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Coronavírus e síndromes respiratórias agudas (covid-19, mers e sars)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo fev 2021
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Os coronavírus são vírus de RNA com envelope que causam doença respiratória de gravidade variável, do resfriado comum à pneumonia fatal.

Vários coronavírus, descobertos inicialmente em aves domésticas na década de 30, causam doença respiratória, gastrointestinal, hepática e neurológica nos animais. Apenas sete coronavírus sabidamente causam doença nos humanos.

Quatro de 7 coronavírus causam mais frequentemente sinais e sintomas do resfriado comum. Os coronavírus 229E, OC43, NL63 e HKU1 causam cerca de 15 a 30% dos casos de resfriado comum. Em casos raros, pode haver infecção grave do trato respiratório inferior, incluindo bronquiolite e pneumonia, principalmente em crianças, idosos e pacientes imunocomprometidos.

Três dos 7 coronavírus causam infecção respiratórias muito mais graves nos humanos, por vezes fatais, do que os outros coronavírus e causaram grandes surtos de pneumonia fatal no século 21:

  • O Sars-CoV-2 é o novo coronavírus identificado como agente etiológico da doença causada pelo coronavírus 2019 (covid-19) que começou em Wuhan, na China, no final de 2019 e se espalhou por todo o mundo.

  • Mers-CoV foi identificado em 2012 como agente etiológico da síndrome respiratória do Oriente Médio (mers).

  • O Sars-CoV foi identificado em 2002 como agente etiológico de uma epidemia de síndrome respiratória aguda grave (sars).

Os coronavírus que causam infecção respiratória grave são zoonoses. O Sars-CoV2 possui uma transmissão significativa de pessoa para pessoa.

Covid-19

A covid-19 é uma doença respiratória aguda, algumas vezes grave, causada pelo novo coronavírus Sars-CoV-2.

A covid-19 foi relatada pela primeira vez no final de 2019 em Wuhan, China, e desde então se espalhou extensivamente por todo o mundo. Para informações atuais sobre o número de casos e mortes, ver Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Novel Coronavirus e o World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports.

Transmissão da covid-19

Os primeiros casos da covid-19 foram ligados a um mercado de animais vivos em Wuhan, na China, sugerindo que o vírus tenha sido inicialmente transmitido de animais para os humanos. O vírus dissemina-se pelo contato próximo de uma pessoa com outra, principalmente por meio de gotículas respiratórias produzidas quando uma pessoa infectada tosse, espirra, canta, faz exercícios ou fala. Grandes gotículas respiratórias espalham-se a menos de 2 metros de uma pessoa infectada, mas o SARS-CoV-2 às vezes pode se espalhar por mais de 6 metros por partículas respiratórias aerossolizadas que podem permanecer no ar por várias horas e infectar pessoas separadas por distâncias previamente consideradas seguras. A disseminação do vírus também pode ocorrer por meio do contato com uma superfície contaminada por gotículas respiratórias. Sabe-se que pessoas assintomáticas e pré-sintomáticas, assim como pacientes sintomáticos, podem transmitir o vírus, dificultando o controle de um surto.

Uma pessoa infectada oferece maior risco de contágio alguns dias antes e alguns dias depois do início dos sintomas, momento em que a carga viral em suas secreções respiratórias é maior. O vírus da SARS-CoV-2 se dissemina facilmente entre as pessoas. Em geral, quanto mais próxima e mais longa a interação com uma pessoa infectada, maior o risco de disseminação do vírus.

Eventos ou situações superdisseminadoras desempenharam um papel extraordinário na propagação do surto de sars de 2003 e também desempenham um papel significativo na atual pandemia da covid-19. Situações de superdisseminação são aquelas em que um pequeno número de casos contribui para grande proporção da transmissão da doença. Isso provavelmente ocorre por uma combinação de fatores biológicos, ambientais e comportamentais.

As situações com alto risco de transmissão incluem instituições de habitação congregada (p. ex., casas de repouso, instituições de longa permanência, prisões, embarcações), bem como ambientes lotados e mal ventilados, como serviços religiosos em locais fechados, ginásios, bares, casas noturnas, restaurantes com salão fechado e instalações frigoríficas. Esses locais têm alta densidade populacional e muitas vezes dificuldade em manter as precauções de distanciamento para evitar a transmissão. Os residentes de casas de repouso também estão em alto risco de doença grave por causa da idade e das doenças concomitantes.

Quarentena e isolamento

Medidas de quarentena e isolamento estão sendo aplicadas na tentativa de limitar a disseminação local, regional e mundial desse surto. Ver também a discussão Contact Tracing for COVID-19 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) que inclui recomendações de quarentena e isolamento.

Um contato próximo é uma pessoa que

  • Esteve a 2 metros de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos durante um período de 24 horas a partir de 48 horas antes do início dos sintomas ou do teste positivo (se assintomático)

Outras situações que podem ser levadas em conta ao considerar se a pessoa é um contato próximo são o fato de a pessoa ter tido contato físico direto com o doente (p. ex., abraçando ou beijando, compartilhando copos ou talheres) ou a possibilidade de a pessoa infectada provavelmente estar produzindo uma quantidade significativa de aerossóis respiratórios (p. ex., espirrando, tossindo, cantando, gritando). O CDC recomenda não levar em conta o fato de a pessoa que entrou em contato com o doente estar ou não usando uma máscara.

A quarentena visa separar e restringir o movimento de contatos próximos que foram expostos a uma pessoa infectada para ver se elas adoecem. A duração recomendada baseia-se no período de incubação do patógeno, que é de até 14 dias para o vírus SARS-CoV-2. (Ver também CDC: When to Quarantine.) As seguintes pessoas devem ser colocadas em quarentena por 14 dias depois da sua última exposição:

  • Contatos próximos assintomáticos com teste negativo

  • Contatos próximos assintomáticos que não foram testados (excluindo pessoas que tiveram covid-19 nos últimos 3 meses)

Indivíduos que receberam todas as doses da vacina contra a doença nos últimos 3 meses e não apresentam sintomas não precisam ser colocadas em quarentena após um contato próximo.

O isolamento visa separar pessoas que são contagiosas daquelas que são suscetíveis. A duração recomendada baseia-se nos sintomas do paciente, bem como em dados sobre o período de tempo de recuperação do vírus vivo da SARS-CoV-2 a partir de secreções do trato respiratório superior. (Ver também CDC: Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19.) As seguintes pessoas devem ser isoladas:

  • Pessoas com sintomas de covid-19 que não foram testadas

  • Qualquer pessoa com teste positivo para SARS-CoV-2 (sintomática ou assintomática)

O isolamento e as precauções para pacientes com sintomas leves a moderados podem ser interrompidos para a maioria dos pacientes 10 dias após o início dos sintomas, desde que estejam afebris por ≥ 24 horas sem o uso de fármacos para redução da febre e cujos outros sintomas estejam melhorando significativamente. Pacientes assintomáticos podem interromper o isolamento 10 dias após a data do primeiro teste diagnóstico positivo para SARS-CoV-2.

A adesão estrita a essas medidas foi bem-sucedida no controle da disseminação da infecção em algumas regiões.

Sinais e sintomas

Pessoas com a covid-19 podem ter poucos ou nenhum sintoma, embora algumas adoeçam gravemente e morram. Os sintomas podem incluir

  • Febre

  • Tosse

  • Falta de ar oudificuldade em respirar

  • Calafrios ou agitaçãorepetida com calafrios

  • Fadiga

  • Dor muscular

  • Cefaleia

  • Faringite

  • Perda recente de olfatoou paladar

  • Congestão ou coriza

  • Náuseas ou vômitos

  • Diarreia

O tempo de incubação (ou seja, desde a exposição até o início dos sintomas) varia de 2 a 14 dias, com uma mediana de 4 a 5 dias A maioria dos indivíduos infectados (provavelmente 80%) não apresenta sintomas, ou manifesta apenas uma doença leve. O risco de doença grave e morte nos casos de covid-19 aumenta com a idade, em fumantes e em pessoas com outras doenças graves, como câncer e doenças cardíacas, pulmonares, renais ou hepáticas, bem como diabetes, doenças imunocomprometedoras, anemia falciforme ou obesidade (1, 2). Doença grave é caracterizada por dispneia, hipóxia e extenso envolvimento pulmonar em exames de imagem. Isso pode progredir para insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica, choque, falência de múltiplos órgãos e morte.

Além da doença respiratória que pode progredir para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e morte, outras complicações graves incluem:

Uma síndrome inflamatória pós-infecciosa rara denominada inflamatória multissistêmica pediátrica (MIS-C) foi observada como uma complicação rara da infecção por Sars-CoV-2 em crianças. Tem características semelhantes à doença de Kawasaki ou síndrome do choque tóxico. Crianças com MIS-C apresentam mais comumente febre, taquicardia e sintomas gastrointestinais com sinais de inflamação sistêmica. Os casos que atendem aos seguintes critérios devem ser notificados aos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como suspeitos de MIS-C: indivíduos < 21 anos com febre > 24 horas, evidências laboratoriais de inflamação, sinais de ≥ 2 órgãos envolvidos e associação laboratorial ou epidemiológica com infecção por SARS-CoV-2 (3). Uma síndrome inflamatória multissistêmica semelhante em adultos jovens e de meia-idade (MIS-A) também foi relatada (4).

Resolução dos sintomas

Na maioria dos pacientes, os sintomas desaparecem ao longo de cerca de uma semana. Entretanto, alguns pacientes pioram clinicamente após uma semana, progredindo para doença grave, incluindo SDRA. Mesmo pacientes com doença leve (cerca de um terço em um estudo) podem ter sintomas persistentes, incluindo dispneia, tosse e mal-estar, que podem durar semanas ou até meses. Doenças mais prolongadas parecem ser mais comuns naqueles com doença grave. Os testes de PCR viral em pacientes podem permanecer positivos por pelo menos 3 meses, independentemente dos sintomas. Contudo, mesmo pacientes com sintomas persistentes geralmente não são considerados infecciosos, uma vez que dificilmente se consegue cultivar vírus a partir de secreções do trato respiratório superior de pacientes após 10 dias da doença.

Embora, em geral, se acredite que a infecção por coronavírus confere algum grau de imunidade à reinfecção, a duração e a eficácia da imunidade após a covid-19 permanecem desconhecidas. Pesquisadores demonstraram a presença de anticorpos neutralizantes na maioria dos pacientes após infecção por SARS-CoV-2. Esses títulos de anticorpos parecem diminuir ao longo do tempo; o significado clínico disso não está claro. Mas, recentemente, foi relatado um número muito pequeno de casos em que uma cepa geneticamente diferente do SARS-CoV-2 foi identificada em pacientes recuperados que manifestaram sintomas recorrentes de covid-19 (ou alguns que eram assintomáticos). O fato de uma cepa geneticamente diferente ter sido detectada sugere fortemente que esses poucos casos representam uma reinfecção, em vez de uma reativação da doença. É mais provável que isso ocorra > 3 meses após a infecção inicial, mas esse fato pode ser considerado se os sintomas recorrerem tão cedo quanto 45 dias após a infecção inicial (ver CDC: Investigative Criteria for Suspected SARS-CoV-2 Reinfection).

Referência sobre sinais e sintomas

Diagnóstico

  • Testes por reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa em tempo real (PCR-TR) das secreções respiratórias altas e baixas

Exames diagnósticos para a covid-19 estão se tornando cada vez mais disponíveis por meio de laboratórios comerciais e de hospitais, além de laboratórios de saúde pública. A PCR feita no local do atendimento também está disponível comercialmente. Esses testes normalmente são menos sensíveis do que os testes padrão de PCR-TR e podem não ser aprovados para uso em indivíduos assintomáticos ou após 5 a 7 dias dos sintomas.

Para o teste diagnóstico inicial para a covid-19, o CDC recomenda coletar e testar um único swab nasofaríngeo. Os seguintes fármacos são utilizados:

  • Uma amostra nasofaríngea coletada por um profissional de saúde (amostra preferida, se disponível)

  • Uma amostra orofaríngea (garganta) coletada por um profissional de saúde

  • Um swab da concha nasal média coletada por um profissional de saúde ou pelo próprio paciente supervisionado no local (usando um swab cônico flocado)

  • Uma amostra da parte anterior de uma das narinas é coletada por um profissional de saúde ou pelo próprio paciente no local (usando um swab de poliéster flocado ou fiado)

  • Uma amostra de lavado/aspirado nasofaríngeo ou nasal coletado por um profissional de saúde

  • Amostra de saliva obtida por autocoleta supervisionada

Consulte as instruções de coleta do laboratório, porque nem todas as plataformas de testes e laboratórios são capazes de testar todos os tipos de amostras. Para amostras nasofaríngeas e orofaríngeas, usar apenas swabs de fibra sintética com hastes de plástico ou metal. Não usar swabs de alginato de cálcio ou swabs com hastes de madeira, pois podem conter substâncias que inativam alguns vírus e inibem o teste de PCR. Os swabs devem ser colocados imediatamente em um tubo de transporte estéril contendo 2 a 3 mL de meio de transporte viral, meio de transporte Amies ou solução salina estéril, a menos que seja utilizado um teste projetado para analisar a amostra diretamente, como um teste no local de atendimento. Manter um controle de infecção adequado ao coletar amostras.

Os CDC também recomendam testar as amostras do trato respiratório inferior, se disponíveis. Para os pacientes com indicação clínica (p. ex., em ventilação mecânica invasiva), deve-se coletar aspirado do trato respiratório inferior ou lavado broncoalveolar como amostra do trato respiratório inferior. A coleta de escarro só deve ser feita nos pacientes com tosse produtiva. A indução de escarro não é recomendada. (Ver CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019.) Por razões de biossegurança, os CDC recomendam que as instituições locais não tentem isolar o vírus em culturas de células ou fazer a caracterização inicial dos agentes virais em pacientes com suspeita de infecção por covid-19.

Os testes diagnósticos de SARS-CoV-2 estão se tornando mais disponíveis nos EUA e as restrições anteriores à seleção de pacientes para testes estão sendo relaxadas. Os testes de SARS-CoV-2 são recomendados para diagnosticar uma infecção aguda em indivíduos sintomáticos e assintomáticos e para orientar o rastreamento de contatos, bem como as opções de tratamento e as necessidades de isolamento. Os médicos devem avaliar se os sinais e sintomas do paciente são compatíveis com a covid-19 e se os exame faria diferença para o tratamento do paciente ou para as medidas de saúde pública. A decisão de testar também pode levar em conta a epidemiologia local da covid-19, o curso da doença e os fatores epidemiológicos do paciente, como contato próximo com algum caso confirmado de covid-19 nos 14 dias que antecederam o início dos sintomas. Os médicos também são encorajados a testar outras causas de doença respiratória semelhante (p. ex., influenza), se for epidemiologicamente apropriado. Pacientes assintomáticos também podem ser candidatos a exames de acordo com as diretrizes de saúde pública local. (See CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2.)

Resultados de exames positivos devem ser notificados aos departamentos de saúde locais e estaduais, e os pacientes necessitam de isolamento rigoroso em casa ou em uma unidade de saúde.

NOTA: Testes sorológicos ou de anticorpos não devem ser usados para diagnosticar covid-19 aguda, porque os anticorpos mais comumente se tornam detectáveis apenas 1 a 3 semanas após o início dos sintomas. Testes de anticorpos ajudam a determinar se a pessoa que está sendo testada foi previamente infectada e são importantes para estudos de vigilância e estudos epidemiológicos.

Achados laboratoriais de rotina para aqueles com doença mais grave incluem linfopenia, bem como achados menos específicos como níveis elevados de aminotransaminase (ALT, AST), níveis elevados de desidrogenase láctica (lactato desidrogenase), dímero D, ferritina e elevação em marcadores inflamatórios como proteína C reativa.

Os achados de imagem do tórax podem ser normais no caso de doença leve e progressivamente piores com o aumento da gravidade da doença. Os achados típicos são consistentes com pneumonia viral e incluem opacidade em vidro fosco e consolidação na radiografia ou TC de tórax. Exames de imagem do tórax não são recomendados como uma ferramenta de triagem de rotina para covid-19.

Tratamento

  • Tratamento de suporte

  • Às vezes, remdesivir para casos graves

  • Às vezes, dexametasona para casos graves

O tratamento da covid-19 é principalmente de suporte. As definições de gravidade do CDC são as seguintes:

  • Doença leve: pacientes com quaisquer sinais e sintomas de covid-19 (p. ex., febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, dor muscular), mas sem falta de ar, dispneia ou exames de imagem de tórax anormais

  • Doença moderada: pacientes com evidências de doença do trato respiratório inferior por avaliação clínica ou exames de imagem e saturação de oxigênio (SpO2) ≥ 94% ao ar ambiente ao nível do mar

  • Doença grave: pacientes com frequência respiratória > 30 respirações por minuto, SpO2 < 94% ao ar ambiente ao nível do mar (ou, para pacientes com hipoxemia crônica, diminuição de > 3% em relação à linha de base), razão entre pressão parcial arterial de oxigênio e a fração de oxigênio inspirado (PaO2/FiO2) < 300 mmHg ou infiltrados pulmonares > 50%

  • Doença crítica: pacientes com insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos

O tratamento da covid-19 é principalmente de suporte. Muitos ensaios clínicos com tratamentos estão atualmente registrados, mas os dados sobre tratamentos eficazes permanecem escassos. O agente antiviral remdesivir é o único tratamento aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para a covid-19. É aprovado para uso em pacientes ≥ 12 anos de idade e ≥ 40 kg que requerem hospitalização para covid-19. Também é disponibilizado por meio de uma autorização da FDA para uso emergencial para pacientes pediátricos hospitalizados ≥ 3,5 kg e não incluídos na aprovação, independentemente da idade. As diretrizes norte-americanas atuais alertam contra o uso de agentes terapêuticos fora de ensaios clínicos, com exceção do remdesivir e dexametasona (ver National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines e Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19). Para cada substância testada os benefícios devem ser pesados contra os possíveis riscos para cada paciente.

As diretrizes de tratamento do NIH recomendam o uso de dexametasona (em uma dose de 6 mg uma vez ao dia por até 10 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro) em pacientes com covid-19 em ventilação mecânica ou que precisam de oxigênio suplementar, mas não recomendam o uso de dexametasona em pacientes que não precisam de oxigênio suplementar. Se a dexametasona não estiver disponível, outros glicocorticoides (p. ex., prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona) podem ser usados.

O NIH recomenda o uso de remdesivir por 5 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro, em pacientes hospitalizados com covid-19 que exigem oxigênio suplementar, mas que não exigem fornecimento de oxigênio por meio de um dispositivo de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

Utilizaram-se múltiplas terapias imunológicas, que estão sendo avaliadas em ensaios clínicos. A FDA emitiu uma autorização para uso emergencial (EUA) de 2 terapias com anticorpos monoclonais (bamlanivimabe e casirivimabe mais imdevimabe) para o tratamento da COVID-19 leve a moderada em pacientes adultos e pediátricos (≥ 12 anos e pesando ≥ 40 kg) com COVID-19 que tenham alto risco de progressão para doença grave (inclui aqueles com ≥ 65 anos ou que têm determinadas condições de saúde crônicas). Não há dados suficientes provenientes de ensaios clínicos para recomendar ou desaconselhar esses tratamentos, que não devem ser considerados padrão de tratamento.

Um ensaio clínico controlado por placebo recente utilizando plasma convalescente de alto título em idosos com sintomas leves por menos de 72 horas mostrou uma redução significativa no desenvolvimento de doença respiratória grave (1). As diretrizes de tratamento do NIH são contra o uso de imunoglobulina (IGIV) não específica, e as diretrizes de tratamento são contra o uso de terapia com células-tronco mesenquimais. Terapias imunomoduladoras adicionais, incluindo interferons, inibidores da quinase e inibidores da interleucina, têm sido utilizadas, mas não há dados suficientes para recomendar seu uso rotineiro fora de ensaios clínicos. Outros fármacos que têm sido utilizados incluem azitromicina e antirretrovirais. Também não há dados suficientes para apoiar o uso desses agentes fora de ensaios clínicos. Vários ensaios clínicos com os retrovirais anti-HIV lopinavir/ritonavir e os fármacos antimaláricos cloroquina e hidroxicloroquina demonstraram que esses fármacos não são benéficos. Também não há ensaios clínicos randomizados documentando a utilidade do fármaco antiparasitário ivermectina para a prevenção ou tratamento da covid-19.

As toxicidades associadas à cloroquina e à hidroxicloroquina levaram o NIH a não recomendá-las para o tratamento da covid-19 em pacientes hospitalizados. Em pacientes não hospitalizados, as diretrizes do NIH são contra o uso da cloroquina ou da hidroxicloroquina para o tratamento da covid-19 fora de ensaios clínicos.

A terapia de suporte pode incluir terapia intensiva com ventilação mecânica e suporte vasopressor. Recomenda-se discutir os objetivos iniciais do tratamento. Para pacientes com insuficiência respiratória grave, pode-se considerar a utilização de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). A classificação RESP (Respiratory Extracorporeal Membrane Oxigenation Survival Prediction) desenvolvida com base em um estudo com 2.355 pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda grave tratados com ECMO de 2000 a 2012 (1) fornece um prognóstico de sobrevida para adultos que recebem ECMO por insuficiência respiratória. A classificação pode ajudar na seleção de pacientes com covid-19 para tratamento com ECMO; contudo, não é um substituto para a avaliação e julgamento clínico. Um estudo sobre o uso da ECMO em 1035 pacientes com insuficiência respiratória hipóxica aguda decorrente de covid-19 descobriu que a taxa de mortalidade foi inferior a 40%, o que é comparável com os resultados em pacientes com insuficiência respiratória hipóxica aguda sem covid-19 (2).

As complicações da covid-19 também devem ser tratadas à medida que surgem. Pacientes hospitalizados com covid-19 podem ter maior risco de eventos tromboembólicos. Deve-se administrar profilaxia farmacológica de acordo com as diretrizes do hospital e deve-se manter vigilância atenta a procura de eventos tromboembólicos. Deve-se iniciar a anticoagulação terapêutica se houver alta suspeita de tromboembolismo e os exames de imagem confirmatórios não puderem ser obtidos.

Fármacos como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou tratamentos com um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) devem ser continuados se necessário para as condições clínicas concomitantes, mas não ser introduzidos como tratamento para a covid-19. Não há evidências de que o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) esteja ligado a desfechos piores, e pode-se usar paracetamol ou AINEs durante o tratamento com covid-19.

O tratamento respiratório do paciente com covid-19, intubado ou não, deve considerar a tendência à hipóxia. Medidas adjuntivas não-farmacológicas, tais como reposicionamento e ambulação frequentes, podem ser úteis. As decisões terapêuticas devem visar o melhor tratamento do paciente, mas também considerar o risco de exposição dos profissionais de saúde e o melhor uso dos recursos. A entubação é um período especial de risco de exposição do profissional da saúde a aerossóis infecciosos e deve ser feita com extremo cuidado.

Referências sobre tratamentos

  • Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al: Early high-titer plasma therapy to prevent severe COVID-19 in older adults. N Engl J Med, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700. Epub ahead of print. PMID: 33406353.

  • Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med 189(11):1374-1382, 2014. doi:10.1164/rccm.201311-2023OC

  • Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al: Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet, 2020. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0

Prevenção

  • Precauções de exposição

  • Vacinação

Para ajudar a prevenir a transmissão da SARS-CoV-2 pelos casos suspeitos, os profissionais de saúde devem usar as precauções habituais, de contato, de transmissão respiratória ou por gotículas com proteção ocular. Precauções de transmissão respiratória são particularmente relevantes para os pacientes que fazem procedimentos que geram aerossois. Pacientes com sintomas respiratórios devem ser identificados e imediatamente colocar uma máscara após entrar em qualquer unidade de saúde. As estratégias para monitorar e conservar o suprimento de equipamentos de proteção individual (EPI) devem ser consideradas; ferramentas estão disponíveis nos CDC. (Ver CDC: Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus.)

A melhor maneira de prevenir a doença é evitar a exposição ao vírus. As precauções a seguir são recomendadas pelo CDC:

  • Manter um bom distanciamento social (cerca de 2 m)

  • Usar máscara facial cobrindo a boca e o nariz quando estiver perto de outras pessoas

  • Lavar as mãos frequentemente com água e sabão; usar desinfetante para as mãos com álcool ≥ 60% se água e sabão não estiverem disponíveis

  • Rotineiramente, limpar e desinfetar as superfícies frequentemente tocadas

As regiões de transmissão irão variar de acordo com a evolução da pandemia. Nos EUA, os médicos devem consultar os departamentos de saúde estaduais ou locais. Foram notificados casos em todos os estados norte-americanos. Os CDC recomendam evitar todas as viagens internacionais e em navios de cruzeiro por causa da pandemia mundial; para informações atualizadas, consulte CDC: Coronavirus Disease 2019 Information for Travel.

Vacinação

Em 11 de dezembro de 2020, a US Food and Drug Administration (FDA) emitiu uma autorização para uso emergencial (AUE) da vacina Pfizer-BioNTech COVID-19 para a prevenção da COVID-19 em indivíduos com 16 anos de idade ou mais. Vários outros países também aprovaram essa vacina para uso emergencial. Em 18 de dezembro de 2020, uma vacina candidata produzida pela Moderna também recebeu uma AUE nos EUA para uso em indivíduos com 18 anos de idade ou mais. China e Rússia aprovaram o uso de outras vacinas antes da conclusão dos ensaios clínicos.

Todas as vacinas que receberam a AUE da FDA ou podem estar sob consideração para recebê-la em um futuro próximo têm como alvo a proteína spike, que é distintiva do vírus e crucial para o ataque viral às células hospedeiras usando vários métodos. As vacinas da Pfizer-BioNTech e da Moderna não contêm antígeno viral, mas, em vez disso, fornecem um pequeno fragmento sintético de RNAm que codifica o antígeno alvo desejado (a proteína spike). Depois de ser absorvida pelas células do sistema imune, o RNAm da vacina degrada-se após instruir a célula a produzir o antígeno viral. O antígeno é então liberado e desencadeia a resposta imune desejada, prevenindo infecções graves seguinte à subsequente exposição ao vírus real. As outras vacinas contra a COIVD-19 que estão em ensaios clínicos em estágio avançado usam plataformas mais tradicionais para a entrega de antígenos, como vetores adenovirais ou proteína sintética.

A vacina da Pfizer-BioNTech contra a COVID-19 é administrada em uma série de 2 injeções intramusculares, com intervalo de 3 semanas. (Ver também FDA: Fact Sheet for Healthcare Providers [Pfizer-BioNTech].) Não deve ser dada dentro de 14 dias da administração de outra vacina. A vacina da Moderna também requer 2 injeções, mas com intervalo de 4 semanas entre elas (ver também FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Moderna]). As vacinas contra a COVID-19 não são intercambiáveis (i.e., pessoas que recebem uma dose inicial da vacina da Pfizer-BioNTech devem receber uma segunda dose da mesma vacina).

A vacina é contraindicada a indivíduos com história conhecida de reação alérgica grave (p. ex., anafilaxia) a uma dose prévia da vacina ou a qualquer componente da vacina (incluindo polietilenoglicol [PEG]).

As advertências da FDA em relação à vacina são:

  • O local de vacinação deve dispor de recursos prontamente disponíveis para tratamento clínico apropriado de reações alérgicas imediatas.

  • Pessoas imunocomprometidas, incluindo aquelas em uso de terapia imunossupressora, podem ter uma menor resposta à vacina.

  • A vacina pode não proteger todos os receptores da vacina.

Os efeitos adversos da vacina da Pfizer-BioNTech COVID-19 incluem

  • Dor, edema e rubor no local da injeção

  • Cansaço

  • Cefaleia

  • Dor muscular

  • Calafrios

  • Dor articular

  • Febre

  • Náuseas

  • Mal-estar

  • Linfadenopatia

Os efeitos adversos costumam perdurar por vários dias. Mais pessoas experimentam efeitos adversos depois da segunda dose do que da primeira. Os ensaios clínicos não revelaram sérias preocupações de segurança. Há uma chance remota de reação alérgica grave, que geralmente ocorre dentro de alguns minutos a 1 hora seguinte à administração da dose da vacina. Indivíduos com história de reação grave (anafilática) a uma vacina ou medicação injetável devem ser aconselhados sobre esse potencial risco e devem ser vacinados em um ambiente supervisionado capaz de responder a uma reação anafilática.

A vacina da Pfizer-BioNTech é 95% eficaz na prevenção da doença decorrente da COVID-19 após 2 doses em adultos saudáveis (1)). A eficácia da vacina baseia-se em um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo que contou com mais de 43.000 participantes, nos quais foram observados 8 casos de COVID-19 no grupo que recebeu a vacina e 162 no grupo placebo. Os estudos iniciais da vacina da Moderna em mais de 30.000 participantes mostraram eficácia semelhante de 94,1%. A duração da proteção de qualquer uma das vacinas não é atualmente conhecida. Além disso, há dados limitados sobre o impacto que a vacinação terá na transmissão da SARS-CoV-2. Portanto, recomenda-se que as pessoas vacinadas continuem a aderir às diretrizes gerais de prevenção de infecções como uso de máscara, distanciamento social e lavagem frequente das mãos.

Referência sobre prevenção

  • 1. Lurie N, Saville M, Hatchett R, et al: Developing COVID-19 vaccines at pandemic speed. N Engl J Med 382(21):1969-1973, 2020. doi: 10.1056/NEJMp2005630. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32227757.

Informações adicionais

Síndrome respiratória do Oriente Médio (mers)

A síndrome respiratória do Oriente Médio (mers) é uma doença respiratória aguda grave causada pelo coronavírus mers (mers-CoV).

A infecção por mers-CoV foi inicialmente descrita em setembro de 2012 na Arábia Saudita, mas um surto em abril de 2012 na Jordânia foi confirmado retrospectivamente. Em 2018, em todo o mundo, foram notificados cerca de 2.500 casos de infecção pelo mers-CoV (com pelo menos 850 mortes relacionadas) em 27 países; todos os casos de mers foram ligados a viagens ou residência em países na Península Arábica e cercanias, com > 80% na Arábia Saudita. O maior surto conhecido de mers fora da Península Arábica ocorreu na República da Coreia em 2015. O surto foi associado a um viajante que retornava da Península Arábica. Casos também foram confirmados em países da Europa, Ásia, Norte da África, Oriente Médio e Estados Unidos em pacientes que foram transferidos para esses países para serem tratados ou adoeceram após retornar do Oriente Médio.

Estudos preliminares de soroprevalência indicam que a infecção não é generalizada na Arábia Saudita.

A Organização Mundial da Saúde considera que o risco de contrair infecção por mers-CoV é muito baixo para os peregrinos que viajam para a Arábia Saudita para o Umrah e Hajj. Para outras informações sobre peregrinações ao Oriente Médio, ver World-travel advice on MERS-CoV for pilgrimages .

A média de idade dos pacientes com mers-CoV é de 56 anos, e a proporção entre homens e mulheres é cerca de 1,6:1. A infecção tende a ser mais grave nos pacientes idosos e nos pacientes com doenças preexistentes como diabetes, cardiopatia crônica ou doença renal crônica.

Transmissão do mers-CoV

O mers-CoV pode ser transmitido de pessoa para pessoa por contato direto, gotículas respiratórias (partículas > 5 micrômetros) ou aerossóis (partículas < 5 micrômetros). A transmissão interpessoal foi comprovada pela ocorrência da infecção em pessoas cujo único risco foi o contato próximo com pessoas que tinham mers.

Acredita-se que o reservatório do mers-CoV sejam os dromedários, mas o mecanismo de transmissão desses animais para os humanos é desconhecido. A maioria dos casos descritos foi por transmissão direta entre humanos em unidades de saúde. Se um paciente tiver suspeita de mers, deve-se iniciar as medidas de controle de infecção prontamente para evitar a transmissão nas unidades de saúde.

Sinais e sintomas

O período de incubação de mers-CoV é cerca de 5 dias.

A maioria dos casos relatados foi de doença respiratória grave exigindo hospitalização, com letalidade de cerca de 35%; mas pelo menos 21% dos pacientes tiveram sintomas leves ou foram assintomáticos. Febre, calafrios, mialgia e tosse são comuns. Sinais e sintomas gastrointestinais (p. ex., diarreia, vômitos e/ou dor abdominal) ocorrem em cerca de um terço dos pacientes. As manifestações podem ser suficientemente graves a ponto de exigir a internação em uma unidade de tratamento intensivo, porém, recentemente, a proporção desses casos caiu abruptamente.

Diagnóstico

  • Testes feitos por reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa em tempo real (PCR-TR) de amostras das secreções respiratórias altas e baixas e de sangue

Suspeitar de mers nos pacientes com infecção aguda inexplicada do trato inferior respiratório e que apresentaram algum dos seguintes em 14 dias após o início dos sintomas:

  • Viagens ou residência em uma área onde a mers foi descrita recentemente ou onde a transmissão pode ter ocorrido

  • Entrar em contato com a unidade de saúde na qual houve a trasmissão da mers

  • Contato próximo com um paciente que estava enfermo com suspeita de mers

Também deve-se suspeitar da mers nos pacientes que tiveram contato próximo com um paciente com suspeita de mers e apresentam febre, independentemente de terem ou não sintomas respiratórios.

As recomendações mais recentes estão disponíveis nos US Centers for Disease Control and Prevention (MERS: Interim Guidance for Healthcare Professionals).

Os testes devem conter ensaios em tempo real por PCR-TR das secreções do trato respiratório inferior e superior, idealmente coletadas de diferentes locais e em diferentes momentos. O soro deve ser obtido de pacientes e de todos, mesmo contatos próximos assintomáticos, incluindo profissionais de saúde (para ajudar a identificar mers leve ou assintomática). O sangue é coletado imediatamente após a suspeita de mers ou depois da exposição dos contatos (amostra de fase aguda) e 3 a 4 semanas mais tarde (amostra da fase da convalescência). Nos EUA, o teste é feito nos departamentos de saúde estaduais ou nos Centers for Disease Control and Prevention.

Em todos os pacientes, radiografia de tórax detecta alterações, que podem ser discretas ou extensas, unilaterais ou bilaterais. Em alguns pacientes, os níveis de LDH e AST são altos e/ou os níveis de plaquetas e linfócitos são baixos. Alguns pacientes têm lesão renal aguda. Pode ocorrer coagulação intravascular disseminada e hemólise.

Tratamento

  • Tratamento de suporte

O tratamento da mers é de suporte. Para ajudar a prevenir a propagação de casos suspeitos, os profissionais de saúde devem usar precauções universais de contato e de transmissão respiratória.

Não existe vacina.

Informações adicionais

Síndrome respiratória aguda grave (sars)

A síndrome respiratória aguda grave (sars) é uma doença respiratória aguda grave causada pelo coronavírus sars (Sars-CoV).

A sars é muito mais grave do que outras infecções por coronavírus. A sars é uma doença semelhante à influenza que, ocasionalmente, provoca insuficiência respiratória progressiva grave.

O Sars-CoV foi inicialmente detectado na província de Guangdong, China, em novembro de 2002 e, subsequentemente, disseminou-se para > 30 países. Nessa epidemia, até 31 de março de 2020 foram notificados 801.400 casos em todo o mundo, com 38.743 mortes (cerca de 4,83% de letalidade, que varia significativamente de acordo com a idade de < 1% entre as pessoas ≤ 24 anos a > 50% entre as pessoas com ≥ 65 anos). No surto de Sars-CoV, pela primeira vez os Centers for Disease Control and Prevention desaconselharam viajar para uma região. Esse surto diminuiu e não foram identificados novos casos desde 2004. Presumiu-se que a fonte imediata fossem os gatos-almiscarados (civetas) vendidos como alimento em um mercado de animais vivos e que provavelmente teriam sido infectados pelo contato com morcegos antes de serem capturados para venda. Os morcegos são hospedeiros frequentes do coronavírus.

A Sars-CoV é transmitida de pessoa para pessoa por contato pessoal próximo. Acredita-se que seja transmitida mais prontamente por gotículas respiratórias produzidas quando uma pessoa infectada tosse ou espirra.

O diagnóstico da sars é clínico e o tratamento é de suporte. A coordenação de práticas de controle de infecção imediatas e rígidas ajudou a controlar rapidamente o surto de 2002.

Embora nenhum caso novo tenha sido relatado desde 2004, não se deve considerar a sars eliminada porque o vírus causador tem um reservatório animal do qual é possível ressurgir.

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