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Miomas uterinos

(Leiomiomas; miomas)

Por

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Miomas uterinos são tumores uterinos benignos de natureza muscular lisa. Os miomas geralmente causam sangramento uterino anormal, dor e pressão pélvica, sintomas urinários e intestinais, bem como complicações gestacionais. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes sintomáticas depende da sua vontade de continuarem férteis e o desejo de manter o útero. O tratamento pode incluir contraceptivos hormonais orais, terapia pré-cirúrgica breve com GnRH para diminuir o tamanho dos miomas e outros procedimentos cirúrgicos definitivos (p. ex., miomectomia, histerectomia).

Os miomas uterinos são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em cerca de 70% das mulheres até 45 anos de idade. Entretanto, muitos miomas são pequenos e assintomáticos. Cerca de 25% das mulheres brancas e 50% das mulheres negras com o tempo desenvolvem miomas sintomáticos. Os fatores de risco de miomas incluem: ser da raça negra e apresentar índice de massa corporal elevado. Os fatores potencialmente protetores são: o parto e o tabagismo.

A maioria dos miomas no útero é

  • Subseroso (mais comum)

  • Intramural

  • Submucoso (menos comum)

Ocasionalmente, podem ocorrer primariamente nos ligamentos largos (intraligamentares), nas tubas uterinas ou na cérvice.

Alguns miomas são pedunculados. A maioria dos miomas é múltiplo, e cada um se desenvolve de uma única célula do músculo liso, tornando-os de origem monoclonal. Como respondem a estrogênio, os miomas tendem a aumentar durante os anos reprodutivos e a diminuir de tamanho após a menopausa.

Os miomas grandes podem crescer, superando seu suprimento sanguíneo e se degenerando. A degeneração inicia-se pela perda do suprimento sanguíneo e é descrita como hialina, mixomatosa, cálcica, gordurosa, vermelha (em geral, apenas na gestação) e necrótica. Embora com frequência as pacientes com miomas se preocupem com o risco de câncer, a transformação sarcomatosa ocorre em 1% das pacientes.

Onde miomas crescem

Miomas podem ser

  • Subserosos (sob a superfície externa do útero)

  • Intramurais (na parede do útero)

  • Submucosos (sob o revestimento do útero)

  • Pedunculados (crescem em um pedúnculo)

Onde miomas crescem

Sinais e sintomas

Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., menorragia ou menometrorragia).

Se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., constipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.

Miomas podem aumentar o risco de infertilidade. Durante a gestação, podem causar abortamentos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesariana. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto.

Diagnóstico

  • Exame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)

Presume-se o diagnóstico de miomas uterinos se o exame pélvico bimanual detectar útero aumentado, móvel e irregular que é palpável. A confirmação requer exames de imagem, que geralmente são indicados se

  • Os miomas são um novo achado.

  • O tamanho deles aumentou.

  • Causam sintomas.

  • Precisam ser diferenciados de outras anormalidades (p. ex., massas ovarianas).

Quando testes de imagem são indicados, ultrassonografia (geralmente transvaginal) ou sonografia com injeção de soro fisiológico (sonohisterografia) é tipicamente feita. Na sonografia com infusão de soro fisiológico, o soro fisiológico é instilado no interior do útero, possibilitando ao examinador localizar com maior precisão os miomas.

Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, RM, o exame de imagem mais preciso, deve ser realizada.

Tratamento

  • Em alguns casos, antagonistas (análogos) do GnRH ou outros fármacos para alívio temporário de sintomas menores

  • Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomia para miomas sintomáticos

Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).

Em casos de miomas sintomáticos, as opções médicas existentes para tratá-los não são muito efetivas e são limitadas, incluindo a supressão de estrogênios para interromper o sangramento. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Geralmente, são administrados agonistas do GnRH antes da cirurgia para atrofiar os miomas; esses fármacos geralmente interrompem as menstruações e permitem que a contagem sanguínea aumente. Na pós-menopausa, a conduta expectante deve muitas vezes ser tentada, pois os sintomas devem desaparecer com a diminuição do tamanho dos miomas após a menopausa.

Fármacos para miomas

Vários medicamentes são utilizados para aliviar os sintomas, reduzir o crescimento do mioma, ou ambos:

  • Agonistas de GnRH

  • Progesterona exógena

  • Antiprogestinas

  • Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)

  • Danazol

  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

  • Ácido tranxenâmico

Agonistas de GNRH costumam ser os fármacos de escolha. Eles podem reduzir o tamanho dos miomas e o sangramento. Eles podem ser administrados como a seguir:

  • IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina SC 3,6 mg a cada 28 dias)

  • Como um comprimido subdérmico

  • Como spray nasal (p. ex., nafarelina)

Agonistas de GnRH podem diminuir a produção de estrogênio. São mais úteis quando administrados no pré-operatório para reduzir miomas e o volume uterino, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda sanguínea durante a cirurgia. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses, além de poder ocorrer desmineralização óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar aos pacientes estrogênio suplementar (terapia add-back), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.

As progesteronas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg VO uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol VO uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia intramuscular, deve-se tentar o uso de progesteronas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser usado para reduzir o sangramento uterino.

Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, 1 vez/dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg usada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.

MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.

O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.

As DAINE podem ser usadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.

Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindo.

Cirurgia para miomas

A cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:

  • Um rápido crescimento da massa pélvica

  • Sangramento uterino recorrente e refratário à terapia

  • Dor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer opioides para ser controlada ou que é intolerável ao paciente)

  • Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)

  • Infertilidade (se gestação for desejada)

  • Abortamentos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)

Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.

Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.

Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.

A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante. A escolha da paciente é importante, mas as pacientes devem ser totalmente informadas sobre dificuldades antecipadas e sequelas previstas da miomectomia versus histerectomia.

A morcelação geralmente é feita durante a miomectomia ou histerectomia. A morcelação envolve o corte de miomas ou tecido endometrial em pequenos pedaços para que as partes possam ser removidas por meio de uma incisão menor (p. ex., por via laparoscópica). Muito raramente, as mulheres que passam por cirurgia para miomas uterinos têm um sarcoma não diagnosticado, insuspeito ou outro tipo de câncer uterino. Se a morcelação é feita, as células malignas podem se disseminar pelo peritônio. Deve-se informar as pacientes de que, se a morcelação é usada, há um risco muito pequeno de disseminação das células neoplásicas.

Dicas e conselhos

  • Ao considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.

A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Mas a histerectomia é muitas vezes necessária ou preferida pela paciente.

Os fatores que favorecem a histerectomia incluem

  • É um tratamento mais definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.

  • A miomectomia múltipla pode ser bem mais difícil de realizar que a histerectomia.

  • Outros tratamentos menos invasivos foram ineficazes.

  • Pacientes com outras anomalias que tornam a cirurgia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).

  • A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial cervical, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA).

Novos procedimentos podem aliviar os sintomas, mas ainda não se avaliou sua eficácia em restaurar a fertilidade. Esses procedimentos incluem

  • Sonografia focalizada de alta intensidade

  • Crioterapia

  • Ablação por radiofrequência

  • Cirurgia com ultrassom focalizado orientada por ressonância magnética

  • Embolização das artérias uterinas

O objetivo da embolização da artéria uterina é causar infarto do tecido miomatoso preservando o miométrio normal. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações e retorno dos sintomas é maior. As taxas de falha do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário.

Escolha do tratamento

O tratamento dos miomas uterinos deve ser individualizado, mas alguns fatores ajudam na decisão:

  • Miomas assintomáticos: sem tratamento

  • Mulheres na pós-menopausa: triagem do controle da expectante (porque os sintomas tendem a regredir com a diminuição do tamanho dos miomas após a menopausa)

  • Miomas sintomáticos, particularmente se a gestação é desejada: embolização uterina ou alguma nova técnica (p. ex., ultrassom concentrado de alta intensidade) ou miomectomia

  • Sintomas graves e sem resposta efetiva às outras técnicas, especialmente se a gestação não for desejada: histerectomia, possivelmente precedida de terapia medicamentosa (p. ex., antagonistas de GnRH)

Pontos-chave

  • Miomas ocorrem em cerca de 70% das mulheres aos 45 anos de idade, mas nem sempre causam sintomas.

  • Se necessário, confirmar o diagnóstico com exames de imagem, geralmente ultrassonografia (às vezes ultrassonografia com infusão de soro fisiológico) ou RM.

  • Para o alívio temporário dos sintomas menores, considerar fármacos (p. ex., agonistas de GnRH, progestágenos, MSREs, mifepristona, ácido tranexâmico, danazol).

  • Para alívio mais duradouro, considerar cirurgia (p. ex., procedimentos mais recentes ou miomectomia, particularmente se a fertilidade é desejada; histerectomia para tratamento definitivo).

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