de tecidos moles, na cabeça e internas, particularmente entre surfistas, esquiadores aquáticos, barqueiros, vítimas de enchentes e ocupantes de veículos submersos. Pessoas que mergulham em águas rasas podem sofrer lesões cervicais e outras da coluna (que podem ser a causa do afogamento).

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020. Acessado em 27 de outubro de 2022.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.

3. 3. Day G, Holck P, Strayer H, et al:  Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015.  Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671

4. 4. Felton H, Myers J, Liu G, et al:  Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444

5. 5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016

6. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. Adapted from Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Acessado em 10 de agosto de 2022.

Se o paciente estiver apneico, o resgate respiratório é iniciado imediatamente — na água, se necessário. Se for necessária imobilização da coluna espinal, esta deve ser feita em posição neutra, e o resgate respiratório deve ser feito empurrando-se a mandíbula sem inclinar a cabeça ou levantar o queixo. O serviço de emergência médica é chamado. Se o paciente não responder à respiração de resgate, iniciam-se compressões cardíacas seguidas por suportes cardíacos de vida avançados. Embora as diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP) de 2020 da American Heart Association recomendem compressões torácicas como o primeiro passo para a reanimação dos pacientes com parada cardíaca, afogamento é uma exceção a essa recomendação e inicia-se primeiro a respiração de resgate (1). Evitar tentativas de remover a água dos pulmões porque atrasam a ventilação e aumentam o risco de vômitos. Oxigenação e/ou entubação endotraqueal são realizadas o quanto antes. Pacientes com hipotermia são aquecidos tão logo quanto possível. Medidas de tratamento imediato podem incluir remoção das roupas, secagem e isolamento. Deve-se considerar esforços prolongados de reanimação especialmente em pacientes jovens envolvidos em afogamentos em água fria.

Todos os pacientes com hipóxia ou moderadamente assintomáticos são hospitalizados. No hospital, continuam os tratamentos de suporte, com objetivo primário de alcançar níveis arteriais aceitáveis de oxigênio e dióxido de carbono. A ventilação mecânica pode ser necessária. Inicialmente, administram-se 100% de oxigênio; a concentração é escalonada para um nível mais baixo com base nos resultados da gasometria. Às vezes, é necessária pressão positiva final expiratória para auxiliar a expansão ou manter a desobstrução dos alvéolos a fim de assegurar ventilação adequada. Suporte pulmonar pode ser necessário durante horas ou dias. Se não for possível fornecer uma oxigenação adequada, apesar da otimização das configurações do respirador, pode-se considerar a oxigenação por membrana extracorpórea. Beta-2-agonistas nebulizados podem auxiliar na redução do broncospasmo e dos sons sibilantes. A administração de surfactante pode ser útil em pacientes enfermos com problemas significativos de complacência pulmonar após o afogamento, embora nenhum grande ensaio clínico tenha abordado isso.

Monitora-se a temperatura corporal central, tratando a hipotermia. Raramente, são necessários líquidos ou eletrólitos para corrigir desequilíbrios eletrolíticos significantes. Restrição a líquidos raramente é indicada, a menos que ocorra edema cerebral ou pulmonar. Lesões e distúrbios concomitantes (p. ex., lesão cerebral ou cervical, convulsões, arritmia) também podem exigir tratamento. Deve-se avaliar pacientes com estado mental alterado persistente apesar da correção do comprometimento respiratório à procura de outras lesões (p. ex., convulsões ocultas, lesão intracraniana). Tratam-se pacientes com pneumonia confirmada por resultados de testes de escarro e/ou hemocultura com antibióticos específicos para os organismos identificados ou suspeitos. Corticoides não são utilizados.

Pacientes com sintomas leves, pulmões desobstruídos e oxigenação e mentação normais devem ser observados no pronto-socorro durante pelo 8 horas (2, 3). Se os sintomas regredirem e o exame e a oxigenação estiverem normais, os pacientes podem ser liberados com instruções para retornarem caso os sintomas reapareçam.

1. 1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916

2. 2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050

3. 3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278

O uso de álcool e drogas, o maior fator de risco, deve ser evitado antes e durante a natação, ao subir em embarcações e ao supervisionar crianças ao redor da água.

Nadadores devem utilizar o bom senso e estar cientes das condições meteorológicas e da água. Pessoas devem ser observadas por nadadores experientes ou permanecer somente em áreas seguras ao nadar. O nado deve ser interrompido quando a pessoa aparentar ou sentir muito frio, pois a hipotermia pode prejudicar o discernimento. Aqueles que nadam no mar precisam aprender a escapar das fortes correntezas nadando paralelamente à praia, em vez diretamente para a praia. Deve-se desencorajar as pessoas a não se envolverem em comportamentos subaquáticos perigosos de retenção da respiração (CSARR). Se praticarem esses comportamentos, eles devem ser supervisionados e devem conhecer os respectivos perigos. Devem também evitar nadar perto do sistema de escape de barcos, o que pode causar envenenamento por monóxido de carbono.

Áreas de natação pública devem ser supervisionadas por salva-vidas treinados em segurança na água e reanimação, bem como em técnicas de salvamento. Coletes salva-vidas, cintos salva-vidas e cajado de pastor devem estar disponíveis ao lado da piscina. Equipamentos de emergência para vias respiratórias, desfibriladores automáticos externos (DAEs), e acesso telefônico imediato a serviços médicos de emergência devem estar disponíveis. Programas comunitários abrangentes de prevenção devem ter como alvo grupos de alto risco, devendo-se ensinar as crianças a nadar o mais cedo possível e ensinar técnicas de reanimação cardiopulmonar à maior quantidade possível de adolescentes e adultos. Proprietários de piscinas particulares devem respeitar a legislação em relação à segurança da piscina, ter acesso telefônico imediato aos serviços médicos de emergência e entender os procedimentos de reanimação após um afogamento.

Crianças devem utilizar equipamentos de flutuação aprovados pela Guarda Costeira dos Estados Unidos ou outra autoridade equivalente enquanto na água ou perto dela. Dispositivos infláveis e brinquedos de espuma (boias de braço e de outros tipos) não são projetados para evitar que os nadadores se afoguem e não devem ser utilizados como substituto aos equipamentos de segurança aprovados.

As crianças devem ser constantemente supervisionadas por um adulto quando estiverem perto da água, incluindo praias, piscinas e lagos. Lactentes e crianças pequenas também devem ser supervisionados atentamente quando próximos de banheiros, banheiras ou qualquer acúmulo de água.

Estudos norte-americanos e chineses mostraram que aulas formais de natação reduzem de 1 para 4 o risco de afogamento fatal entre crianças; entretanto, mesmo as crianças que aprenderam a nadar precisam de supervisão constante quando na água ou em seu entorno.

Adultos devem remover a água de baldes e tinas imediatamente após o uso. Piscinas devem ser cercadas com uma cerca visível de ≥ 1,5 m de altura.

Antes de embarcar, velejadores devem utilizar coletes salva-vidas aprovados pela Guarda Costeira dos Estados Unidos ou outra autoridade equivalente e devem verificar as condições meteorológicas e da água. Pessoas que não sabem nadar e crianças pequenas em um barco devem utilizar coletes salva-vidas apropriadamente aprovados o tempo todo. Como o consumo de qualquer quantidade de álcool aumenta o risco de afogamento, geralmente, a tripulação e os passageiros de barcos recreativos devem evitar o consumo de álcool.

Supervisão constante é necessária para idosos, pessoas debilitadas, pessoas com convulsões ou outras alterações médicas que possam alterar a consciência ao nadar, em botes ou em banhos de banheira.

Pessoas com história pessoal ou familiar de afogamento inexplicável não atribuível a uso de álcool, uso de drogas ou convulsões devem ser avaliadas para cardiopatias arritmogênicas.