(Ver também Princípios gerais da intoxicação.)
A intoxicação por monóxido de carbono (CO) é uma das intoxicações fatais mais comuns, ocorrendo por inalação. CO é incolor e inodoro, resultante da combustão incompleta de hidrocarbonetos. Fontes comuns de CO nas intoxicações são: incêndio na residência, automóveis vedados, aquecedores à gás, aquecedores de água quente, fornos, fogões à lenha ou carvão e aquecedores à querosene. O CO é produzido quando o gás natural (metano ou propano) é queimado. A inalação de fumaça de cigarro resulta em CO no sangue, mas não em quantidade suficiente para produzir intoxicação.
Fisiopatologia
A meia-vida de eliminação do CO é de cerca de 4,5 h com inalação de ar ambiente, 1,5 h com 100% de O2 e 20 minutos com 3 atmosferas (pressão) de O2 (como na câmara hiperbárica — Terapia de recompressão).
Os mecanismos de toxicidade ao CO não estão completamente estudados. Parece haver
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Deslocamento do O2 da hemoglobina (Hb) (em virtude do CO ter maior afinidade pela hb que pelo O2)
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Deslocando a curva de dissociação O2Hb para a esquerda (diminuindo a liberação de O2 da Hb para os tecidos — Curva de dissociação da oxi-hemoglobina)
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Inibindo a respiração pelas mitocôndrias
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Efeitos tóxicos diretamente ao tecido cerebral são possíveis
Sinais e sintomas
Os sintomas da intoxicação por CO tendem a se correlacionar com os picos séricos de carboxi-hemoglobina. Muitos sintomas são inespecíficos.
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Náuseas e cefaleia podem ser observadas quando os níveis estiverem em 10 a 20%.
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Níveis > 20% causam frequentemente tonturas, fraqueza generalizada, dificuldade de concentração e dificuldade de raciocínio.
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Níveis > 30% causam comumente dispneia aos esforços, dores no peito (em pacientes com doença coronariana) e confusão mental.
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Altos níveis podem causar síncope, convulsões e entorpecimento.
Quando os níveis são > 60%, pode haver hipotensão, coma, insuficiência respiratória e morte.
Os pacientes podem ter muitos outros sintomas, incluindo deficiência visual, dores abdominais e deficiências focais neurológicas. Se a intoxicação for grave, sinais e sintomas neuropsiquiátricos (p. ex., demência, psicose, parkinsonismo, coreia, síndromes amnésicas) se desenvolvem semanas após a exposição e se tornam permanentes. Pelo fato da intoxicação por CO frequentemente resultar de incêndios residenciais, os pacientes têm concomitantemente dano das vias respiratórias ( Inalação de fumaça), o que pode aumentar o risco de insuficiência respiratória.
Diagnóstico
O diagnóstico da intoxicação por CO é facilmente omitido, pois os sintomas podem ser vagos, inespecíficos e variáveis. Muitos casos de discreta intoxicação com sintomas inespecíficos são confundidos com síndromes virais. Os médicos precisam ter alto nível de suspeita. É preciso considerar quanto à possibilidade de intoxicação por CO em indivíduos com sintomas inespecíficos semelhantes à gripe residentes na mesma residência, em particular quando aquecida.
Se suspeitar-se de intoxicação por CO, mede-se o nível de carboxi-hemoglobina no sangue com oxímetro de CO; pode-se utilizar amostras de sangue venoso porque as diferenças arteriovenosas são insignificantes. GSA não é mensurado rotineiramente. Este e a oximetria de pulso, sozinhos ou combinados, são inadequados para o diagnóstico de intoxicação por CO, pois a saturação de O2 descrita no GSA representa O2 dissolvido e, portanto, não afetado pela concentração de carboxi-hemoglobina; além disso, o oxímetro de pulso não consegue diferenciar a hemoglobina normal da carboxi-hemoglobina, causando falsa leitura de nível elevado de oxi-hemoglobina. Demonstrou-se que detectores de CO não invasivos não são precisos, nem úteis para o diagnóstico de exposição ou intoxicação por CO.
Apesar dos níveis elevados de carboxi-hemoglobina evidenciarem nitidamente a intoxicação, estes níveis podem ser falsamente baixos por decrescerem rapidamente após cessar a exposição ao CO, particularmente em pacientes tratados com suplemento de O2 (p. ex., em ambulância). Acidose metabólica pode ser uma pista para o diagnóstico. Outros exames auxiliam na avaliação de sintomas específicos (p. ex., eletrocardiograma ECG] para dor torácica e tomografia computadorizada TC] para sintomas neurológicos).
Tratamento
Os pacientes devem ser removidos da fonte de CO e estabilizados conforme necessário. Administram-se 100% de O2 (com máscara) e tratamento de suporte. Embora seu uso seja cada vez mais controverso, a terapia hiperbárica com O2 (em uma câmara a 2 a 3 atmosferas de 100% de O2) normalmente deve ser considerada para pacientes com:
A terapia com O2 hiperbárico também deve ser considerada para gestantes, possivelmente em níveis séricos de CO mais baixos do que em pacientes não grávidas.
A terapia com O2 hiperbárico pode diminuir ou retardar sintomas neuropsiquiátricos. Contudo, essa terapia pode causar barotrauma e, por não estar disponível na maioria dos hospitais, requer transferência do paciente, que pode não estar estável; também, uma câmara pode não estar disponível no local. As evidências de eficácia da terapia hiperbárica com O2 são cada vez mais controversas, com alguns estudos sugerindo prejuízo. Nos casos em que a terapia hiperbárica com O2 é considerada, recomenda-se fortemente obter o parecer de um centro de controle de intoxicações ou um especialista em medicina hiperbárica.
Prevenção
A prevenção compreende a pesquisa de focos de combustão dentro da residência para assegurar que as instalações estejam corretamente feitas e com aberturas para o exterior. Canos exaustores devem ser inspecionados periodicamente para detectar fendas. Nunca se deve deixar o carro ligado em uma garagem fechada. Detectores de CO devem ser instalados por avisarem precocemente a presença de CO em atmosfera residencial. Havendo suspeita, as janelas devem ser abertas, a residência desocupada e a fonte de CO procurada.
Pontos-chave
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A intoxicação por CO (p. eg. causada por incêndio na residência, automóveis inadequadamente vedados, aquecedores à gás, aquecedores de água quente, fornos, fogões à lenha ou carvão e aquecedores à querosene) é umas das intoxicações fatais mais comum.
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Considerar a intoxicação em pacientes com sintomas inespecíficos (p. ex., sintomas parecidos com gripe no inverno) ou acidose metabólica inexplicável.
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Medir o nível de CO com um oxímetro de CO.
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Não descartar a intoxicação apenas com um nível de CO normal, porque os níveis podem diminuir rapidamente, sobretudo após o tratamento com O2 complementar.
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Tratar com 100% de O2.
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Em caso de intoxicação grave, consultar um centro especializado em controle de intoxicações para discutir o tratamento com O2 em câmara hiperbárica.
