Infecções por riquétsias (riquetsioses) e doenças relacionadas (anaplasmose, erliquiose, tifo rural, febre Q) são causadas por um grupo de cocobacilos Gram-negativos intracelulares obrigatórios. Todas, exceto Coxiella burnetii, têm um vetor artrópode. Os sintomas geralmente incluem febre de início súbito com cefaleia intensa, mal-estar, prostração e, na maioria dos casos, exantema característico. O diagnóstico é clínico, confirmado por imunofluorescência ou PCR (polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase). O tratamento de primeira linha é com doxiciclina, uma tetraciclina.
Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, and Coxiella spp já foram consideradas como pertencendo à mesma família, mas agora, com base na análise genética, são tidas como entidades distintas. Embora esse grupo de organismos requeiram células vivas para seu crescimento, são bactérias verdadeiras porque possuem enzimas metabólicas e paredes celulares, utilizam oxigênio e são suscetíveis a antibióticos.
These organisms typically have an animal reservoir and an arthropod vector; exceptions are R. prowazekii, for which humans are the primary reservoir, and C. burnetii, which does not require an arthropod vector. Para alguns organismos (p. ex., R. rickettsii e outras riquétsias da febre maculosa, e R. akari, R. felis e Orientia), o vetor também é o reservatório e a distribuição geográfica dessas riquétsias é determinada pela do artrópode infectado. Vetores, reservatórios e regiões endêmicas específicos diferem significativamente (ver tabela Doenças causadas por riquétsia orientia, ehrlichia, anaplasma e coxiella spp).
Há muitas espécies de riquétsia, mas 3 causam a maioria da infecções humanas por riquétias:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Sinais e sintomas de infecções por riquétsias
As riquétsias multiplicam-se no local de contato com o artrópode e frequentemente produzem uma lesão local (escara). Penetram na pele ou nas mucosas; algumas (R. rickettsii) se multiplicam nas células endoteliais dos vasos sanguíneos pequenos, causando vasculite, e outras se replicam nos leucócitos (Ehrlichia spp nos monócitos, Anaplasma spp nos granulócitos).
Linfadenopatia regional é comum com infecção por Orientia spp ou membros do grupo da febre maculosa (exceto para a R. rickettsii).
A endovasculite da R. rickettsii causa exantema petequial (devido a áreas focais da hemorragia), sinais encefalíticos e gangrena de pele e tecidos.
Pacientes gravemente enfermos com riquetsiose do grupo do tifo ou da febre maculosa podem apresentar necrose equimótica de pele, edema (devido a maior permeabilidade vascular), gangrena dos dedos, colapso circulatório, choque, oligúria, anúria, azotemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, delirium e coma.
Diagnóstico das infecções por riquétsias e infecções relacionadas
Características clínicas
Biópsia do exantema com coloração de anticorpos por fluorescência direta para detectar organismos
Testes sorológicos na fase aguda e convalescente (sorologias não são úteis na fase aguda)
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction])
Diferenciação da riquetsiose de outras infecções
Riquetsioses e doenças relacionadas devem ser diferenciadas de outras infecções agudas, em especial meningococcemia, sarampo e rubeola. Uma história de contato com piolho ou pulga, picada de carrapato, ou deslocamento para uma área endêmica conhecida é útil, mas geralmente tal história está ausente. Os médicos devem perguntar especificamente sobre viagens para uma região endêmica dentro do período de incubação da doença.
Características clínicas podem ajudar a diferenciar as doenças:
Meningococcemia: o exantema pode ser eritematoso, macular, maculopapular, ou petequial na forma subaguda; e confluente, petequial, ou equimótico na forma fulminante. Na doença meningocócica aguda, o exantema desenvolve-se rapidamente e, quando equimótico, na maioria das vezes é doloroso à palpação.
Rubéola: o exantema começa na face, dissemina-se pelo tronco e pelos membros superiores e logo se torna confluente.
Ruséola: o exantema normalmente permanece discreto. Aumento de linfonodo retroauricular e ausência de toxicidade favorecem a rubeola.
Imagem cedida por cortesia de Mr. Gust via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Diferenciação entre as doenças por riquétsias
Doenças por riquétsias também devem ser diferenciadas umas das outras. A apresentação clínica permite alguma diferenciação das doenças por riquétsia, mas a sobreposição é considerável:
Febre macular das Montanhas Rochosas (FMMR): a erupção geralmente surge por volta do 4º dia febril e aparece como máculas brancas, inicialmente nos punhos e tornozelos. Então a erupção se espalha para o restante das extremidades e gradualmente se torna petequial à medida que se dissemina no tronco, palmas e plantas dos pés ao longo de vários dias. Alguns pacientes com febre maculosa das Montanhas Rochosas nunca desenvolvem um exantema. Com frequência ocorre vasculite; pode afetar a pele, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, pulmões, coração, rins, fígado ou baço.
Tifo epidêmico: o exantema geralmente aparece, no início, nas axilas e no tronco. Depois, dissemina-se de maneira periférica e raramente envolve as palmas, as plantas dos pés e a face. Profundas anormalidades fisiológicas e patológicas semelhantes às da febre maculosa das Montanhas Rochosas aparecem.
Tifo murino: o exantema não é purpúrico, não é confluente e é menos extenso; as complicações renais e vasculares são incomuns.
Tifo rural: apresenta-se de modo semelhante à febre maculosa das Montanhas Rochosas e ao tifo epidêmico. Entretanto, ocorre em áreas geográficas diferentes e, com frequência, uma escara se desenvolve com adenopatia satélite.
Riquetsiose variceliforme: é leve e o exantema, na forma de vesículas com eritema circunvizinho, é esparso e pode se assemelhar à varicela.
Tifo do carrapato africano (febre por picada de carrapato africano) por R. africae: os sintomas são semelhantes àqueles das outras doenças por riquétsias. O exantema é caracterizada por escaras pretas e múltiplas nas extremidades distais com adenopatia regional.
Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagens cedidas por cortesia de Yoshiki Taniguchi, MD. From Taniguchi, Y: Eschar, fever, and rash in a 43-year-old man. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Exames
Como muitas riquétsias estão localizadas em certas áreas geográficas, o conhecimento sobre o local de residência e de viagem recente ajuda frequentemente no diagnóstico. Porém, testes laboratoriais geralmente são necessários.
Os testes mais úteis para R. rickettsii são o teste de imunofluorescência indireta (IFA) e reação em cadeia da polimerase (PCR) de uma amostra obtida por biópsia do exantema. Cultura é difícil e não é útil clinicamente. Para Ehrlichia spp, PCR do sangue é o melhor teste. Testes sorológicos não são úteis para diagnóstico da fase aguda, pois geralmente ficam positivos somente na convalescença.
Tratamento de riquétsias e infecções relacionadas
Tetraciclinas
Como os testes para diagnóstico podem demorar e ser inconclusivos, geralmente se iniciam antibióticos presuntivamente para prevenir deterioração importante, óbito, ou recuperação lenta.
As tetraciclinas são o tratamento de primeira escolha: 200 mg por via oral 1 vez ao dia, seguidos por 100 mg duas vezes ao dia em adultos, até que o paciente melhore e fique afebril por 24 a 48 horas, devendo ser mantido por pelo menos 7 dias. Preparações intravenosas (IV) são usadas em pacientes muito enfermos para tomar fármaco oral. Embora algumas tetraciclinas possam causar manchas nos dentes das crianças < 8 anos de idade, os especialistas acreditam que justifica-se um curso de doxiciclina 2,2 mg/kg por via oral ou IV duas vezes ao dia. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) descobriu que cursos curtos de doxiciclina (5 a 10 dias, como usado para doença por riquétsias) podem ser utilizados em crianças sem causar manchas nos dentes ou enfraquecimento do esmalte dental (1).
Cloranfenicol, 500 mg por via oral ou IV 4 vezes ao dia, durante 7 dias, é o tratamento de 2ª linha quando doxiciclina não poder ser usada. O cloranfenicol oral não está disponível nos Estados Unidos e a administração IM não é eficaz. O cloranfenicol está associado a efeitos hematológicos adversos, que exigem monitoramento dos índices sanguíneos.
Ambos os agentes são riquetsiostáticos e não riquetsicidas.
Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas são eficazes in vitro contra certas riquetsias, mas muito pouca experiência clínica corrobora o uso de fluoroquinolonas para RMSF.
Como os pacientes gravemente enfermos com febre maculosa das Montanhas Rochosas ou tifo epidêmico podem apresentar aumento significativo na permeabilidade capilar nas fases tardias, líquidos devem ser administrados por via intravenosa cautelosamente para manter a pressão arterial (PA), evitando a piora do edema pulmonar e cerebral.
Referência sobre o tratamento
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.
Pontos-chave
Infecções por riquétsias e doenças relacionadas (anaplasmose, erliquiose, tifo rural, febre Q) são causadas por um grupo de cocobacilos Gram-negativos intracelulares obrigatórios; todos, exceto Coxiella burnetii, têm um vetor artrópode.
Doenças riquetsianas causam febre e, dependendo da doença, às vezes lesão local (escara), exantema petequial, linfadenopatia regional, sinais encefalíticos, vasculite, gangrena da pele e dos tecidos, disfunção orgânica e colapso vascular.
Distinguir doenças riquetsianas e doenças relacionadas de outras infecções agudas e umas das outras com base na história, características clínicas e resultados de testes (p. ex., biópsia com ensaio de imunofluorescência indireta, sorologias, PCR).
Tratar com antibióticos presuntivamente, sem esperar os resultados dos testes diagnósticos, para prevenir deterioração significativa, óbito, ou recuperação prolongada.
O tratamento de primeira linha é com doxiciclina.
