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Manual MSD

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Medicare

Por

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Recursos do assunto

Nos Estados Unidos, os serviços de saúde para idosos são financiados principalmente pelo Medicare, Medicaid, Veterans Health Administration, seguros privados e pagamentos de franquia. Além disso, muitos estados oferecem benefícios e programas relacionados à saúde, tais como subsídios para transporte, habitação, serviços públicos, telefone e despesas de alimentação, assim como auxiliam nos serviços domésticos e de nutrição. Os profissionais de saúde devem auxiliar o paciente idoso a se informar sobre os benefícios e programas de saúde a que ele tem direito.

O Medicare, custeado e regulamentado pelo Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), é essencialmente um programa de seguro de saúde para idosos. (Os fundos do Medicare também são usados para apoiar certos componentes de formação médica de pós-graduação e programas que regulam e monitoram a qualidade do atendimento.)

Cada estado tem um State Health Insurance Assistance Program, em que os indivíduos podem pedir auxílio na compreensão e escolha dos planos do Medicare, entender as faturas e a lidar com as recusas de pagamento ou recursos.

Os médicos devem compreender as regras básicas do Medicare, suprir a documentação usada para determinar se os pacientes são elegíveis aos benefícios e fazer os encaminhamentos aos serviços jurídicos e sociais para aconselhamento e apoio.

Elegibilidade para o Medicare

Os seguintes grupos são elegíveis para o Medicare:

  • Cidadãos norte-americanos com 65 anose elegíveis para os benefícios da segurança social, serviço civil de aposentadoria e aposentadoria ferroviária

  • Pessoas de todas as idades com doença renal em estágio final com necessidade de diálise ou transplante ou com esclerose lateral amiotrófica

  • Pessoas com < 65 anos e que recebem benefícios por incapacidade da Social Security (ou certos benefícios por incapacidade da Railroad Retirement) há ≥ 24 meses

Em 2018, cerca de 59 milhões de pessoas nos EUA foram cobertas pelo Medicare; 85% tinham ≥ 65 anos.

Componentes do Medicare

O tipo e a gama de serviços cobertos pelo Medicare mudam regularmente com as novas emendas legais e regulamentares. O Medicare tem 4 componentes.

O Medicare original (algumas vezes chamado plano com coparticipação) tem 2 partes:

O Medicare original está disponível em todo o território dos EUA e é administrado por empresas privadas chamadas Medicare Administrative Contractors. Uma descrição completa dos serviços e de outras coberturas das Partes A e B (chamada Medicare & You) está disponível em www.medicare.gov ou pelo telefone 800-633-4227.

Planos opcionais (financiados pelo Medicare, mas não pelos planos tradicionais com coparticipação)

  • Medicare Advantage (Part C), uma alternativa ao Medicare original, inclui planos de saúde dirigidos, planos de organização de provedores preferenciais e planos de serviço com coparticipação particulares

  • Parte D (para a prescrição de fármacos)

Os planos Medicare Advantage e Parte D são criados e administrados (de acordo com o regulamento da CMS) por seguradoras privadas.

Cada parte cobre serviços de saúde específicos (ver tabela Fontes de financiamento por tipo de cuidado). O Medicare original não cobre cuidados de enfermagem a médio ou a longo prazo (exceto para os serviços da Parte A indicados a seguir) nem exames oftalmológicos, ortopédicos ou odontológicos de rotina. Os planos do Medicare Advantage devem atender ou exceder a cobertura do Medicare Original e geralmente também incluem a cobertura da Parte D.

Tabela
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Fontes de recursos por tipo de cuidado

Tipo de cuidado

Serviços

Possíveis fontes de recursos

Cuidados hospitalares*

Cuidados de internação, incluindo cuidados com a saúde mental

Enfermagem geral e outros serviços e suprimentos hospitalares

Fármacos utilizados durante a hospitalização

Um quarto semiprivado (um quarto privado somente quando clinicamente necessário)

Refeições

Medicare, Parte A

Medicare Advantage (Parte C)

Medicaid

VA†

Cuidados de curto prazo numa instituição especializada em enfermagem (instituição de longa permanência)

Cuidado especializado de enfermagem

Serviços sociais

Uso de fármacos na instituição

Suprimentos e equipamentos médicos

Aconselhamento dietético

Fisioterapia, terapias ocupacional e fonoaudiológica (quando necessário) para atender às metas de saúde do paciente

Ambulância para transporte (quando outro transporte representar risco à saúde do paciente) para a instituição mais próxima que preste os serviços necessários, indisponíveis na instituição de enfermagem especializada

Quarto semiprivado

Refeições

Medicare, Parte A, se o paciente necessitar temporariamente de cuidados a curto prazo após a hospitalização

Medicare Advantage se o paciente necessitar temporariamente de cuidados a curto prazo após a hospitalização

Medicaid

VA*

Cuidados ambulatoriais

A remuneração de médicos, profissionais de enfermagem e médicos-assistentes, incluindo certos serviços de saúde prestados remotamente (como atendimentos e consultas on-line em tempo real)

Visitas ao departamento de emergência

Ambulância para transporte (quando outro transporte representar risco à saúde do paciente)

Cirurgia ambulatorial (sem pernoite no hospital)

Reabilitação (fisioterapia, terapias ocupacional e fonoaudiológica)

Testes diagnósticos (p. ex., radiografias, exames laboratoriais)

Cuidados ambulatoriais de saúde mental

Diálise ambulatorial

Uma segunda opinião, caso a cirurgia seja recomendada e uma terceira opinião, se houver opiniões diferentes

Para os pacientes com diabetes, suprimentos para diabetes, treinamento para autotratamento, exames dos olhos e aconselhamento nutricional

Cessação do tabagismo

Equipamento médico durável (p. ex., cadeira de rodas, camas hospitalares, oxigênio, andadores)

Medicare, Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Assistência domiciliar

Cuidados pessoais, incluindo auxílio para comer, banhar-se, usar o banheiro e se vestir

Cuidados em enfermagem por meio-período

Fisioterapia, terapias ocupacional e fonoaudiológica

Serviços de assistência domiciliar

Serviços sociais

Suprimentos médicos (p. ex., curativos para as feridas), mas não prescrição de fármacos

Medicare, Parte A, se o paciente estiver confinado em casa e necessitar de cuidados de enfermagem por tempo integral ou reabilitação diária

Medicare, Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Cuidados preventivos

Exames de rastreamento a procura de câncer de mama, colo do útero, colorretal, próstata, pulmonal e vaginal

Exames de rastreamento a procura de aneurisma da aorta abdominal, depressão, hepatites B e C, HIV e hipercolesterolemia

Rastreamento e aconselhamento para casos de uso abusivo de álcool, doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, infecções sexualmente transmissíveis, tabagismo

Medidas de densidade mineral óssea

Testes de glaucoma

Vacinação para influenza, pneumocócica e hepatite B

Serviços de terapia nutricional

Consulta preventiva única de boas-vindas ao Medicare

Consulta anual de bem-estar (inclui preparação voluntária da diretiva para cuidados antecipados)

Medicare, Parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Benefícios adicionais

Prescrição de fármacos

Óculos

Aparelhos auditivos

Medicare Advantage

Medicare, Parte D (planejamento de prescrição de fármacos)

Parte B do Medicare (medicamentos receitados para paciente ambulatorial).

Medicaid, em alguns estados

VA†

Cuidados de longo prazo em uma comunidade de vida assistida

Varia significativamente de comunidade para comunidade

Refeições

Auxílio nas atividades diárias

Atividades recreacionais e algumas sociais

Alguns cuidados de saúde

Medicaid, em alguns estados (cobertura parcial)

VA†, em algumas situações

Cuidados a longo prazo em uma instituição de enfermagem especializada (casas de repouso)

Varia de estado para estado

Medicaid

VA†

Centros de cuidados paliativos (hospice)

Aconselhamento e cuidados médicos

Quarto e refeição apenas durante a internação e hospitalização a curto prazo

Medicare, Parte A

Medicare Advantage

Estudos de pesquisa clínica

Quarto e hospedagem para internação hospitalar

Cirurgia para implantar um item que está sendo testado

Tratamento dos efeitos colaterais e de complicações que podem resultar do estudo

Medicare Partes A e B

*A Part A do Medicare cobre os cuidados hospitalares de longa duração (LTCH) para pacientes que podem ter mais de uma doença grave e que se espera que melhorem e voltem para casa.

†Para a Veterans Administration, as regras de elegibilidade variam para serviços diferentes e mudam frequentemente.

VA = Department of Veterans Affairs.

Negação de reivindicações

Se a solicitação de um paciente for negada, uma notificação do Medicare, Medicare Summary Notice, é emitida para o paciente dando informações sobre os serviços ou suprimentos que o Medicare não cobre. A negação de cobertura pode ser revertida por uma defesa dentro de 120 dias após a notificação. A defesa deve ser apoiada por um recurso para audiência em fórum administrativo, no qual a companhia de seguros que lida com as reivindicações do Medicare revisa o caso. Caso o indivíduo ainda fique insatisfeito com o resultado dessa avaliação, terá o direito a uma audiência perante um juiz.

Medicare, Parte A

Mais de 95% das pessoas com 65 anos estão inscritas na Parte A. A Parte A é mantida por um imposto sobre a folha de pagamento das pessoas que trabalham; ela representa o seguro hospitalar pré-pago para aposentados qualificados pelo Medicare. Geralmente, apenas as pessoas que recebem pagamentos mensais da seguridade social são elegíveis e a maioria dos elegíveis não paga prestação. No entanto, as pessoas podem ser obrigadas a pagar as prestações, se estas ou seus cônjuges trabalharam < 40 trimestres em uma atividade considerada elegível para o Medicare (caso o empregador tenha pago o imposto sobre os salários exigidos pela lei FICA). As prestações variam de acordo com a duração do vínculo empregatício; em 2019, foram de US$ 240/mês para pessoas com 30 a 39 trimestres trabalhados e US$ 437/mês para aquelas com 0 a 29 trimestres de contratação válida. As pessoas cujos rendimentos e bens estão abaixo de certos limiares são elegíveis para a assistência dos Medicare Savings Programs.

A Parte A aborda o seguinte nas circunstâncias descritas a seguir:

  • Cuidados hospitalares de internação

  • Atendimento pós-hospitalar em instalação de enfermagem especializada ou de uma instituição de reabilitação

  • Centros de cuidados paliativos (hospice)

  • Cuidados de custódia limitados

  • Cuidados domiciliares limitados

Os cuidados em um hospital ou instituição de enfermagem especializada são pagos com base no período do benefício. Um período de benefício começa quando a pessoa é admitida na instituição e termina quando a pessoa fica fora da instituição por 60 dias consecutivos. Se a pessoa for readmitida após os 60 dias, um novo período de benefício começa e outra franquia deverá ser paga. Se a pessoa for readmitida por < 60 dias, uma franquia adicional não será paga, mas o hospital ou instituição não recebe o pagamento integral para a 2ª admissão. Não existe limite para o número de períodos de benefícios.

Os sistemas Medicare Prospective Payments determinam que o Medicare pagará por aspecto do cuidado que cobre (p. ex., para o tratamento de internação hospitalar, cuidados de instituição de enfermagem especializada ou cuidados domiciliares).

Cuidados hospitalares de internação

Na Parte A, o beneficiário paga apenas uma franquia para os primeiros 60 dias de cobertura total do período do benefício; a franquia é estabelecida anualmente (US$1364 em 2019). Se o tempo de internação exceder 60 dias, o beneficiário paga uma taxa diária correspondente a um quarto da franquia (em 2019, US$ 341 por dia durante 61 a 90 dias). Se o tempo de internação exceder 90 dias, o beneficiário pagará uma taxa diária equivalente à metade da franquia (em 2019, US$ 682 por dia durante 91 dias e mais). O período de 91 a 150 dias de internação hospitalar é designado como dias de reserva. A Parte A dos benefícios inclui 60 dias de reserva para o uso após um período de benefício de 90 dias já esgotados. O período de 90 dias é renovável a cada ano, mas os 60 dias de reserva não são renováveis e podem ser usados apenas uma vez no período de vida do beneficiário. O pagamento é feito automaticamente por esses dias adicionais de assistência hospitalar após os 90 dias em que os benefícios foram esgotados, a menos que o beneficiário opte por não ter feito tal pagamento (poupando assim os dias de reserva para mais tarde). No período acima de 150 dias, o beneficiário é responsável por todos os encargos.

A Parte A abrange praticamente todos os serviços hospitalares clinicamente necessários, exceto se forem prestados apenas em uma cobertura limitada para internação em serviços de saúde mental. A Parte A paga por um quarto semiparticular ou, se clinicamente necessário, uma sala privada, mas não por comodidades. Outras coberturas de serviços incluem planejamento médio, de alta e de serviços sociais, como a identificação da elegibilidade para os programas públicos e encaminhamentos para órgãos comunitários.

O sistema de pagamento prospectivo determina o pagamento para cuidados hospitalares de internação com base no grupo relacionado com o diagnóstico. O grupo relacionado com o diagnóstico é determinado pelo diagnóstico principal do beneficiário com alguns ajustes, de acordo com idade, gravidade, sexo, comorbidades e complicações. Os hospitais são reembolsados em uma quantia estabelecida por um grupo relacionado com o diagnóstico, independentemente das despesas reais na prestação dos cuidados. Assim, o lucro ou a perda financeira do hospital depende em parte da duração da estadia e dos custos do diagnóstico e da terapia para cada paciente. Sob o sistema de pagamento prospectivo, a pressão financeira para a alta antecipada e limitação das intervenções pode entrar em conflito com o julgamento médico. Quando o paciente não pode ter alta para casa ou para uma instituição de longa permanência com segurança por não haver nesta um leito disponível, o Medicare normalmente paga uma diária relativamente baixa para cuidados em nível alternativo.

Cuidados de internação em uma instalação especializada de enfermagem

A cobertura dos cuidados da instalação especializada em enfermagem e dos serviços especializados em reabilitação é complexa e pode mudar a cada ano. Esses serviços são cobertos apenas se iniciados imediatamente ou logo após a alta hospitalar de ≥ 3 dias. O período de cobertura geralmente é < 1 mês (duração específica de cobertura depende da melhora documentada da condição do paciente ou do nível da função). Em 2019, os primeiros 20 dias eram completamente cobertos; os próximos 80 dias eram cobertos, mas exigia-se uma coparticipação de US$ 170,50/dia. Os benefícios são limitados a 100 dias por período de benefício.

O sistema de pagamento prospectivo do Medicare atribui aos pacientes em abrigos de idosos especializados um sistema de grupo de utilização de recursos (RUGS IV) com base em várias categorias:

  • Reabilitação mais serviços extensivos

  • Reabilitação (baixo, médio, alto, muito alto, ultra alto)

  • Serviços extensivos

  • Cuidados especiais (baixo, alto)

  • Clinicamente complexos

Essas categorias refletem os custos dos tipos e quantidades de recursos de cuidados ao paciente. São subdivididos com base principalmente na dependência funcional do paciente. Esse sistema é atualizado anualmente. O objetivo é aumentar a eficiência e evitar o pagamento excessivo pelos pacientes que necessitam de poucos cuidados. As taxas prospectivas de ajuda de custo cobrem os custos rotineiros e os de cuidados ao paciente em uma instituição especializada de enfermagem.

O sistema de grupo de utilização de recursos V utiliza dados do MDS 3.0, o instrumento de avaliação uniforme para o paciente em uma instituição especializada de enfermagem. O conjunto de dados mínimo exige a revisão do paciente e, dessa forma, possibilita vincular os resultados dos pacientes com categorias de sistema de grupo de utilização de recursos.

Assistência domiciliar

Geralmente, a Parte A cobre determinados serviços médicos prestados em domicílio (p. ex., cuidados especializados de enfermagem em tempo parcial ou intermitentes; serviços de auxílio à saúde domiciliares secundários ao cuidado especializado; terapia de infusão domiciliar) se são parte de um plano de assistência médica aprovado para um paciente restrito à sua casa. Um sistema de pagamento prospectivo limita a quantidade e a duração da cobertura; no entanto, os limites anuais para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional foram eliminados. Os suprimentos médicos são cobertos quando faturados por um órgão de assistência domiciliar.

Centros de cuidados paliativos (hospice)

Cuidado paliativo é um conceito e um programa de saúde especificamente projetado para minimizar o sofrimento de pessoas moribundas e de seus familiares. Os serviços médicos e de suporte para uma doença terminal prestados por meio de um programa de cuidados paliativos geralmente são cobertos pela parte A se o médico atestar que o paciente está em estado terminal (expectativa de vida estimada de 6 meses ou menos). No entanto, o paciente deve optar por receber cuidados paliativos em vez dos benefícios-padrão do Medicare.

Cuidados de custódia

Assistência às atividades de vida diária (AVD) por pessoal não especializado, como comer, vestir-se, ir ao banheiro e tomar banho, é coberta em domicílio somente quando também são necessários cuidados especializados (serviços de um enfermeiro ou um auxiliar sob um plano de assistência domiciliar autorizado por um médico). Tais cuidados de custódia em uma instituição especializada de enfermagem são cobertos quando fazem parte de cuidados agudos ou de reabilitação pós-hospitalar.

Medicare, Parte B

O governo federal norte-americano paga em média cerca de 80% dos custos da Parte B, e os beneficiários os outros 20% depois de atendida a dedução anual (US$ 185 em 2019). A Parte B é opcional, embora os beneficiários da seguridade social estejam automaticamente inscritos na Parte B, e com 65 anos, eles podem recusar essa cobertura (95% optam por manter a cobertura da Parte B). Todos os beneficiários pagam uma prestacão mensal que varia de acordo com a renda; US$ 135,50 em 2019 para os novos beneficiários cuja renda em 2017 era US$ 85.000 (≤ US$ 170.000 caso estivessem casados e apresentassem declaração conjunta). As prestações são maiores para pessoas com renda mais alta As prestações são automaticamente deduzidos mensalmente dos cheques da seguridade social. As pessoas que recusam a cobertura, mas depois mudam de ideia, devem pagar uma taxa adicional com base no tempo de adiamento da inscrição. As prestações geralmente aumentam em 10% por ano de atraso na inscrição, exceto para as pessoas que atrasam por estarem cobertas por seguro de grupo por meio do cônjuge ou empregador de um membro da família; essas pessoas não pagarão sobretaxa, caso se matriculem quando o emprego ou a cobertura de cuidados de saúde terminar (o que ocorrer primeiro). A maioria dos estados americanos tem Medicare Savings Programs que pagam as prestações da parte B para as pessoas que alcançam certas qualificações financeiras.

Os participantes podem interromper a cobertura a qualquer momento, mas devem pagar uma sobretaxa sobre a prestação se aderirem novamente.

Serviços cobertos

A Parte B cobre uma porcentagem dos seguintes: custo de serviços médicos; atendimento hospitalar ambulatorial (p. ex., atendimentos em pronto-socorro, cirurgia ambulatorial, diálise) com certas restrições; fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional ambulatoriais; exames diagnósticos, incluindo serviços de radiografia portátil em casa; próteses e órteses; equipamento médico durável para uso doméstico [incluindo teste de 3 meses de aparelho de pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) para apneia obstrutiva do sono e desfibriladores automáticos implantáveis para certos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva]. Caso a cirurgia seja recomendada, a Parte B cobre parte do custo de uma segunda opinião opcional e, se essas opiniões divergirem, de uma terceira.

A Parte B também abrange serviços de ambulância clinicamente necessários, determinados serviços e materiais que não sejam contemplados na Parte A (p. ex., bolsas de colostomia, próteses), manipulação da coluna vertebral por um quiroprático licenciado para subluxação diagnosticada em radiografia, fármacos e serviços odontológicos, se considerados necessários para tratamento médico, serviços de optometria relacionados a lentes para cataratas, aconselhamento para parar de fumar e os serviços de assistentes médicos, enfermeiros, psicólogos clínicos e assistentes sociais clínicos. O ambulatório de cuidados de saúde mental, com certas limitações, é coberto.

Os fármacos e agentes biológicos que não podem ser administrados pelo paciente (p. ex., determinados fármacos), alguns fármacos orais anticâncer e certos fármacos paliativos para os pacientes são cobertos pela Parte B. Do contrário, a Parte B geralmente não cobre fármacos ambulatoriais autoadministráveis; a parte D pode cobrir esses.

A Parte B abrange vários serviços de prevenção, incluindo medida da massa óssea, contagem de colesterol sérico, triagem de aneurisma de aorta abdominal, serviços para diabetes (triagem, suprimentos, autocuidado, treinamento e exames visual e dos pés), triagem para câncer colorretal, câncer de próstata, testes de antígeno prostático específico e exame físico inicial (o exame “Welcome to Medicare”), triagem para glaucoma, vacinação (influenza, pneumocócica, hepatite B), testes de mamografias e Papanicolaou.

A Parte B não cobre exames oftalmológicos, ortopédicos ou odontológicos de rotina nem aparelhos auditivos.

Reembolso médico

Na Parte B, os médicos podem optar por serem pagos diretamente pelo Medicare, recebendo 80% do custo permitido diretamente pelo programa, uma vez que a franquia foi cumprida. Caso os médicos aceitem a atribuição, seus pacientes são responsáveis por pagar apenas a franquia. Os médicos que não aceitarem a atribuição dos pagamentos do Medicare (ou fazê-lo seletivamente) podem faturar com os pacientes até 115% do custo permitido; o paciente recebe o reembolso (80% do custo permitido) pelo Medicare. Os médicos estão sujeitos a multas, se sua remuneração ultrapassar o máximo permitido pelos honorários do Medicare. Os médicos que não aceitarem a atribuição do Medicare devem fornecer aos pacientes uma estimativa escrita para a cirurgia eletiva se for > US$ 500. Caso contrário, os pacientes podem posteriormente solicitar o reembolso do fundo médico de qualquer valor pago acima do custo permitido.

O pagamento do Medicare aos médicos foi criticado como inadequado pelo tempo envolvido para ministrar exames do estado físico e mental e obter a história do paciente com os membros da família. Um cronograma de taxas do Medicare baseado em uma escala de valores relativos baseada nos recursos para serviços médicos entrou em vigor em janeiro de 1992 e é atualizado todos os anos (ver Physician Fee Schedule Search em CMS.gov) na tentativa de corrigir esse problema.

Medicare Advantage (Parte C)

O Medicare Advantage (também chamado Medicare Parte C e antes chamado Medicare Choice) oferece várias alternativas do tipo “tudo incluso” ao tradicional programa com coparticipação do Medicare (i.e., Partes A e B). Essas alternativas são fornecidas por seguradoras de saúde privadas; o Medicare paga a essas empresas um valor fixo por cada beneficiário (capitação). Vários tipos diferentes de planos estão disponíveis; eles incluem planos coordenados de tratamento (Coordinated Care Plans, CCPs) (p. ex., organizações de manutenção da saúde, organizações prestadoras de serviços preferenciais, planos para necessidades especiais) plano com coparticipação particualres (Private Fee-For-Service, PFFS), contas de poupança médica (Medical Savings Accounts, MSAs) e planos de dispensa de grupo de empregadores (Employer Group Waiver Plans, EGWPs).

Cerca de um terço dos beneficiários do Medicare escolhem um plano do Medicare Advantage em vez do Medicare Original.

Os planos Medicare Advantage devem cobrir, pelo menos, o mesmo nível e os tipos de benefícios cobertos pelo Medicare A e B. A maioria dos planos inclui a Parte D. CCPs devem oferecer pelo menos um plano com a Parte D. Os planos PFFS podem oferecer, opcionalmente, a Parte D. MSAs são proibidas de oferecer a Parte D.

Os planos Medicare Advantage podem incluir benefícios adicionais (p. ex., cobertura para cuidados odontológicos, otorrinológicos, oftalmológicos e suporte a estilo de vida como entrega de refeições, transporte até o consultório médico, assistência domiciliar de saúde, barras de apoio em banheiros e rampas para cadeira de rodas), embora os participantes possam ter de pagar uma taxa mensal extra pelos benefícios adicionais. Os planos diferem no aspecto de terem os participantes a livre escolha de qualquer médico e hospital que queiram, de poderem manter a cobertura de um empregador ou sindicato e desembolso dos custos, inclusive quanto (se for o caso) pagam pela prestação, se pagam qualquer parte da prestacão B, e quanto de sua franquia e copagamentos são dedutíveis. Os planos têm um limite anual de custos diretos e alguns planos podem ter custos diretos mais baixos do que o Medicare Original.

Medicare, Parte D

A Parte D do Medicare ajuda a cobrir os custos dos medicamentos prescritos não cobertos pelas Partes A ou B. É opcional. Os planos são fornecidos por um seguro ou por outras empresas privadas que trabalham com o Medicare. Existem mais de 1.000 planos disponíveis em todo o país (EUA). As prestações geralmente aumentam com um adicional de 1% para cada mês que a pessoa adia a inscrição depois de se tornar elegível pela primeira vez ao Medicare.

Fármacos cobertos

Os planos variam com relação aos fármacos cobertos (formulário), assim como nas farmácias que podem ser usadas. No entanto, os formulários devem incluir 2 fármacos eficazes nas categorias e classes de fármacos mais prescritos para as pessoas que usam o Medicare. Os formulários também devem cobrir todos os fármacos disponíveis para as 6 classes a seguir: anticonvulsivantes, antidepressivos, antirretrovirais, antineoplásicos, antipsicóticos e imunossupressores. Os formulários podem mudar ao longo do tempo (muitas vezes anualmente). Os formulários também devem ter um processo de identificação em que os fármacos que não fazem parte do formulário podem ser aprovados, se necessário.

Custos e benefícios

Os custos em 2019 são como a seguir para os benefícios básicos (ver também Costs for Medicare Drug Coverage em Medicare.gov):

  • Mensalidades: as mensalidades variam muito de acordo com o plano, região geográfica e renda. Vão de cerca de US$ 10/mês a US$ 155/mês, mas a média para beneficiários básicos é de U$ 33,19/mês para pessoas com renda ≤ US$ 85.000/ano (≤ US$ 170.000 se casados e com declaração de renda conjunta); aqueles com maior rendimento pagam um adicional de US$ 12,40 a US$ 77,40/mês acima da mensalidade do plano.

  • Franquia anual: os pacientes pagam os primeiros US$ 415 dos gastos com medicamentos (franquia máxima permissível); alguns planos não têm franquias.

  • Copagamentos: para os seguintes US$ 3.405 de custos de fármacos (após a franquia de US$ 415), os pacientes pagam 25% dos custos com fármacos (copagamento). Assim, o copagamento para os primeiros US$ 3.820 dos custos de fármacos é US$ $1266.25 (US$ 415 deduzíveis + US$ 851.25 como copagamento).

  • Lacuna na cobertura: em 2019, a lacuna na cobertura foi eliminada para fármacos de marcas comerciais e em 2020 será eliminada para fármacos genéricos. Em 2019, depois dos primeiros US$ 3.820 dos custos com fármacos, os associados devem pagar 25% dos custos (o mesmo que a coparticipação inicial) para fármacos de marcas comerciais e 37% para fármacos genéricos até que os custos diretos sejam equivalentes a US$ 5.100.

  • Copagamentos reduzidos: quando o limiar de desembolsos é alcançado, o Medicare paga a maioria dos custos de fármacos adicionais até o final do ano.

Muitas empresas também oferecem planos de reforço que oferecem mais cobertura (p. ex., franquias menos dedutíveis ou copagamentos), embora esses planos tenham maiores prestações mensais.

O custo de fármacos específicos pode variar de acordo com a listagem do fármaco no formulário do plano e se a receita é preenchida por uma farmácia na rede do plano (se o plano tiver uma). Muitos planos usam taxas de coparticipação multinível (com base no preço do fármaco) em vez de uma taxa uniforme.

As pessoas com baixa renda e ativos mínimos (p. ex., aquelas que têm cobertura completa do Medicaid, que pertencem ao Medicare Savings Program ou que obtiveram o plano Supplemental Security Income) podem ser elegíveis para a assistência financeira com prestações dedutíveis e copagamentos. Além de fornecer seguro de assistência, muitos estados têm programas de assistência farmacêutica que ajudam a pagar pelos fármacos prescritos, com base em algumas combinações de necessidades, idade e distúrbio clínico; a informação sobre esses programas está disponível no programa State Health Insurance Assistance Program.

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