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Técnicas de reprodução assistida

Por

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2019
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As TRAs compreendem a manipulação do esperma e óvulo ou embrião in vitro com o objetivo de produzir uma gestação.

As TRAs podem resultar em gestação multifetal, mas o risco é bem menor do que com a estimulação ovariana controlada. Se o risco de defeitos genéticos for alto, o embrião pode ser testado antes de ser implantado (exame genético pré-implantação).

Fertilização in vitro (FIV)

Pode ser usada para tratar a infertilidade decorrente de oligospermia, anticorpos espermáticos, disfunções tubárias ou endometriose, bem como casos de infertilidade inexplicada.

Os procedimentos tipicamente incluem:

  • Estimulação ovariana controlada: usar clomifeno e gonadotropinas isoladas. Um agonista ou antagonista do GnRH é utilizado para prevenir a ovulação prematura. Após o crescimento folicular suficiente, usa-se hCG para desencadear a maturação folicular final e a ovulação. Por outro lado, pode-se usar um agonista de GnRH para desencadear a ovulação em mulheres com alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.

  • Recuperação de oócitos: por volta de 34 h após a administração de hCG, os oócitos são retirados com agulha por punção direta do folículo, geralmente por via transvaginal e guiada por ultrassonografia ou, mais raramente, por laparoscopia. Em alguns centros, a FIV de ciclo natural (em que um único ovócito é recuperado) é oferecida como uma alternativa; as taxas de gestação com essa técnica são mais baixas do que aqueles com a recuperação de múltiplos oócitos, mas os custos são mais baixos e as taxas de sucesso estão aumentando.

  • Fertilização: os oócitos são inseminados in vitro. A amostra de sêmen é tipicamente lavada várias vezes com meio de cultura de tecidos e é concentrada para espermatozoides móveis, que são então acrescentados ao meio contendo oócitos. Nesse ponto, pode-se utilizar injeção espermática intracitoplasmática — injeção de um único espermatozoide em cada oócito —, particularmente se a espermatogênese está anormal no homem.

  • Cultura de embriões: adiciona-se o esperma e cultivam-se os oócitos por 2 a 5 dias.

  • Transferência embrionária: somente 1 ou poucos dos embriões serão transferidos para a cavidade uterina, minimizando-se as chances de gestações múltiplas, que é o maior risco da FIV. O número de embriões transferidos é determinado pela idade da mulher e pela probabilidade de resposta à FIV. Alguns ou todos os embriões (especialmente se as mulheres têm alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana) podem ser congelados em nitrogênio líquido e transferidos em um ciclo subsequente. Existe uma tendência crescente de colocar um único embrião em cada transferência e congelar os embriões restantes para uso em ciclos subsequentes se a gestação não ocorrer.

Defeitos de nascimento pode ser ligeiramente mais comuns após a fertilização in vitro, mas os especialistas não têm certeza se o maior risco ocorre por causa da FIV ou de fatores que contribuem para a infertilidade; a própria infertilidade aumenta o risco de defeitos de nascimento. Mesmo assim, em 2018, a maioria esmagadora das > 7 milhões de crianças nascidas após fertilização in vitro não têm defeitos de nascimento.

Pode-se fazer exame genético pré-implantação usando células do corpo polar de um oócito ou células de um embrião (um blastômero de um embrião de 3 dias ou células de trofectoderma de um embrião de 5 ou 6 dias de idade). O teste pode envolver análise genética pré-implantação para descartar aneuploidia e/ou diagnóstico genético pré-implantação a fim de verificar se há distúrbios hereditários graves específicos. Se os resultados do teste são atrasados, o blastocisto pode ser congelado e transferido em um ciclo mais tarde depois de serem conhecidos os resultados.

Dados preliminares para 2016 indicam que, nos EUA, a probabilidade cumulativa de levar para casa um bebê vivo para cada oócito recuperado (contando todas as transferências de embriões da própria paciente — frescos e congelados — descongelados) foi de 47,6% para mulheres < 35 anos e 11,2% para mulheres com 41 a 42 anos.

O uso de oócitos doados é geralmente recomendado para mulheres > 42 anos de idade.

Transferência intratubária de gametas (TIG)

TIG é uma alternativa à fertilização in vitro, mas é usada cada vez menos frequentemente porque as taxas de sucesso para a fertilização in vitro aumentaram.

A TIG é utilizada com mais frequência em mulheres que têm um dos seguintes:

  • Infertilidade inexplicada

  • Função tubária normal mais endometriose

Múltiplos oócitos e espermatozoides são obtidos como na FIV mas são transferidos — por via transvaginal guiada por ultrassonografia ou laparoscopia — para a porção distal da tuba uterina, onde ocorre a fecundação.

A taxa de nascimentos vivos por ciclo é cerca de 25 a 35%.

Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (IICE)

Essa técnica é útil quando

  • Outras técnicas não são bem-sucedidas ou é improvável que sejam.

  • Um distúrbio espermático grave está presente.

Os oócitos são obtidos como na FIV. Um único espermatozoide é injetado em cada oócito, a fim de evitar fertilização por espermatozoides defeituosos. O embrião é então cultivado e transferido como na FIV.

Em 2014, mais de dois terços de todos os ciclos de TRA nos EUA envolveram injeção espermática intracitoplasmática. Não há benefícios quanto ao uso de injeção espermática intracitoplasmática em casais com baixa produção de ovócitos ou idade materna avançada. Se a infertilidade de um casal envolver a mulher, > 30 desses procedimentos precisam ser feitos para tornar provável uma gestação adicional. Assim, deve-se considerar os custos e riscos adicionais da injeção espermática intracitoplasmática ao decidir usá-la.

O risco de defeitos de nascimento pode ser maior após a injeção espermática intracitoplasmática, possivelmente por causa dos seguintes:

  • O próprio procedimento pode danificar o espermatozoide, óvulo ou embrião.

  • Os espermatozoides de homens com mutações do cromossomo Y são usados. A maioria dos defeitos de nascimento relatados envolve o sistema reprodutivo masculino.

Outras técnicas

Outras técnicas às vezes são usadas. Eles incluem:

  • Uma combinação de FIV e TIG

  • Transferência intratubária de zigotos (raramente utilizada)

  • Uso de ovócitos doados

  • Transferência de embriões congelados para uma mãe de aluguel

Algumas dessas técnicas levantam questões éticas e morais (p. ex., parentesco legítimo da mãe de aluguel, redução seletiva do número de embriões implantados no caso de gestação múltipla). O uso da fertilização in vitro em mulheres na pós-menopausa > 50 anos é controverso.

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