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Aborto espontâneo

(Abortamento)

Por

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Abortamento espontâneo é a morte embrionária ou fetal não induzida ou a eliminação dos produtos da concepção antes de 20 semanas de gestação. A ameaça de abortamento é a ocorrência de sangramento vaginal sem dilatação cervical nesse período de tempo e indicando possível abortamento espontâneo em uma mulher com gestação intrauterina viável confirmada. O diagnóstico é efetuado por critérios clínicos e ultrassonografia. O tratamento normalmente é observação expectante de ameaças de abortamento e, se o aborto espontâneo ocorreu ou parece inevitável, observação ou evacuação uterina.

O aborto espontâneo, por definição, é a morte do feto; pode aumentar o risco de aborto espontâneo em gestações subsequentes.

A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue:

  • Aborto: morte do feto ou passagem dos produtos da concepção (feto e placenta) antes de 20 semanas de gestação

  • Morte fetal (natimorto): morte fetal após 20 semanas

  • Parto pré-termo: passagem do feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 dias

Pode-se classificar os abortamentos como (ver tabela Classificação do abortamento):

  • Precoce ou tardio

  • Espontâneo ou induzido por razões terapêuticas ou eletivas

  • Ameaça ou inevitável

  • Incompleto ou completo

  • Abortamento recorrente (ver também perda recorrente da gestação)

  • Oculto

  • Séptico

Tabela
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Classificação do abortamento

Tipo

Definição

Precoce

Perda do feto antes da 12a semana de gestação

Tardio

Perda do feto entre a 12a e a 20a semana de gestação

Espontâneo

Perda do feto ocorrida naturalmente, não induzida

Induzido

Término da gestação por razões médicas ou eletivas

Terapêutico

Remoção do feto para salvar a vida da mãe ou preservar a saúde dela, ou em decorrência de morte fetal ou de malformações incompatíveis com a vida

Ameaça de aborto

Sangramento vaginal nas primeiras 20 semanas da gestação sem dilatação cervical, que pode indicar possível evolução para aborto espontâneo

Inevitável

Sangramento vaginal ou ruptura das membranas, acompanhados de dilatação cervical

Incompleto

Expulsão de apenas parte dos produtos da concepção

Completo

Expulsão de todos os produtos da concepção

Recorrente ou habitual

≥ 2 a 3 abortamentos espontâneos consecutivos

Oculto

Morte não detectada do feto ou do embrião que não é expelido e não causa sangramento (também denominado ovo malogrado, gestação anembrionada ou morte embrionária intrauterina)

Séptico

Infecção grave do conteúdo uterino antes, durante ou após um aborto

Cerca de 20 a 30% das mulheres, com gestação confirmada, sangram durante as primeiras 20 semanas de gestação; metade delas aborta espontaneamente. Assim, a incidência do abortamento espontâneo é de aproximadamente 20% das gestações confirmadas. A incidência em todas as gestações provavelmente é maior, pois alguns abortos precoces são confundidos com menstruação tardia.

Etiologia

Abortamentos espontâneos isolados podem resultar de certas viroses — notavelmente, CMV, herpes-vírus, parvovírus e rubéola — ou de outros distúrbios que podem causar abortos esporádicos ou recorrentes (p. ex., anormalidades cromossômicas ou mendelianas e defeitos da fase lútea). Outras causas incluem anormalidades imunológicas, trauma importante e anormalidades uterinas (p. ex., miomas, adesões). Mais frequentemente, a causa é desconhecida.

Os fatores de risco de aborto espontâneo incluem

  • Idade > 35

  • História de aborto espontâneo

  • Tabagismo

  • Uso de certas drogas (p. ex., cocaína, álcool, altas doses de cafeína)

  • Doença crônica mal controlada (p. ex., diabetes, hipertensão, distúrbios da tireoide evidentes) na mãe

Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortamentos espontâneos.

Sinais e sintomas

Os sintomas do abortamento espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento e, com o tempo, expulsão de restos ovulares. Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação cervical indica que o aborto é inevitável.

Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o abortamento espontâneo, o sangramento vaginal pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado abortamento séptico).

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Normalmente, ultrassonografia e avaliação quantitativa da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)

Diagnósticos de abortamento de risco, inevitável, incompleto ou completo são frequentemente possíveis com base em critérios clínicos (ver tabela Sinais e sintomas característicos em abortamentos espontâneos) e teste urinário positivo para gestação.

Ultrassonografia e mensuração quantitativa da beta-hCG sérica costumam ser realizadas para descartar gestação ectópica e para determinar se os produtos da concepção continuam no útero (sugerindo que o abortamento é incompleto, em vez de completo). Entretanto, os resultados podem ser inconclusivos, em particular na fase inicial da gestação.

Tabela
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Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneos

Tipo de aborto

Sangramento vaginal

Dilatação cervical*

Passagem de produtos da concepção†

Ameaça de aborto

S

N

N

Inevitável

S

S

N

Incompleto

S

S

S

Completo

S

S ou N

S

Oculto

S ou N

N

N

*O orifício cervical interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.

†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.

Suspeita-se de abortamento oculto se o útero não aumentar de tamanho progressivamente, ou a quantidade de beta-hCG é baixa para a idade gestacional ou não dobra em 48 a 72 horas. O abortamento oculto é confirmado se a ultrassonografia mostrar qualquer um dos seguintes:

  • Desaparecimento de atividade cardíaca embrionária, previamente detectada

  • Ausência dessa atividade quando o comprimento crânio-caudal fetal é > 7 mm

  • Ausência de um polo fetal (determinado por ultrassonografia transvaginal) quando a média do diâmetro do saco gestacional (média de diâmetros medidos em 3 planos ortogonais) é > 25 mm

Para o abortamento recorrente, é necessária a avaliação para determinar a causa do abortamento.

Tratamento

  • Observação para ameaça de aborto

  • Evacuação uterina para aborto inevitável, incompleto ou oculto

  • Suporte emocional

Para ameaça de aborto, o tratamento é a observação. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.

Para abortamentos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é a evacuação uterina ou esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção. A evacuação normalmente envolve curetagem por sucção em < 12 semanas, dilatação e curetagem em 12 a 23 semanas, ou indução clínica em > 16 a 23 semanas (p. ex., com misoprostol). Quanto mais tardiamente o útero for esvaziado, maior a probabilidade de sangramento placentário, perfuração uterina por ossos longos do feto e dificuldades para dilatar o colo. Essas complicações podem ser reduzidas com o uso de dilatadores cervicais osmóticos pré-operatórios (p. ex., laminárias), misoprostol ou mifepristona RU 486.

Se há suspeita de aborto completo, o esvaziamento uterino não precisa ser feito rotineiramente. O esvaziamento uterino pode ser realizado quando o sangramento ocorre e/ou se outros sinais indicam que os produtos da concepção podem estar retidos.

Após um aborto induzido ou espontâneo, os pais podem se sentir tristes e culpados. Eles devem receber suporte emocional e, no caso de abortamentos espontâneos, tranquilizados no sentido de que seus atos não foram a causa. O aconselhamento formal é raramente indicado, mas deve ser disponibilizado.

Pontos-chave

  • O aborto espontâneo provavelmente ocorre em cerca de 10 a 15% das gestações.

  • A causa de um aborto espontâneo isolado é geralmente desconhecida.

  • Dilatação cervical significa que o aborto é inevitável.

  • Confirmar o aborto espontâneo e determinar o seu tipo com base em critérios clínicos, ultrassonografia e beta-hCG quantitativa.

  • Esvaziamento uterino é essencialmente necessário para aborto inevitável, incompleto ou oculto.

  • Muitas vezes, o esvaziamento uterino não é necessário para ameaças de aborto ou abortos completos.

  • Depois do aborto espontâneo, fornecer suporte emocional para os pais.

Aborto recorrente

(Aborto recorrente ou habitual)

Abortamento recorrente é a ocorrência de 2 a 3 abortamentos espontâneos consecutivos. A determinação da causa pode necessitar de avaliação extensa do pai e da mãe. Algumas causas podem ser tratadas.

Etiologia

As causas da perda de gestação recorrente podem ser maternas, fetais ou placentárias.

As causa maternas comuns incluem

  • Anormalidades uterinas ou cervicais (p. ex., polipos, adesões, insuficiência cervical)

  • Anormalidades cromossômicas maternas (ou paternas) (p. ex., translocações equilibradas)

  • Distúrbios crônicos evidentes e mal controlados (p. ex., hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hipertensão)

  • Doenças renais crônicas

Distúrbios trombóticos adquiridos (p. ex., relacionados à síndrome de anticorpos antifosfolipídicos com anticoagulante para lúpus, anticardiolipina [IgG ou IgM] ou glicoproteína I anti-beta2 [IgG ou IgM]) estão associados a abortamentos recorrentes após 10 semanas. A associação com distúrbios trombóticos hereditários é menos clara, mas não parece ser forte, exceto, possivelmente, para mutação do fator V de Leiden.

Causasplacentárias incluem doenças crônicas preexistentes mal controladas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão arterial crônica).

Causas fetais geralmente são

  • Alterações genéticas ou cromossômicas

  • Malformações anatômicas

Anormalidades cromossômicas podem causar 50% das perdas gestacionais recorrentes; perdas devido a anormalidades cromossômicas são mais comuns durante a gestação precoce. Aneuploidias estão envolvidas em até 80% de todos os abortamentos espontâneos que ocorrem em gestações com < 10 semanas, mas em < 15% dos ocorridos em ≥ 20 semanas.

Se a história de perda de gestação periódica aumenta o risco de restrição do crescimento fetal e parto prematuro em gestações subsequentes depende da causa do abortos.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Testes para identificar a causa

O diagnóstico do abortamento recorrente é clínico

A avaliação do abortamento recorrente deve incluir os seguintes para ajudar a determinar a causa:

  • Avaliação genética (cariotipagem) de ambos os pais e quaisquer produtos da concepção como indicado clinicamente para excluir possíveis causas genéticas

  • Triagem para doenças trombóticas aquiridas: anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM), glicoproteína I anti-beta2 (IgG e IgM) e anticoagulante lúpico

  • Hormônio estimulador da tireoide

  • Testes para diabetes

  • Histerossalpingografia ou histerossonografia para verificar a presença de anormalidades estruturais uterinas

A causa não pode ser determinada em até 50% das mulheres. A triagem para distúrbios trombóticos hereditários não mais é recomendada rotineiramente, a menos que supervisionada por um especialista em medicina materno-fetal.

Tratamento

  • Tratamento da causa se possível

Pode-se tratar algumas causas do abortamento recorrente. Se a causa não puder ser identificada, a chance de nascimento vivo na próxima gestação sérá de 35 a 85%.

Pontos-chave

  • As causas da perda de gestação recorrente podem ser maternas, fetais ou placentárias.

  • Anomalias cromossômicas (particularmente aneuploidia) podem causar 50% das perdas gestacionais recorrentes.

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