Miomas uterinos

1. 1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041

Os fármacos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento clínico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindo

• Contraceptivos de estrogênio-progesterona

• Progesteronas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])

• Ácido tranxenâmico

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Contraceptivos de estrogênio-progesterona ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.

As progesteronas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progesteronas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progesteronas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progesterona faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.

Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindo

As DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.

Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluem

• Análogos do GnRH

• Antiprogesteronas

• Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)

• Danazol

Análogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar aos pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progesterona em baixa dose.

Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e o paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:

• IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)

• Como um comprimido subdérmico

• Como spray nasal (p. ex., nafarelina)

Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.

Para antiprogesteronas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.

MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.

O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.

A embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesariana e hemorragia pós-parto (1).

A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.

A cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:

• Um rápido crescimento da massa pélvica

• Sangramento uterino recorrente refratário a medicações

• Dor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável ao paciente)

• Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)

• Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)

• Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)

Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.

Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.

Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transcervical.

Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.

Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.

A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e os pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.

A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.

Os fatores que favorecem a histerectomia incluem

• O paciente não deseja ter filhos no futuro.

• A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.

• O paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).

• A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial cervical, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).

Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a < 1 em 10.000 cirurgias (2). Se a morcelação intraperitoneal for feita, as células malignas podem ser disseminadas por todo o peritônio. Os cirurgiões podem utilizar métodos para prevenir a disseminação do tecido durante a morcelação, incluindo morcelação extraperitoneal (o tecido é cortado e puxado através da incisão) ou o uso de bolsa intra-abdominal para conter o tecido. A morcelação não deve ser utilizada em pacientes com suspeita de câncer uterino ou fatores de risco significativos, particularmente para sarcoma uterino. Antes da cirurgia para presumíveis miomas, os pacientes devem ser avaliados para câncer uterino, se indicado, e informados de que se a morcelação for utilizada, há um risco muito pequeno de disseminação das células cancerosas (3).

O tratamento dos miomas uterinos deve ser individualizado, mas alguns fatores ajudam na decisão:

• Miomas assintomáticos: sem tratamento, continuar a acompanhar o paciente

• Mulheres na pós-menopausa: pacientes com sangramento na pós-menopausa devem ser avaliadas para a possibilidade de câncer uterino. Se os resultados são benignos ou os sintomas de pressão são as principais questões, uma tentativa de tratamento expectante é razoável (porque os sintomas tendem a remitir à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa)

• Miomas sintomáticos, particularmente se a gestação é desejada: embolização uterina ou outras técnicas (p. ex., ultrassom concentrado de alta intensidade) ou miomectomia

• Sintomas graves e sem resposta efetiva às outras técnicas, especialmente se a gestação não for desejada: histerectomia, possivelmente precedida de terapia medicamentosa

1. 1. Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069

2. 2. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291