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Transplante cardíaco

Por

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Última modificação do conteúdo ago 2018
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O transplante cardíaco é uma opção para os pacientes com alguma das seguintes características e que permanecem em situação de risco de vida ou que apresentam sinais ou sintomas intoleráveis apesar do uso otimizado de fármacos e dispositivos médicos:

Há indicação de transplante para os pacientes que

  • Não toleram a retirada de dispositivos temporários de assistência cardiológica após infarto agudo do miocárdio ou cirurgia cardíaca sem relação com transplante

  • Têm sequelas cardíacas de algum distúrbio pulmonar com indicação de transplante de pulmão

A única contraindicação absoluta para o transplante do coração é

  • Hipertensão pulmonar refratária ao tratamento pré-operatório

As contraindicações relativas são insuficiência de órgãos (p. ex., pulmão, rim ou fígado) e doençasinfiltrativas locais ou sistêmicas (p. ex., sarcoma cardíaco e amiloidose).

Também deve-se considerar as contraindicações gerais aos transplantes.

Todo o coração doado é proveniente de doadores com morte cerebral, que normalmente precisam ter < 60 anos, função pulmonar e cardíaca normal e não ter história de doença coronariana ou outras doenças cardíacas. O doador e o receptor devem ter tipos de sangue ABO e tamanho de coração compatíveis. Cerca de 25% dos receptores elegíveis morrem antes de ser disponibilizado um órgão doado. Os dispositivos de assistência de ventrículo esquerdo e coração artificial fornecem suporte hemodinâmico intermediário para pacientes que aguardam transplante. Entretanto, esses dispositivos representam alto risco de sepse, falha do dispositivo e tromboembolismo.

Dispositivos de assistência ventricular de ponte e de destino

Nos últimos anos, os dispositivos ventriculares implantáveis melhoraram muito, e esses dispositivos agora são usados para tratar alguns pacientes que anteriormente precisariam de transplante cardíaco e pacientes para os quais o transplante é contraindicado. Em geral, esses dispositivos são usados para auxiliar o ventrículo esquerdo como tratamento provisório (ponte até o transplante) ou continuado (destino). A infecção, que pode iniciar no ponto de inserção na pele dos cabos, é uma preocupação. No entanto, existem agora pacientes que sobreviveram e que estão bem muitos anos após o implante desses dispositivos.

Procedimento

Os corações dos doadores são preservados por armazenamento hipotérmico. Devem ser transplantados dentro de 4 a 6 h. O receptor é colocado em uma bomba de desvio e o coração do receptor é removido, com preservação da parede atrial posterior direita in situ. O coração do doador é então transplantado de maneira ortotópica (na posição normal) com anastomoses das artérias aorta e pulmonar, bem como de veias pulmonares; uma anastomose única une a parede atrial posterior retida ao órgão do doador. A utilização de um sistema de bomba in vitro que modifica o metabolismo celular no coração do doador e, assim, pode prolongar a viabilidade do transplante em 4 a 6 h está sob estudo.

Os esquemas de imunossupressão variam, mas são semelhantes aos do transplante de rim ou transplante de fígado (p. ex., anticorpos monoclonais antirreceptor de IL-2, inibidor da calcineurina, corticoides ver tabela Imunossupressores usados para tratar a rejeição aos transplantes).

Complicações

Rejeição

Cerca de 50 a 80% dos pacientes apresentam pelo menos 1 episódio de rejeição (2 a 3 em média); a maioria dos pacientes é assintomática, mas cerca de 5% desenvolvem disfunção do ventrículo esquerdo ou arritmias atriais. O pico de incidência de rejeição aguda se dá no 1º mês, diminui nos 5 meses subsequentes, atingindo o equilíbrio em 1 ano.

Os fatores de risco de rejeição são

  • Idade mais jovem

  • Receptor do sexo feminino

  • Doador do sexo feminino ou de raça negra

  • Incompatibilidade HLA

  • Possível infecção por citomegalovírus (CMV)

Como a lesão do enxerto pode ser irreversível e catastrófica, geralmente se faz biópsia de miocárdio de vigilância uma vez por ano, determinando-se nas amostras o grau e a distribuição do infiltrado de células mononucleares e a presença de lesão aos miócitos. O diagnóstico diferencial é a isquemia perioperatória, a infecção por CMV e o infiltrado idiopático de células B (lesão de Quilty).

A rejeição leve (grau 1) sem sequelas clínicas detectáveis não exige tratamento; a rejeição moderada ou grave (graus 2 a 4) ou a rejeição leve com sequelas clínicas é tratada com pulsoterapia com corticoides (500 mg ou 1 g por dia durante vários dias) e globulina antitimocitária, se necessário (ver tabela Manifestações da rejeição de transplante cardíaco por categoria). A escala de classificação da rejeição reflete graus progressivos das alterações histológicas nas amostras de biópsia.

Tabela
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Manifestações de rejeição de transplante cardíaco por categoria*

Categoria de rejeição

Manifestações

Hiperaguda

Choque cardiogênico

Acelerada

Arritmia atrial, choque cardiogênico

Aguda

Insuficiência cardíaca, arritmia atrial

Crônica

Dispneia durante esforço, baixa tolerância a estresse

*A maioria dos pacientes com rejeição de transplante de coração é assintomática.

Vasculopatia do aloenxerto cardíaco

A principal complicação do transplante de coração é vasculopatia do aloenxerto cardíaco, uma forma de aterosclerose que causa estenose difusa ou oblitera a luz dos vasos (25% dos pacientes). Sua causa provavelmente é multifatorial e relacionada a idade do doador, frio e isquemia de reperfusão, dislipidemia, imunossupressores, rejeição crônica e infecção viral (adenovírus em crianças, CMV em adultos).

Para a detecção precoce, realiza-se geralmente o teste de esforço de triagem ou angiografia coronariana com ou sem ultrassonografia intravascular na ocasião da biópsia do endomiocárdio.

O tratamento é feito com redução lipídica agressiva e diltiazem.

Prognóstico

Os índices de sobrevida em 1 ano após o transplante cardíaco são de 85% a 90% e a mortalidade anual depois disso é cerca de 4%.

Os indicadores anteriores ao transplante de mortalidade em 1 ano são

  • Necessidade de ventilação pré-operatória ou dispositivos de assistência ventricular esquerda

  • Caquexia

  • Receptor ou doador do sexo feminino

  • Outros diagnósticos além de insuficiência cardíaca ou doença coronariana

Os indicadores após o transplante são

  • Concentrações elevadas de proteína C reativa e de troponina

Mais frequentemente, a causa de morte em 1 ano resulta de rejeição ou infecção aguda; após 1 ano, a morte com mais frequência resulta de vasculopatia de aloenxerto cardíaco ou uma doença linfoproliferativa.

O estado funcional dos receptores de transplante cardíaco vivos > 1 ano é excelente; a capacidade de realizar exercícios permanece abaixo do normal, mas é suficiente para realizar as atividades da vida diária e pode aumentar ao longo do tempo com a reinervação simpática. Mais de 95% dos pacientes atinge o estado cardíaco de classe I da New York Heart Association e > 70% retornam ao trabalho em período integral.

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