Causas
A causa mais comum da hemorragia pós-parto é
Os fatores de risco de atonia uterina incluem
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Hiperdistensão uterina (causada por gestação multifetal, polidrâmnios ou feto anormalmente grande)
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Trabalho de parto prolongado ou trabalho de parto disfuncional
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Grande multiparidade (parto de ≥ 5 fetos viáveis)
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Anestésicos relaxantes
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Trabalho de parto rápido
Outras causas da hemorragia pós-parto incluem
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Lacerações do trato genital
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Prolongamento da episiotomia
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Retenção de fragmentos de placenta
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Hematoma
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Corioamnionite
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Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em geral ocorre precocemente, mas também pode surgir mais tarde, como 1 mês após o parto)
Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-parto. Uma história de hemorragia pós-parto pode indicar aumento de risco.
Diagnóstico
Tratamento
Expande-se o volume intravascular com soro fisiológico a 0,9% até 2 L IV; transfusão sanguínea é utilizada se esse volume salino for inadequado.
Tenta-se a hemostasia por massagem uterina bimanual e infusão de ocitocina IV. Uma solução de ocitocina diluída [10 ou 20 (até 80) unidades/1.000 mL de líquido IV] em 125 a 200 mL/h é dada imediatamente após a dequitação da placenta. Deve-se continuar o fármaco até que o útero esteja firme; então o fármaco é diminuído ou suspenso. A ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode ocorrer hipotensão grave.
Além disso, avalia-se o útero em busca de lacerações e tecidos placentários retidos. O colo e a vagina são também avaliados; reparam-se as lacerações. A drenagem da bexiga, via cateter, pode, em alguns casos, reduzir a atonia uterina.
Deve-se tentar a administração de 15-metil prostaglandina F2α, 250 mcg IM a cada 15 a 90 minutos, até 8 doses, ou metilergonovina 0,2 mg IM a cada 2 a 4 h (que pode ser seguida de 0,2 mg VO tid a qid por 1 semana), caso o sangramento persista mesmo com a infusão de ocitocina; durante a cesariana, esses fármacos podem ser injetados diretamente no miométrio. Oxitocina, 10 unidades, também pode ser injetada diretamente no miométrio. Se a ocitocina não estiver disponível, carbetocina termoestável pode ser administrada por via intramuscular. As prostaglandinas devem ser evitadas em mulheres com asma; metilergonovina deve ser evitada em mulheres com hipertensão. Às vezes, pode-se usar misoprostol 800 a 1.000 mcg por via retal, para aumentar o tônus uterino.
O tamponamento uterino ou a colocação de um balão Bakri pode, algumas vezes, prover tamponamento. Esse balão de silicone pode armazenar até 500 mL e suportar pressões internas e externas de até 300 mmHg. Se não for possível alcançar a hemostasia, instalação cirúrgica de uma sutura B-Lynch (sutura utilizada para comprimir o segmento uterino inferior via múltiplas inserções), ligação da artéria hipogástrica ou histerectomia podem ser necessárias. A ruptura uterina requer reparação cirúrgica.
Os produtos sanguíneos são transfundidos, conforme a necessidade, dependendo do nível de perda sanguínea e evidências clínicas de choque. Transfusão maciça de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção de 1:1:1 pode ser considerada após consulta com hematologistas especialistas e com o banco de sangue; mas essa abordagem ainda não é considerada um protocolo padrão (1).
Referência sobre o tratamento
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1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Prevenção
As condições predisponentes (p. ex., miomas uterinos, polidrâmnio, gestação múltipla, distúrbio hemorrágico materno, história de hemorragia puerperal ou hemorragia pós-parto) são identificadas no anteparto e, quando possível, corrigidas.
Se a mulher tiver um tipo sanguíneo incomum, disponibiliza-se o tipo sanguíneo antecipadamente. Um parto cuidadoso, sem pressa, com o mínimo de intervenção, é sempre sensato.
Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em infusão diluída de ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de solução IV em infusão de 125 a 200 mL/h por 1 a 2 h), geralmente garante a contração uterina e reduz a perda sanguínea.
Após a dequitação da placenta, esta é avaliada quanto à integridade; caso esteja incompleta, explora-se o útero manualmente e removem-se os fragmentos retidos. Raramente, a curetagem é necessária.
A contração uterina e a quantidade de sangramento vaginal devem ser observadas por 1 hora após a conclusão da 3ª etapa do trabalho de parto.
Pontos-chave
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Antes do parto, avaliar o risco de hemorragia pós-parto, incluindo a identificação dos fatores de risco pré-natais (p. ex., distúrbios hemorrágicos, gestação multifetal, polidrâmnios, feto anormalmente grande, multiparidade extensa).
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Reforçar o volume intravascular, reparar lacerações genitais e remover tecidos placentários retidos.
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Massagear o útero e usar uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas, metilergonovina) se necessário.
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Se a hemorragia persistir, considerar compressas, procedimentos cirúrgicos e transfusão de hemoderivados.
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Para mulheres com risco, fazer o parto lentamente e sem intervenções desnecessárias.
