Uma massa mamária pode ser descoberta acidentalmente pela paciente ou durante o autoexame da mama ou pelo médico durante o exame físico de rotina.
Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.
Etiologia das massas mamárias
Embora o câncer de mama seja a causa mais temida, a maioria (cerca de 90%) das massas não é maligna. As causas mais comuns incluem
Alterações fibrocísticas
Fibroadenomas
As alterações fibrocísticas (anteriormente, doença fibrocística) é um termo genérico que se refere a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente na parte mais externa superior da mama); esses achados podem ocorrer juntos ou separados. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.
Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.
Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenoma juvenil, uma variante, ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo. O fibroadenoma simples não parece aumentar o risco de câncer de mama; no entanto, o fibroadenoma complexo pode aumentar esse risco levemente.
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As infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.
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Galactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.
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Cânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.
Avaliação das massas mamárias
História
História da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.
A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).
A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).
Exame físico
O exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].
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Palpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).
Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Massa que adere à pele ou à parede torácica
Massa irregular e extremamente rígida
Pregueamento da pele
Pele engrossada e eritematosa
Secreção mamilar espontânea ou sanguinolenta
Linfonodos axilares aderidos ou pouco definidos
Interpretação dos achados
Massas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.
Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.
Exames
Inicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).
Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia se
É turva ou excessivamente sanguinolenta.
Volume de líquido mínimo é obtido.
Uma massa permanece após a aspiração.
Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.
Reexaminam-se os pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.
Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.
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Tratamento das massas mamárias
O tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.
Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, < 3 cm, ablação criogênica depois que as pacientes recebem anestesia local, mas a recorrência dos fibroadenomas é frequente. Em pacientes com fibroadenomas que não são excisados, deve-se verificar alterações periodicamente. Os pacientes que ressecaram vários fibroadenomas e que foram definidos como benignos podem se recusar a ressecar outros subsequentes. Como fibroadenomas juvenis tendem a crescer, eles devem ser removidos.
Pode-se prescrever paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e tops atléticos (para reduzir o trauma) para aliviar os sintomas das alterações fibrocísticas. Óleo de prímula à tarde pode ser relativamente eficaz.
Em geral, a galactocele desaparece após aspiração.
Trata-se o câncer de mama como apropriado.
Pontos-chave
A maioria das massas de mama não é câncer.
Em geral, as massas mamárias são avaliadas primeiro com ultrassonografia.
Massas císticas são aspiradas e exigem avaliação mais profunda se o líquido está turvo ou sanguinolento, se for obtida uma quantidade mínima de líquido ou se a massa não desaparecer.
Avaliam-se as massas sólidas com mamografia e biópsia.
