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Manual MSD

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Visão geral das disfunções plaquetárias

Por

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2019
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As plaquetas são fragmentos de células que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir megacariócitos que, por sua vez, liberam plaquetas de seu citoplasma. A trombopoietina é produzida no fígado em uma velocidade constante e seu nível na circulação é determinado pela extensão da eliminação das plaquetas circulantes e, possivelmente, pelos megacariócitos na medula óssea. As plaquetas circulam por 7 a 10 dias. Cerca de um terço das plaquetas é sempre sequestrado transitoriamente pelo baço.

A contagem de plaquetas é, em geral, 140.000 a 440.000/mcL. No entanto, a contagem pode variar levemente de acordo com a fase do ciclo menstrual, podendo reduzir durante a gestação (trombocitopenia gestacional) e aumentar em resposta às citocinas inflamatórias (trombocitose secundária ou reativa). Com o tempo, as plaquetas são destruídas pela apoptose, um processo independente do baço.

Distúrbios das plaquetas incluem

Qualquer dessas condições, mesmo com aumento de plaquetas, pode causar formação defeituosa dos tampões hemostáticos e sangramento.

O risco de sangramento é inversamente proporcional à contagem e à função das plaquetas (ver tabela Contagem de plaquetas e risco de sangramento). Quando a função plaquetária é comprometida (p. ex., como resultado da uremia ou do uso de aspirina), o risco de sangramento aumenta.

Tabela
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Contagem de plaquetas e risco de sangramento

Contagem de plaquetas

Risco de sangramento*

≥ 50.000/mcL

Mínimo

20.000–50.000/mcL

Pequeno sangramento após trauma

< 20.000/mcL

Sangramento espontâneo

< 5.000/mcL

Sangramento espontânea grave, possivelmente com risco de vida

*A redução da função plaquetária (p. ex., por uremia ou uso de aspirina) aumenta o risco de sangramento a cada intervalo de contagem de plaquetas.

Etiologia

Trombocitemia e trombocitose

A trombocitemia essencial é uma neoplasia mieloproliferativa (anteriormente doença mieloproliferativa) que envolve a produção excessiva de plaquetas decorrente da anomalia clonal de uma célula-tronco hematopoiética. Não há correlação entre a contagem de plaquetas e o risco de trombose, mas alguns pacientes com trombocitose extrema (i. e., > 1.000.000/mcL) desenvolvem sangramento por causa da perda dos multímeros de fator de von Willebrand de alto peso molecular.

A trombocitose reativa é a produção exacerbada de plaquetas em resposta a outra doença. Existem muitas causas, como infecções agudas, doenças inflamatórias (p. ex.,artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, tuberculose e sarcoidose), deficiência de ferro e certas neoplasias. A trombocitose reativa normalmente não está associada a maior risco de trombose ou sangramento.

Trombocitopenia

Pode-se classificar as causas da trombocitopenia por mecanismo (ver tabela Classificação da trombocitemia) e incluem

  • Produção plaquetária diminuída

  • Aumento do sequestro esplênico das plaquetas com sobrevida plaquetária normal

  • Maior destruição ou consumo plaquetário (tanto por causas imunológicas como não imunológicas)

  • Diluição das plaquetas

Tabela
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Classificação da trombocitopenia

Causa

Condições

Megacariócitos diminuídos ou ausentes na medula

Fármacos mielossupressores (p. ex., hidroxiureia, interferon alfa-2b, fármacos quimioterápicos)

Produção reduzida de plaquetas apesar da presença de megacariócitos na medula

Trombocitopenia induzida por álcool

Uso de bortezomibe

Sequestro de plaquetas no baço aumentado

Cirrose com esplenomegalia congestiva

Mielofibrose com metaplasia mieloide

Destruição imunológicias

Doenças do tecido conjuntivo

Trombocitopenia associada ao HIV

Doenças linfoproliferativas

Trombocitopenia neonatal aloimune

Púrpura pós-transfusão

Sarcoidose

Destruição não imunológicia

Certas infecções sistêmicas (p. ex., hepatite, mononucleose infecciosa, infecção por citomegalovírus ou dengue)

Diluição

Substituição maciça dos eritrócitos ou transfusão (a maioria das transfusões de hemácias utiliza eritrócitos armazenados sem muitas plaquetas viáveis)

Grande número de fármacos pode provocar trombocitopenia, tipicamente por ter ativado a destruição imunológicia.

No geral, as causas específicas mais comuns de trombocitopenia incluem

  • Fármacos que causam a destruição de plaquetas por mediação imunitária [comumente heparina, sulfametoxazol/trimetoprima, raramente quinina (coquetel purpura)]

  • Fármacos que causam mielossupressão dependente de dose (p. ex., quimioterápicos e etanol)

  • Infecção sistêmica

  • Doenças imunitárias [p. ex., trombocitopenia imunitária (TPI)]

Disfunção plaquetária

Pode surgir de defeito intrínseco das plaquetas ou de fator extrínseco que altera a função plaquetária normal. A disfunção pode ser hereditária ou adquirida. As doenças hereditários da função plaquetária são a doença de von Willebrand, a doença hemorrágica hereditária mais comum, e as doenças plaquetárias hereditárias intrínsecas, bem menos comuns. A disfunção plaquetária adquirida costuma ser causada por alguma doença (p. ex., insuficiência renal), bem como por ácido acetilsalicílico e outros fármacos.

Sinais e sintomas

Os distúrbios das plaquetas resultam em um padrão típico de sangramento:

  • Petéquias múltiplas na pele (tipicamente mais evidentes nas pernas)

  • Pequenas equimoses distribuídas em locais de trauma menor

  • Sangramento de mucosa (orofaríngea, nasal, gastrointestinal ou geniturinária)

  • Sangramento excessivo após cirurgia

Manifestações das doenças plaquetárias

Sangramentos gastrointestinais intensos e sangramento no sistema nervoso central podem ser potencialmente fatais. Mas sangramento nos tecidos (p. ex., hematomas viscerais profundos ou hemartroses) raramente ocorre com trombocitopenia, em vez disso, os pacientes têm sangramento imediato e superficial após uma lesão. Sangramento nos tecidos (muitas vezes só ocorrendo um dia após o trauma) sugere um distúrbio da coagulação (p. ex., hemofilia).

Diagnóstico

  • Apresentação clínica de petéquias e sangramento da mucosa

  • Hemograma completo (HC) com contagem de plaquetas, estudos de coagulação e esfregaço do sangue periférico

  • Aspiração da medula óssea, se necessário

  • Às vezes, antígeno de von Willebrand e estudos sobre atividades

Suspeita-se dos distúrbios das plaquetas em pacientes com petéquias e sangramento na mucosa. Obtêm-se hemograma com contagem de plaquetas, estudos de coagulação e esfregaço do sangue periférico. Plaquetas excessivas e trombocitopenia são diagnosticadas com base na contagem plaquetária; os estudos de coagulação são normais, a menos que haja coagulopatia simultânea. Em pacientes com hemograma, contagem plaquetária e relação normalizada internacional (INR) e PTT normais, há suspeita de disfunção plaquetária.

Dicas e conselhos

  • Suspeitar de disfunção plaquetária ou de disfunção da parede dos vasos nos pacientes com petéquias e/ou sangramento, mas com contagem plaquetária e resultados do coagulograma normais.

Trombocitopenia

O exame do sangue periférico é importante em pacientes com trombocitopenia porque as contagens automáticas de plaquetas às vezes mostram pseudotrombocitopenia decorrente da agregação plaquetária causada pela reação ao agente do ácido etilenodiamina tetra-acético (EDTA) presente em alguns tubos de coleta de sangue. Além disso, é possível visualizar os esquistócitos, o que pode indicar púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU) ou coagulação intravascular disseminada (CID — ver tabela Achados do sangue periférico nas doenças trombocitopênicas).

O aspirado de medula óssea é indicado se o exame direto mostrar outras alterações além da trombocitopenia, como eritrócitos nucleados ou leucócitos anômalos ou imaturos. O aspirado de medula óssea revela o número e a aparência dos megacariócitos, sendo o exame definitivo para muitas doenças que causam insuficiência da medula óssea. Se a medula óssea estiver normal, mas o baço aumentado, o sequestro esplênico elevado consistirá provavelmente na causa da trombocitopenia. Se a medula óssea está normal e não há esplenomegalia, a destruição plaquetária excessiva é provavelmente a causa.

No entanto, número e aparência normais de megacariócitos nem sempre indicam produção normal das plaquetas. Por exemplo, entre os pacientes com trombocitopenia imunitária (TCI), a produção plaquetária pode estar diminuída apesar de sua aparência normal e do aumento do número de megacariócitos. Na verdade, biopsia da medula óssea raramente é necessária em pacientes com as características típicas da trombocitopenia imunitária.

Às vezes, a fração imatura das plaquetas no sangue periférico é uma medida útil em pacientes com trombocitopenia, uma vez que é elevada quando a medula óssea produz plaquetas e não aumenta quando a produção plaquetária é reduzida, semelhante à contagem de reticulócitos na anemia.

A medição dos anticorpos antiplaquetários geralmente não é clinicamente útil. O teste para HIV é feito em pacientes com risco de infecção por HIV.

Tabela
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Achados no sangue periférico em distúrbios trombocitopênicos

Eritrócitos e leucócitos normais

Trombocitopenia induzida por fármacos

Trombocitopenia relacionada ao HIV

Púrpura pós-transfusão

Fragmentação de eritrócitos (esquizócitos)

Câncer metastático

Pré-eclâmpsia com CID

Anormalidades dos leucócitos

Leucócitos polimorfonucleares hipersegmentados em anemias megaloblásticas

Células imaturas ou aumento de linfócitos maduros na leucemia

Granulócitos acentuadamente diminuídos na anemia aplásica

Plaquetas gigantes frequentes (aproximando-se do tamanho dos eritrócitos)

Distúrbios da adesão plaquetária (p. ex., síndrome de Bernard-Soulier, doença de von Willebrand)

Doenças relacionadas com a miosina, cadeia pesada 9, gene não muscular (MYH9)

Outras trombocitopenias congênitas

Anormalidades em eritrócitos, eritrócitos nucleados e granulócitos imaturos

Mielodisplasia

Agregação plaquetária

Pseudotrombocitopenia

Suspeita de disfunção plaquetária

Para os pacientes com disfunção plaquetária, suspeitar de origem farmacológica se os sinais e sintomas só tiverem iniciado após os pacientes começarem a tomar um fármaco potencialmente antiplaquetário (p. ex., clopidogrel ou ticagrelor). A disfunção plaquetária farmacológica pode ser grave, mas raramente são necessários exames especializados.

Suspeita-se de uma causa hereditária se houver longo história de vida com hematoma fácil; sangramento após extrações de dentes, cirurgia, parto, circuncisão; ou menstruações intensas. No caso de suspeita de causa hereditária, obtêm-se antígeno do fator de von Willebrand (FVW) e estudos da atividade do FCW são rotineiramente feitos.

Em alguns pacientes com suspeita de disfunção, testes de agregação plaquetária podem identificar um defeito na forma como as plaquetas respondem aos vários agonistas plaquetários [ adenosina difosfato (ADP), colágeno, trombina] e, portanto, demonstram o tipo de defeito plaquetário.

A disfunção plaquetária ocasionada por distúrbios sistêmicos é tipicamente leve e de pequena importância clínica. Nesses pacientes, o distúrbio sistêmico causativo é de preocupação clínica e testes hematológicos não são necessários.

Tratamento

  • Interromper fármacos que prejudicam a função plaquetária

  • Raramente, transfusão de plaquetas

  • Raramente fármacos antifibrinolíticos

Em pacientes com trombocitopenia ou disfunção plaquetária, não devem ser administrados fármacos que possam causar maior insuficiência na função plaquetária, em especial ácido acetilsalicílico e outros AINEs. Os pacientes que já estão usando esses fármacos devem considerar fármacos alternativos, como paracetamol, ou simplesmente devem descontinuar seu uso.

Os pacientes podem precisar fazer transfusão de plaquetas, mas isso só é feito em alguns casos. As transfusões profiláticas são utilizadas como segunda opção, pois podem perder sua eficácia com o uso repetido pelo desenvolvimento de aloanticorpos plaquetários.

Na disfunção plaquetária ou trombocitopenia causada pela produção reduzida, reservam-se as transfusões ou antifibrinolíticos (p. ex., ácido aminocaproico, ácido tranexâmico) a pacientes com

  • Sangramento ativo

  • Trombocitopenia grave (p. ex., contagem de plaquetas < 10.000/mcL)

  • Necessidade de um procedimento invasivo

Na trombocitopenia provocada pela destruição de plaquetas, as transfusões são reservadas às situações de risco de vida ou ao sangramento do sistema nervoso central.

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