Papilomavírus humano (HPV) infecta as células epiteliais. A maioria dos > 100 subtipos infecta o epitélio cutâneo e causa verrugas na pele; alguns tipos infectam o epitélio da mucosa e causam verrugas anogenitais. Diagnosticam-se verrugas cutâneas ou anogenitais de acordo com a aparência clínica; em geral, elas são tratadas com medicações tópicas ou tratamentos citodestrutivos. Verrugas genitais podem persistir e se disseminar amplamente naqueles com imunidade celular comprometida (p. ex., devido a gestação ou infecção pelo HIV). Alguns tipos que infectam o epitélio da mucosa podem levar a câncer anogenital ou orofaríngeo. Recomendam-se teste de Papanicolau e/ou de HPV para rastreamento de câncer de colo do útero e câncer anal em pacientes de alto risco. Há vacinas disponíveis para proteger contra muitas das cepas do HPV que podem causar verrugas genitais e câncer.
(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis.)
HPV é a infecção sexualmente transmissível mais comum. O HPV é tão comum que 80% das pessoas sexualmente ativas não vacinadas contraem o vírus em algum momento da vida (1). Nos Estados Unidos, cerca de 14 milhões de pessoas contraem o HPV a cada ano; antes de a vacina contra HPV estar disponível, a cada ano cerca de 340.000 a 360.000 pacientes procuraram tratamento para verrugas genitais causadas por HPV.
A maioria das infecções por HPV desaparece espontaneamente em 1 a 2 anos, mas algumas persistem.
Referência geral
1. Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV). Accessed July 6, 2022.
Etiologia da infecção por HPV
Existem > 100 tipos conhecidos de HPV. Alguns infectam o epitélio cutâneo e causam verrugas na pele. Alguns infectam principalmente a mucosa da região anogenital, bem como as regiões orofaríngea e laríngea.
As manifestações importantes de HPV anogenital são
Verrugas genitais (condiloma acuminado)
Neoplasia intraepitelial e carcinoma em colo do útero, vulva, vagina, ânus, ou pênis
Cânceres laríngeos e orofaríngeos
Papulose bowenoide
Alguns dados sugerem que o HPV atua na patogênese de alguns tipos de câncer vesical.
Os condilomas acuminados são verrugas anogenitais benignas muitas vezes causadas por HPV dos tipos 6 e 11, assim como as verrugas laríngeas e orofaríngeas. A neoplasia intraepitelial e o carcinoma de baixo e alto graus podem ser causados por HPV.
Praticamente todas as neoplasias cervicais são causadas por HPV; cerca de 70% são causadas pelos tipos 16 e 18, e muitas das remanescentes resultam dos tipos 31, 33, 45. 52, e 58 (1). Os tipos de HPV que comprometem principalmente a área anogenital podem ser transmitidos à orofaringe por contato orogenital; o tipo 16 parece ser responsável por muitos casos de câncer orofaríngeo. Os tipos 16 e 18 de HPV também podem causar câncer em outras áreas, incluindo vulva, vagina, ânus e pênis.
Dicas e conselhos
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O HPV é transmitido por lesões durante contato com a pele ou mucosa. Os tipos que afetam a região anogenital são, geralmente, transmitidos sexualmente por relação sexual vaginal ou anal, mas o contato genital digital, oral e sem penetração pode estar envolvido.
As verrugas genitais são mais comuns entre os pacientes imunocomprometidos. Taxas de crescimento variam, mas gestação, imunossupressão, ou maceração da pele podem acelerar tanto o crescimento das lesões quanto sua disseminação.
Referência
1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38
Sinais e sintomas da infecção por HPV
As verrugas causadas por HPV aparecem após um período de incubação de 1 a 6 meses.
Verrugas anogenitais visíveis geralmente são pólipos minutosúsculos, flexíveis, úmidos, róseos ou cinzentos (lesões elevadas) que
Aumentam
Podem tornar-se pedunculadas
Têm superfícies ásperas
Podem ocorrer em agrupamentos
As verrugas costumam ser assintomáticas, mas alguns pacientes têm coceira, queimação, ou desconforto.
Em homens, as verrugas ocorrem geralmente abaixo do prepúcio, no sulco coronal, no meato uretral e no corpo do pênis. Podem ocorrer ao redor do ânus e no reto, em particular em homens que fazem sexo com homens.
Em mulheres, as verrugas ocorrem mais comumente na vulva, parede vaginal, colo do útero e períneo; a região uretral e anal pode ser afetada.
Os tipos 16 e 18 de HPV geralmente provocam lesões intraepiteliais endocervicais ou anais, endocervicais ou anais, de difícil visualização e diagnóstico clínico.
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Diagnóstico da infecção por HPV
Exame físico
Teste para HPV
Citologia do colo do útero (teste de Papanicolau) e, às vezes, citologia anal
Às vezes, colposcopia, anoscopia, ou ambos
Em geral, diagnosticam-se verrugas genitais com inspeção visual macroscópica. Seu aparecimento normalmente as diferencia do condiloma plano da sífilis secundária (que é achatado nas extremidades) e de carcinomas. Porém, sorologias para sífilis devem ser realizadas no início e após 3 meses. Biopsias de verrugas atípicas, hemorrágicas, ulceradas, ou persistentes podem ser necessárias para excluir carcinoma.
As lesões intraepiteliais cervicais e anais somente podem ser visualizadas por colposcopia e anoscopia. Aplicação de solução de ácido acético a 3 a 5% durante alguns minutos antes da colposcopia provoca o clareamento das lesões e melhora a visualização e a detecção de lesões pequenas. Triagem para câncer cervical é discutida em outras partes do Manual.
Em contextos com poucos recursos e sem acesso a testes de Papanicolau ou colposcopia de rotina, o rastreamento e avaliação do câncer de colo de útero incluem teste para HPV e/ou inspeção visual com o uso de ácido acético ou iodo de Lugol (1, 2).
Utilizam-se testes de amplificação do ácido nucleico (NAATs) para subtipos oncogênicos do HPV como parte da triagem de rotina do câncer de colo de útero em mulheres. Testes iniciais típicos detectam qualquer um dos 13 tipos comuns de alto risco. Pode-se realizar testes do genótipo do HPV como acompanhamento para detectar a maioria dos tipos de alto risco, tipicamente o 16, o 18 ou o 45. Nenhum teste de HPV para homens está disponível para uso clínico.
Médicos devem verificar se há lesões orais malignas potencialmente causadas pelo HPV durante exames de rotina da boca e cavidade oral.
Referências sobre diagnóstico
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Tratamento da infecção por HPV
Terapia citodestrutiva ou excisão (p. ex., por substâncias cáusticas, crioterapia, eletrocauterização, laser ou excisão cirúrgica)
Tratamento tópico (p. ex., com antimitóticos, ou indutores de interferona)
Nenhum tratamento de verrugas anogenitais é completamente satisfatório e as recaídas são frequentes e requerem novo tratamento. Em pacientes imunocompetentes, as verrugas genitais podem se resolver sem terapia. Nos pacientes imunocomprometidos, as verrugas podem ser menos sensíveis ao tratamento.
Como nenhum tratamento é claramente mais eficaz do que outros, o tratamento das verrugas anogenitais deve ser orientado por outras considerações, principalmente tamanho, número e localização anatômica das verrugas; preferência do paciente; custo do tratamento; conveniência; efeitos adversos; e a experiência do médico (ver Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts).
Pode-se tratar verrugas genitais com
Substâncias cáusticas
Medicamentos tópicos
Crioterapia
Eletrocauterização
Laser
Excisão cirúrgica
Utilizando-se anestesia geral ou local, dependendo do tamanho e da quantidade a ser removida. Verrugas vulvovaginais extensas podem exigir ablação a laser. Para verrugas anais, a remoção com um retoscópio, com uso de anestesia geral, pode ser o tratamento mais efetivo.
Os tratamentos tópicos incluem antimitóticos tópicos (p. ex., podofilotoxina, podofilina, 5-fluoruracila), substâncias cáusticas (p. ex., ácido tricloroacético), indutores de interferona (p. ex., imiquimode) e sinecatechins (um produto botânico com mecanismo desconhecido). Esses são amplamente utilizados, mas geralmente exigem múltiplas aplicações ao longo de semanas a meses, além de frequentemente serem ineficazes. Antes dos tratamentos tópicos, tecidos circunvizinhos devem ser protegidos com vaselina gelatinosa. Os pacientes devem ser advertidos quanto à área ficar dolorosa após o tratamento.
Interferona-alfa (p. ex., interferona-alfa-2b, interferona-alfa-n3), por via intralesional ou intramuscular, elimina as lesões intratáveis da pele e dos órgãos genitais, mas sua administração ótima e seus efeitos a longo prazo não são evidentes. Também, em alguns pacientes com papulose de órgãos genitais (causada por HPV tipo 16), as lesões inicialmente desaparecem após o tratamento com interferona-alfa, mas reaparecem como cânceres invasivos.
Circuncisão pode prevenir recorrências em homens.
Os parceiros sexuais atuais de pessoas com verrugas genitais devem ser examinados e, se infectados, tratados.
Para lesões intrauretrais, tiotepa (substância alquilante) instilada na uretra é eficaz. Em homens, 5-fluoruracila, aplicada 2 a 3 vezes ao dia, é altamente eficaz para lesões de uretra, mas produz obstrução uretral aguda em raras ocasiões. Lesões intrauretrais costumam ser tratadas por um urologista.
Monitora-se a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) com biópsia excisional.
Trata-se a neoplasia intraepitelial vulvar e vaginal com excisão cirúrgica.
Deve-se aconselhar e testar regularmente em parceiros sexuais de pacientes com neoplasia intraepitelial cervical ou carcinoma e de pacientes com papulose bowenoide lesões relacionadas ao HPV. Uma abordagem semelhante pode ser utilizada para HPV no reto.
O tratamento dos cânceres causado pelo HPV é discutido em outras partes deste Manual.
Prevenção da infecção por HPV
(Para informações adicionais, ver Calendário de vacinação infantil e Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)
Uma vacina 9-valente e uma vacina tetravalente protegem contra os 2 tipos de HPV (tipos 6 e 11) que causam > 90% das verrugas genitais visíveis. Essas vacinas também protegem contra os 2 tipos de HPV (tipos 16 e 18) que provocam a maioria das neoplasias cervicais. A vacina 9-valente também protege contra outros tipos de HPV (tipos 31, 33, 45, 52 e 58) que provocam 15% dos cânceres cervicais. Uma vacina bivalente protege somente contra os tipos 16 e 18 de HPV.
Apenas a vacina 9-valente está disponível nos Estados Unidos.
As recomendações atuais do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dos Centers for Disease Control são:
Mulheres e homens até 26 anos: recomenda-se a vacina contra o HPV aos 11 ou 12 anos (pode-se começar aos 9) e para pessoas ainda não vacinadas ou não adequadamente vacinadas até os 26 anos.
Para adultos de 27 a 45 anos: os médicos devem discutir com os pacientes a necessidade de vacinação para uma decisão conjunta.
Como o HPV pode ser transmitido por contato pele a pele, preservativos não protegem totalmente contra infecções.
Pontos-chave
As verrugas anogenitais são causadas pelo papilomavírus humano (HPV), mais comumente os tipos 6 e 11.
Os tipos 16 e 18 do HPV provocam cerca de 70% das neoplasias cervicais e podem causar câncer em outras áreas, incluindo vulva, vagina, pênis, ânus, e orofaringe.
Diagnosticar as verrugas por inspeção; testes para HPV estão disponíveis para monitorar câncer cervical.
Tratar as verrugas com medidas citodestrutivas, medicações tópicas ou excisão cirúrgica.
Tratar a neoplasia intraepitelial cervical, vaginal, vulvar ou anal com ablação, excisão ou vigilância atenta.
A vacinação contra o HPV é recomendada para crianças e adultos jovens.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations
