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Menopausa

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Menopausa é a cessação fisiológica ou iatrogênica da menstruação (amenorreia) em decorrência da diminuição da função ovariana. As manifestações podem incluir fogachos, sudorese noturna, distúrbios do sono e síndrome geniturinária da menopausa (sinais e sintomas decorrentes da deficiência de estrogênio, como atrofia vulvovaginal). O diagnóstico é clínico: falta da menstruação por 1 ano. As manifestações podem ser tratadas (p. ex., com a modificação do estilo de vida, medicina complementar e alternativa e/ou terapia hormonal).

Nos EUA, a média de idade para o início da menopausa fisiológica é 52 anos. Fatores como tabagismo, grandes altitudes e desnutrição podem diminuir a idade.

A perimenopausa refere-se a vários anos (a duração varia muito) que precedem sua ocorrência e ao 1 ano após a última menstruação. Normalmente é a fase mais sintomática porque os níveis hormonais oscilam.

A transição da menopausa (os anos na perimenopausa que levam até a última menstruação) é caracterizada por alterações no padrão menstrual e é dividida em estágios precoce e tardio ( Estágios da menopausa).

Pós-menopausa refere-se ao tempo após a última menstruação; também é dividido em estágios precoce e tardio.

Tabela
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Estágios da menopausa

Característica

Transição menopáusica precoce

Transição menopáusica tardia

Pós-menopausa precoce

Pós-menopausa tardia

Duração

Variável

1–3 anos

2 anos

3–6 anos

Até a morte

Ciclo menstrual

Tamanho variável (uma diferença persistente de ≥ 7 dias na duração dos ciclos consecutivos)

Intervalo da amenorreia que dura ≥ 60 dias

Nível de FSH nos dias 2–5 do ciclo

Alto, mas variável

Alto (> 25 IU/L)

Alto, mas variável

Estabiliza-se*

Sintomas

Sintomas vasomotores prováveis de ocorrer

Sintomas vasomotores mais prováveis de ocorrer

Sintomas da síndrome genitourinária da menopausa

*Os níveis de FSH aumentam até cerca de 2 anos após a última menstruação, então se estabilizam.

Adaptado de Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al: For the STRAW 10 Collaborative Group: Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause 19 (4):387–395, 2012.

Fisiologia

À medida que os ovários envelhecem, diminui sua resposta às gonadotropinas hipofisárias, FSH e LH, inicialmente causando:

Ocorrem eventos de ovulação dupla e lútea fora de fase (LFDF) (formação prematura de um folículo decorrente de grande aumento de FSH durante a fase lútea) e, ocasionalmente, fazem os níveis de estradiol níveis estar acima do normal. O número de folículos viáveis diminui; com o tempo, os folículos remanescentes não respondem, e os ovários produzem muito pouco estradiol. Estrogênios também são produzidos pelos tecidos periféricos (p. ex., gordura, pele) a partir dos androgênios (p. ex., androstenodiona, testosterona). Entretanto, o nível de estrogênio total diminui gradualmente por 5 anos após a menopausa, e a estrona substitui o estradiol como o estrogênio mais comum.

Em torno da menopausa, os níveis de androstenediona diminuem pela metade.

A diminuição nos níveis de testosterona, que começa gradualmente na juventude, não se acelera durante a menopausa porque o estroma ovariano e a glândula adrenal continuam a secretar quantidades significativas de testosterona na fase pós-menopausa.

Os níveis mais baixos de inibina e estrogênio, que inibem a liberação de LH e FSH pela hipófise, resultam em aumento substancial dos níveis de LH e FSH circulantes.

A insuficiência ovariana prematura é a cessação da menstruação por insuficiência ovariana não iatrogênica antes dos 40 anos de idade. Considera-se que os fatores contribuintes são principalmente genéticos ou autoimunes.

Sinais e sintomas

As alterações no ciclo menstrual normalmente começam aos 40 anos de idade de uma mulher, com variação na duração do ciclo. Uma diferença persistente na duração consecutiva dos ciclos menstruais de ≥ 7 dias define a transição da menopausa precoce. Falha de ≥ 2 ciclos define transição da menopausa tardia.

As oscilações acentuadas nos níveis de estrogênio podem contribuir para outros sinais e sintomas da perimenopausa e sinais como

  • Mastalgia

  • Alterações no fluxo menstrual

  • Mau humor

  • Exacerbação das migrâneas mentruais

Os sintomas podem durar de 6 meses a 10 anos e variar de inexistentes a graves.

Vasomotor

Fogachos (ondas de calor, sudorese noturna) decorrentes da instabilidade vasomotora afetam 75 a 85% das mulheres e geralmente começam antes de as menstruações pararem. Os sintomas vasomotores duram em média 7,4 anos e podem persistir por > 10 anos em alguns grupos de mulheres (1).

As mulheres sentem fogachos e podem transpirar, às vezes abundantemente; a temperatura central aumenta. A pele, em especial da face, cabeça e pescoço, pode ficar vermelha e quente. Os fogachos, episódios que podem durar de 30 segundos a 5 minutos, podem vir seguidos de calafrios. Os fogachos podem se manifestar durante a noite em forma de suores noturnos.

O mecanismo dos fogachos é desconhecido, mas acredita-se que eles resultem de alterações no centro termorregulador localizado no hipotálamo. O intervalo das temperaturas corporais básicas que é confortável para a mulher diminui; como resultado, um aumento muito pequeno da temperatura corporal pode desencadear a liberação de calor como um fogacho.

Vaginal

Os sintomas vaginais incluem secura, dispareunia e, ocasionalmente, irritação e prurido. À medida que a produção de estrogênio diminui, as mucosas vulvares e vaginais se tornam mais finas, mais secas, mais friáveis e menos elásticas e as rugosidades vaginais são perdidas.

A síndrome geniturinária da menopausa exibe sinais e sintomas decorrentes da deficiência de estrogênio, como

  • Atrofia vulvovaginal

  • Urgência urinária

  • Disúria

  • Infecções do trato urinário frequentes

Neuropsiquiátrica

Mudanças neuropsiquiátricas (p. ex., dificuldades de concentração, perda de memória, sintomas de depressão, ansiedade) podem acompanhar a menopausa de forma transitória.

Sudorese noturna recorrente pode contribuir para insônia, fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração interrompendo o sono.

Cardiovascular

Após a menopausa, os níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) aumentam nas mulheres. Os níveis de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL) permanecem quase os mesmos que antes da menopausa. A alteração nos níveis de LDL pode explicar em parte porque a aterosclerose e, portanto, a doença coronariana se tornam mais comuns entre as mulheres após a menopausa. Mas não está claro se essas alterações resultam do envelhecimento ou da diminuição dos níveis de estrogênio após a menopausa. Até a menopausa, os níveis altos de estrogênio podem proteger contra doença coronariana.

Musculoesquelético

Até 20% da perda da densidade óssea ocorre durante os primeiros 5 anos após a menopausa. Após esse período de perda óssea rápida, a taxa relacionada à idade da perda de massa óssea em mulheres é semelhante àquela em homens.

Outros sintomas

A menopausa é uma fase normal, saudável na vida de uma mulher, mas cada mulher tem uma experiência única.

A qualidade de vida pode diminuir se os sintomas são graves ou se os sintomas menos comuns da menopausa, como dores nas articulações, se desenvolvem. Para algumas mulheres (p. ex., aquelas com história de endometriose, dismenorreia, menorragia, síndrome pré-menstrual, ou enxaqueca menstrual), a qualidade de vida melhora após a menopausa.

Referência sobre sinais e sintomas

  • 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Raramente, níveis de FSH

O diagnóstico da menopausa é clínico. Perimenopausa é provável se a mulher está na faixa etária apropriada e tem alguns dos sinais e sintomas da perimenopausa. No entanto, gestação deverá ser considerada. A menopausa é confirmada quando uma mulher não menstruou por 12 meses.

Exame pélvico é feito; a presença de atrofia vulvovaginal suporta o diagnóstico. Quaisquer resultados anormais são avaliados ( Massas pélvicas : Avaliação).

Os níveis de FSH podem ser medidos, mas esse teste é raramente necessário, exceto talvez em mulheres que tiveram histerectomia e em mulheres que são mais jovens do que a idade normal da menopausa. Níveis consistentemente elevados confirmam a menopausa.

Deve-se pesquisar osteoporose nas mulheres pós-menopáusicas a seguir:

Tratamento

  • Modificação do estilo de vida

  • Medicina complementar e alternativa

  • Terapia hormonal

  • Outros fármacos neuroativos

O tratamento da menopausa é sintomático (p. ex., para aliviar as ondas de calor e os sintomas decorrentes de atrofia vulvovaginal). O tratamento também pode incluir prevenção da perda óssea.

Discutir com as mulheres as causas fisiológicas da menopausa e seus possíveis sinais e sintomas ajudam a controlar as alterações que ocorrem.

Terapia hormonal (p. ex., estrogênio, um progestágeno, ou ambos) é o tratamento mais eficaz para os sintomas da menopausa.

As opções não hormonais que demonstraram ser eficazes em ensaios randomizados para o tratamento dos sintomas vasomotores incluem terapia cognitivo-comportamental e hipnose (1).

Modificação do estilo de vida

Para onda de calor, os seguintes podem ajudar:

  • Evitar gatilhos (p. ex., luzes brilhantes, edredons, reações emocionais previsíveis)

  • Refrigerar o ambiente (p. ex., baixando o termostato, usando ventiladores)

  • Usar roupas em camadas que podem ser removidas como necessário pode ajudar.

Lubrificantes e cremes vaginais ajudam a aliviar o ressecamento vaginal. Relações sexuais regulares ou outra estimulação vaginal ajuda a preservar a função vaginal.

Medicina complementar e alternativa

Cimicifuga racemosa (black cohosh), outras ervas medicinais, vitamina E e acupuntura não parecem ajudar. A proteína de soja foi estudada com resultados mistos; mas relatou-se que um produto à base de soja, S-equol, alivia as ondas de calor.

Exercício físicos regulares, respiração ritmada (um tipo de respiração lenta e profunda) ou técnicas de relaxamento para reduzir as ondas de calor tiveram resultados mistos, embora exercícios e técnicas de relaxamento possam melhorar o sono. Acupuntura também teve resultados mistos.

Fármacos neuroativos

Em ensaios randomizados, controlados e bem projetados, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da recaptação de noradrenalina-serotonina (IRNSs) e gabapentina mostram ser moderadamente eficazes na redução das ondas de calor. Dose baixa de paroxetina pode ser utilizada especificamente para as ondas de calor. Mas todos esses fármacos são menos eficazes do que a terapia hormonal.

Referência sobre o tratamento

Terapia hormonal

A terapia hormonal ( estrogênio, um progestágeno, ou ambos) é o tratamento mais eficaz para os sintomas da menopausa (1). Ela é usada para aliviar ondas de calor moderadas a graves e, quando um estrogênio é incluído, para aliviar os sintomas devido à atrofia vulvovaginal.

A terapia hormonal melhora a qualidade de vida para muitas mulheres, aliviando os sintomas, mas não melhora a qualidade de vida das mulheres assintomáticas e, portanto, não é administrada rotineiramente em mulheres pós-menopáusicas.

Se a terapia hormonal é necessária para controlar os sintomas da menopausa, os médicos devem determinar o tipo, a dose, a via de administração e a duração mais apropriados, com base nos objetivos do tratamento e nos riscos para a saúde individual. Deve-se reavaliar periodicamente os potenciais benefícios e danos decorrentes da terapia hormonal.

Para mulheres < 60 anos ou < 10 anos após o início da menopausa, é mais provável que os potenciais benefícios da terapia hormonal excedam os potenciais danos. Se essas mulheres têm risco de perda óssea ou fratura, a terapia hormonal reduz a perda óssea e a incidência de fraturas e pode ser usada em mulheres que não são candidatas a fármacos de primeira linha para osteoporose.

O início da terapia hormonal em mulheres > 60 anos ou > 10 a 20 anos após o início da menopausa não é recomendado. Nessas mulheres, os potenciais danos da terapia hormonal (p. ex., doença coronariana, acidente vascular encefálico, tromboembolia venosa, demência) provavelmente excederão os benefícios.

A menos que a recomendação clínica seja clara, recomenda-se tomar uma decisão compartilhada por causa dos seguintes motivos:

  • Potenciais benefícios e danos da terapia hormonal podem ser complicados.

  • O benefício e danos podem ser marginais.

  • Os riscos para a saúde podem mudar ao longo do tempo.

Escolha da terapia hormonal

Para as mulheres que tiveram histerectomia, utiliza-se somente estrogênio. Podem ser utilizadas formas orais, transdérmicas (adesivo, loção, spray ou gel) ou vaginais. O tratamento deve começar com a dose mais baixa; a dose é aumentada a cada 2 a 4 semanas, conforme necessário. As doses variam de acordo com a preparação. Doses baixas incluem

  • 0,3 mg VO uma vez ao dia (equino conjugado ou estrogênio sintético)

  • 0,5 mg VO uma vez ao dia (estradiol oral)

  • 0,05 a 0,10 mg, uma vez ao dia (adesivo de estradiol)

Mulheres com útero devem receber um progestágeno além de estrogênio porque o estrogênio sem oposição aumenta o risco de câncer endometrial. Toma-se o progestágeno com estrogênio de modo contínuo (diariamente) ou sequencial (12 a 14 dias consecutivos a cada 4 semanas). A dose é

  • Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg para uso diário e 5 mg para uso sequencial

  • Progesterona micronizada (natural, em vez de progesterona sintética): 100 mg para uso diário e 200 mg para uso sequencial

Sangramento devido à interrupção do progestágeno é menos provável com a terapia contínua.

Produtos de combinação de estrogênio e um progestágeno estão disponíveis como

  • Pílulas (p. ex., 0,3 mg de estrogênios equinos conjugados mais acetato de medroxiprogesterona, 1,5 mg, 1 vez ao dia ou acetato de noretindrona 0,1 mg, 1 vez ao dia mais estradiol 0,5 mg, 1 vez ao dia)

  • Adesivos (p. ex., 0,045 mg de estradiol mais 0,015 mg de levonorgestrel uma vez ao dia).

Uma alternativa é a combinação de estrogênio/bazedoxifeno conjugado [um modulador seletivo do receptor de estrogênio (MSRE) que protege o útero sem a necessidade de um progestágeno]. Os benefícios do estrogênio/bazedoxifeno conjugado incluem menor incidência de sensibilidade mamária e sangramentos do que com as outras formas de terapia hormonal; a incidência é semelhante àquela com placebo. A densidade mamária e a incidência de câncer de mama não aumentaram nas mulheres que foram acompanhadas por 2 anos (2). Estrogênio/bazedoxifeno conjugado pode aliviar os fogachos, melhorar o sono, prevenir a perda óssea e diminuir os sintomas da atrofia vaginal. O risco de tromboembolia venosa é semelhante àquele com estrogênio, mas estrogênio/bazedoxifeno conjugado parece proteger o endométrio e, potencialmente, a mama. Bazedoxifeno como um único fármaco não está disponível nos EUA.

Quando os únicos sintomas são vaginais, terapia vaginal com baixa dose de estrogênio é a preferida. Formas tópicas (p. ex., cremes, comprimidos ou anéis vaginais) pode ser mais eficazes para sintomas vaginais do que as formas orais. Comprimidos e anéis vaginais que contêm estradiol em doses baixas (p. ex., 10 mcg para comprimidos, 7,5 mcg para anéis) fornecem menos estrogênio para a circulação sistêmica. Quando usa-se estrogênio vaginal nas doses recomendadas mais baixas, um progestágeno não é necessário. Doses mais altas de estrogênio vaginal podem fornecer a mesma quantidade de estrogênio quanto a terapia oral ou transdérmica e, se administrado a mulheres que ainda têm o útero, requerem o acréscimo de um progestágeno.

Terapias mais recentes para dispareunia incluem

  • Um MSRE (p. ex., ospemifeno oral)

  • Desidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal

DHEA pode aliviar a secura vaginal e outros sintomas da atrofia vaginal; está disponível e é eficaz para o alívio da dispareunia decorrente da menopausa e está em estudo como tratamento para disfunção sexual em mulheres (3).

Progestágenos (p. ex., acetato de medroxiprogesterona, 10 mg VO uma vez ao dia ou de depósito 150 mg IM 1 vez por mês, acetato de megestrol 10 a 20 mg VO uma vez ao dia, progesterona 300 mg à noite) são às vezes utilizados isoladamente para aliviar as ondas de calor quando o estrogênio é contraindicado, mas não são tão eficazes quanto o estrogênio para ondas de calor e não aliviam a secura vaginal. Progesterona micronizada pode ser tomada em doses de 100 a 300 mg ao deitar. Sonolência pode ocorrer. Progesterona micronizada é contraindicada para mulheres alérgicas a amendoim.

A terapia com estrogênio tem efeitos benéficos sobre a densidade óssea e reduz a incidência de fraturas em mulheres na pós-menopausa (não particularmente naquelas com osteoporose). Em um grande estudo, a terapia hormonal reduziu a incidência de fraturas em 24% (4). Contudo, a terapia com estrogênio (com ou sem um progestágeno) geralmente não é recomendada como tratamento de primeira linha ou como profilaxia para a osteoporose. Quando a osteoporose ou a prevenção da osteoporose é a única preocupação, os médicos devem considerar o início da terapia hormonal se o seguinte se aplicar:

Riscos e efeitos adversos

Os riscos da terapia com estrogênio ou terapia combinada de estrogênio/progestágeno incluem

O risco de câncer de mama começa a aumentar após 3 a 5 anos da terapia de combinação quando usa-se a dose padrão (p. ex., 0,625 mg de estrogênio conjugado e 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona uma vez ao dia). Quando estrogênio é usado isoladamente, o risco de câncer de mama foi ligeiramente mais baixo em 7 anos no estudo Women's Health Initiative, mas esse benefício parece inexistir depois de 10 a 15 anos de uso. A incidência de doença da vesícula biliar e a incontinência urinária pode aumentar. O risco de todas essas doenças é muito baixo em mulheres saudáveis que tomam a terapia hormonal por um curto período de tempo após a menopausa. Mulheres mais velhas pós-menopáusicas (> 10 anos após a menopausa ou > 60 anos quando iniciam a terapia hormonal) têm maior risco de doença coronariana quando recebem a terapia de combinação. O risco de tromboembolia venosa pode ser menor quando usa-se baixa dose de estrogênio transdérmico.

A terapia com estrogênio pode ser contraindicada em mulheres que tiveram ou têm alto risco de câncer de mama, acidente vascular encefálico, doença coronariana ou trombose.

Os progestágenos podem causar efeitos adversos (p. ex., distensão abdominal, sensibilidade mamária, aumento da densidade mamária, cefaleia, aumento do LDL); a progesterona micronizada parece causar menos efeitos adversos. Progestágenos podem aumentar o risco de trombose. Não há dados sobre a segurança a longo prazo para progestágenos.

Antes de prescrever a terapia hormonal, os médicos devem discutir com as mulheres os riscos e benefícios.

Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)

Os MSREs tamoxifeno e raloxifeno eram utilizados principalmente por causa de suas propriedades antiestrogênicas e não para aliviar os sintomas da menopausa. Mas ospemifeno, um MSRE, pode ser utilizado para tratar dispareunia devido à atrofia vaginal se as mulheres não podem usar estrogênio ou um fármaco vaginal (p. ex., se têm artrite grave) ou se preferem usar um fármaco oral além de estrogênio; a dose é 60 mg VO uma vez ao dia (5). Em mulheres que tomaram recentemente terapia hormonal, os fogachos podem ser temporariamente mais intensos, mas, na maioria delas, desaparecem após 6 semanas.

Bazedoxifeno administrado com estrogênios conjugados; pode aliviar as ondas de calor, melhorar o sono, prevenir perda óssea e diminuir os sintomas da atrofia vaginal. O risco de tromboembolia venosa é semelhante ao do estrogênio, mas estrogênio/bazedoxifeno conjugado parece proteger o endométrio e, potencialmente, a mama. Bazedoxifeno como um único fármaco não está disponível nos EUA.

Referências sobre terapia hormonal

  • 1. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 24 (7):728–753, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000921.

  • 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289.

  • 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopausa 23 (3): 243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571.

  • 4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002.

  • 5. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015.

Pontos-chave

  • Nos EUA, a menopausa ocorre em uma idade média de 52 anos.

  • Os sintomas da menopausa tendem a alcançar o pico durante alguns anos antes e um ano após a menopausa (durante a perimenopausa), exceto para a atrofia vulvovaginal sintomática, que pode piorar com o tempo.

  • Até 20% da perda de densidade óssea ocorre durante os primeiros 5 anos após a menopausa, seguida pela taxa de perda óssea relacionada à idade semelhante à dos homens.

  • Considerar a menopausa confirmada se uma mulher com idade apropriada e que não está grávida não teve menstruação por 12 meses.

  • Para secura vaginal ou dispareunia decorrente da menopausa, recomendar estimulação vaginal e lubrificantes e hidratantes vaginais de venda livre, e se forem ineficazes, considerar uma dose baixa de estrogênio cremes, comprimidos, ou anéis vaginais; outras opções incluem ospemifeno oral ou supositórios intravaginais de DHEA.

  • Antes de prescrever a terapia hormonal, conversar com as mulheres sobre os potenciais benefícios e riscos (p. ex., trombose venosa profunda, embolia pulmonar, acidente vascular encefálico, câncer de mama; baixo risco de doença da vesícula biliar e incontinência urinária de esforço); os riscos potenciais são maiores para mulheres que começam a terapia hormonal após os 60 anos ou > 10 a 20 anos depois do início da menopausa.

  • Se as mulheres optarem pela terapia hormonal para aliviar as ondas de calor, prescrever estrogênio mais, para as mulheres com útero, estrogênio/bazedoxifeno conjugado.

  • Individualizar o tratamento com terapia hormonal para maximizar os benefícios e minimizar os danos, e reavaliar periodicamente os benefícios e danos.

  • Considerar ISRSs, IRSNs e gabapentina como alternativas menos eficazes à terapia hormonal para aliviar as ondas de calor.

  • Opções não hormonais eficazes incluem terapia cognitivo-comportamental e hipnose.

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