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Alterações espermáticas

Por

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Última modificação do conteúdo jan 2019
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Alterações espermáticas incluem defeitos na produção e na emissão do esperma. O diagnóstico é feito pela avaliação do sêmen e por exames genéticos. O tratamento mais eficaz geralmente é a fertilização in vitro com injeção espermática intracitoplasmática.

Fisiopatologia

A espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer cerca de 72 a 74 dias para maturar completamente. A espermatogênese é mais eficiente a 34° C. Nos túbulos seminíferos, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. A frutose normalmente é produzida nas vesículas seminais e secretada pelos ductos ejaculatórios.

Distúrbios espermáticos podem resultar em

  • Quantidade inadequada de espermatozoides— muito poucos (oligozoospermia) ou nenhum (azoospermia)

  • Defeitos na qualidade do esperma, como mobilidade ou estrutura anormal

Etiologia

Espermatogênese prejudicada

A espermatogênese pode ser prejudicada (ver tabela Causas da espermatogênese prejudicada) pelos seguintes, resultando em uma quantidade inadequada ou qualidade deficiente de espermatozoides:

  • Calor

  • Doenças (GU, endócrina ou genética)

  • Fármacos

  • Toxinas

Tabela
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Causas da espermatogênese prejudicada

Condição

Exemplos

Distúrbios endócrinos

Anormalidades do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal

Hipogonadismo, às vezes, relacionado com a obesidade

Doenças genéticas

Disgenesia gonadal

Microdeleções de seções do cromossomo Y (em 10–15% dos homens com graves prejuízos de espermatogênese)

Doenças GU

Infecções

Lesão

Orquite por parotidite

Atrofia testicular

Varicocele

Calor

Exposição excessiva nos últimos 3 meses

Febre

Fármacos e toxinas

Esteroides anabolizantes

Androgênios

Antiandrogênios (p. ex., bicalutamida, ciproterona, flutamida)

Fármacos antimaláricos

Uso prolongado de aspirina

Cafeína em quantidades excessivas (possivelmente)

Clorambucila

Cimetidina

Colchicina

Corticoides

Cotrimoxazol

Ciclofosfamida

Etanol

Estrógenos

Agonistas do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) (para tratar câncer de próstata)

Cetoconazol

Maconha

Medroxiprogesterona

Metotrexato

Inibidores da monoamina oxidase

Nitrofurantoína

Opioides

Espironolactona

Sulfassalazina

Toxinas

Emissão espermática prejudicada

A emissão espermática também pode ser prejudicada por causa de ejaculação retrógrada na bexiga.

A ejaculação retrógrada muitas vezes ocorre por causa de

A emissão de esperma também pode ser prejudicada por

  • Obstrução do canal deferente

  • Ausência congênita bilateral do canal deferente ou do epidídimo, encontradas muitas vezes em homens com mutações no gene regulador da CFTR

  • Ausência de ambas as vesículas seminais

A maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do canal deferente, mas os ductos deferentes também podem estar ausentes em homens com mutações do CTFR que não causam fibrose cística sintomática.

Outras causas

Homens com microdeleções que afetam o cromossomo Y, especialmente na região AZFc (fator de azoospermia c) podem desenvolver oligozoospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica.

Outro raro mecanismo de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, que geralmente são produzidos pelo homem.

Diagnóstico

  • Análise de sêmen

  • Algumas vezes exames genéticos

Quando os casais são inférteis, o homem deve sempre ser avaliado para alterações espermáticas. A história e o exame físico devem focar causas potenciais (p. ex., alterações geniturinárias). Deve-se determinar o volume de cada testículo; o normal é 20 a 25 mL. Deve-se realizar a análise do sêmen.

Se oligozoospermia ou azoospermia é detectada, fazer exames genéticos. Esses testes incluem:

  • Cariotipagem padrão

  • PCR de locais cromossômicos marcados (para detectar microdeleções que afetam o cromossomo Y)

  • Avaliação para mutações do gene CFTR

A parceira de um homem com mutação do gene CFTR também deve ser testada para excluir o estado de portadora de fibrose cística, antes que se utilize o esperma dele para reprodução.

Análise de sêmen

Antes do espermograma, o homem deve evitar ejacular por 2 a 3 dias. No entanto, dados indicam que a ejaculação diária não reduz a contagem de espermatozoides nos homens, ao menos que haja algum problema. Como a contagem de espermatozoides é variável, o teste requer 2 amostras obtidas em intervalos de 1 semana; cada amostra é obtida por meio de masturbação em um frasco de vidro, de preferência no laboratório. Se for necessário armazenar o esperma, o frasco usado deve ser estéril. Se esse método for difícil, o homem pode utilizar um preservativo em casa; o preservativo deve estar sem lubrificante ou produtos químicos. Após a exposição à temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, avalia-se o sêmen (ver tabela Análise de sêmen).

Medições adicionais da mobilidade espermática (p. ex., velocidade linear espermática) são obtidas com o auxílio do computador; entretanto, a correlação com a fertilidade não está clara.

Tabela
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Análise de sêmen

Fator

Normal

Limites inferiores de referência (5º percentil)

Volume

2 a 6 mL

1,5 mL

Viscosidade

Iniciando a liquefação em 30 minutos e completamente liquefeito em 1 h

Aparência macro e microscópica

Opaco, de cor creme, 1-3 WBC/campo de alta potência

pH

7–8

Número de espermatozoides

> 20 milhões/mL

15 milhões/mL

Motilidade espermática em 1 e 3 h

> 50% móveis

40% móveis

Porcentagem de espermatozoides com morfologia normal

> 5,5% utilizando os critérios estritos de 1999 da OMS

4% utilizando os critérios estritos de 2010 da OMS

Frutose

Presente (indicando que pelo menos um ducto ejaculatório está permeável)

Se um homem sem hipogonadismo nem ausência bilateral congênita do ducto deferente tiver volume ejaculatório < 1 mL, deve-se analisar a urina após a ejaculação para verificar a presença de esperma. Um número desproporcionalmente grande de espermatozoides na urina em relação ao sêmen sugere ejaculação retrógrada.

Outros testes

Uma avaliação endócrina é justificada, caso a análise do sêmen seja anormal e, especialmente, se a concentração de espermatozoides for < 10 milhões/mL. Testes iniciais mínimos devem incluir

  • Hormônio folículo-estimulante (FSH) sérico

  • Níveis de testosterona

Se a testosterona for baixa, devem-se medir os níveis séricos do LH e da prolactina. Homens com espermatogênese anormal muitas vezes apresentam níveis de FSH normais, porém, qualquer aumento no FSH é uma clara indicação de espermatogênese anormal. Elevações nos níveis de prolactina requerem avaliação, pois podem ser sinais de um tumor ou alguma interferência na hipófise anterior.

Considerar testes espermáticos especializados, disponíveis em alguns centros de infertilidade, se os testes de rotina de ambos os parceiros não explicam a infertilidade e a fertilização in vitro ou a transferência de gametas intratubárias está sendo contemplada. Eles incluem:

  • O teste de imunoesferas detecta anticorpos no esperma.

  • O teste hiposmótico avalia a integridade estrutural das membranas plasmáticas espermáticas.

  • O teste da hemizona pelúcida e da penetração espermática determinam a habilidade de se fertilizar um óvulo in vitro.

A utilidade de tais testes especializados é controversa e não comprovada.

Caso haja necessidade, a biópsia testicular pode distinguir entre azoospermia obstrutiva e não obstrutiva.

Tratamento

  • Clomifeno

  • Técnicas de reprodução assistida, se o clomifeno se mostrar ineficaz

As alterações geniturinárias subjacentes devem ser tratadas.

Para homens com contagem espermática de 10 a 20 milhões/mL e sem alterações endócrinas, pode-se tentar o citrato de clomifeno (25 a 50 mg VO, 1 vez/dia, por 25 dias/mês, durante 3 a 4 meses). O clomifeno, um antiestrogênio, pode estimular a produção espermática e aumentar o número de espermatozoides. Entretanto, ainda não está claro se há uma melhora da motilidade e da morfologia e ainda não se confirmou o aumento da fertilidade.

Se a contagem de espermatozoides for < 10 milhões/mL ou o clomifeno não for eficaz para os homens com motilidade espermática normal, o tratamento mais efetivo costuma ser a fertilização in vitro, com injeções de um único espermatozoide em um único óvulo (injeção espermática intracitoplasmática). Como alternativa, pode-se tentar a inseminação intrauterina com amostras de esperma lavado, sincronizada para coincidir com a ovulação. Caso ocorra, a gestação geralmente se dá ao redor do 6º ciclo de tratamento.

A diminuição do número e da viabilidade dos espermatozoides pode não impedir a ocorrência de gestação. Nesses casos, pode-se melhorar a fertilidade por estimulação ovariana controlada mais inseminação artificial ou outras técnicas de reprodução assistida (p. ex., fertilização in vitro, injeção espermática intracitoplasmática).

Se o parceiro não conseguir produzir a quantidade necessária de espermatozoides férteis, o casal deve considerar a inseminação utilizando um doador de esperma. O risco de aids e outras doenças sexualmente transmissíveis é minimizado pelo congelamento do esperma do doador por 6 meses; depois disso, o doador é testado novamente quanto a infecções antes de proceder à inseminação. Nos EUA, o CDC recomenda adiar a coleta de sêmen por 6 meses se os doadores foram diagnosticados com infecção pelo vírus da Zika ou viveram ou viajaram para uma área com transmissão ativa do vírus da Zika.

Pontos-chave

  • O comprometimento da espermatogênese ou a emissão espermática prejudicada pode resultar em quantidade ou qualidade deficiente de espermatozoides.

  • Diagnosticar distúrbios espermáticos começando com análise do sêmen e, às vezes, exames genéticos.

  • Se presentes, corrigir distúrbios GU de base, tratar com citrato de clomifeno ou com fertilização in vitro e injeção espermática intracitoplasmática.

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