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Filariose linfática brancoftiana e brugiana

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Filariose linfática é infecção por qualquer uma das 3 espécies de Filarioidea. Sintomas agudos incluem febre, linfadenite, linfangite, funiculite e epididimite. Sintomas crônicos incluem abscessos, hiperqueratose, poliartrite, hidrocele, linfedema e elefantíase. Eosinofilia pulmonar tropical com broncospasmo, febre e infiltrado pulmonar é outra manifestação da infecção. O diagnóstico é feito pela detecção de microfilárias no sangue, visualização por ultrassom de vermes adultos, ou sorologia. O tratamento é realizado com dietilcarbamazina; antibióticos são usados em complicações como celulite bacteriana.

A filiariase bancroftiana está presente em áreas tropicais e subtropicais da África, da Ásia, no Pacífico e nas Américas, inclusive no Haiti. A filariose causada por Brugia é endêmica no Sul e no Sudeste Asiático.

Programas de tratamento em massa reduziram a prevalência em muitas regiões, mas no mundo todo ainda há > 36 milhões de pessoas com filariose linfática.

Filariose linfática é causada por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi ou B. timori. A transmissão ocorre por mosquitos. Larvas infectantes do mosquito migram para as vias linfáticas, nas quais se desenvolvem até vermes adultos no período de 6 a 12 meses. As fêmeas medem de 80 a 100 mm e os machos, cerca de 40 mm. Fêmeas adultas grávidas produzem microfilárias, que circulam no sangue.

Sinais e sintomas

A infecção pode resultar em microfilaremia sem manifestações clínicas evidentes. Os sinais e sintomas são causados principalmente por vermes adultos. A microfilaremia desaparece de forma gradual depois de a pessoa deixar a área endêmica.

A filariose inflamatória aguda consiste em 4 a 7 dias de episódios (na maioria das vezes recorrentes) de febre e inflamação de linfonodos com linfangite, denominando-se adenolinfangite (ADL) aguda ou epididimite aguda e inflamação de cordão espermático. O envolvimento localizado de um membro afetado pode resultar em abscesso, que drena externamente e deixa uma cicatriz. A ADL é frequentemente associada a infecções bacterianas secundárias. Episódios de ADL normalmente precedem a doença crônica por 2 décadas. A filariose aguda é mais grave em imigrantes não expostos anteriormente do que em residentes nativos.

A filariose crônica desenvolve-se insidiosamente em muitos anos. Na maioria dos pacientes, ocorre dilatação linfática assintomática, mas respostas inflamatórias crônicas aos vermes adultos e infecções bacterianas secundárias podem resultar em linfedema crônico da área afetada do corpo. Maior suscetibilidade local a infecções bacterianas e fúngicas contribui ainda mais para seu desenvolvimento. Linfedema depressivo crônico dos membros inferiores pode progredir para elefantíase (obstrução linfática crônica). W. bancrofti podem causar hidrocele e elefantíase escrotal. Outras formas de doença filarioide crônica são causadas pelo rompimento dos vasos linfáticos ou drenagem anômala das linfas, provocando quilúrias e quiloceles.

Os sinais extralinfáticos são hematúria microscópica crônica, proteinúria e poliartrite leve, presume-se que todas resultem da deposição de imunocomplexos.

Eosinofilia pulmonar tropical é uma manifestação incomum com broncospasmo recorrente, infiltrado pulmonar transitório, febre de baixo grau e eosinofilia intensa. É mais provável que seja decorrente de reações de hipersensibilidade a microfilárias. A eosinofilia pulmonar tropical crônica pode provocar fibrose pulmonar.

Diagnóstico

  • Exame microscópico de amostras de sangue

  • Teste do antígeno de W. bancrofti

  • Testes de anticorpo

  • Testes moleculares (p. ex., reação em cadeia da polimerase)

A detecção microscópica de microfilárias no sangue estabelece o diagnóstico da filariose linfática. Concentrados de sangue filtrados ou centrifugados são mais sensíveis do que gota espessa. Deve-se obter amostras de sangue quando ocorre o pico de microfilaremia — à noite na maioria das áreas endêmicas, mas durante o dia em muitas ilhas do Pacífico. Vermes adultos viáveis podem ser visualizados em linfáticos dilatados por meio de ultrassonografia; seu movimento é chamado de dança filarioide.

Há vários testes sanguíneos disponíveis:

  • Detecção de antígeno: teste rápido imunocromatográfico de para antígenos W. bancrofti

  • Diagnóstico molecular: ensaios de reação em cadeia da polimerase para W. bancrofti e B. malayi

  • Detecção de anticorpos: testes de ensaio imunoenzimático para IgG1 e IgG4 antifilarioide

Pacientes com infecção ativa por filária tipicamente têm altos níveis de IgG4 antifilarioide no sangue. Mas há reatividade cruzada antigênica significativa entre as filárias e outros helmintos, e uma sorologia positiva não diferencia entre infecção filarioide atual e passada.

Tratamento

  • Dietilcarbamazina

A dietilcarbamazina (DEC) mata as microfilárias e uma proporção variável de vermes adultos. Nos Estados Unidos, a dietilcarbamazina está disponível nos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) após a confirmação laboratorial da filariose.

Dicas e conselhos

  • Antes do tratamento com DEC, avaliar nos pacientes coinfecção por Loa loa ou Onchocerca volvulus porque a DEC pode causar reações graves nos pacientes com essas infecções.

Tratamento da filariose linfática aguda

Dietilcarbamazina costuma ser administrada na dose de 2 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia durante 12 dias; a alternativa é 6 mg/kg por via oral em dose única. Geralmente, o esquema de dose única parece ser tão eficaz quanto o esquema de 12 dias.

Os efeitos adversos da dietilcarbamazina são geralmente limitados e dependem do número de microfilárias no sangue. Os mais comuns são tontura, náuseas, febre, cefaleia e dores musculares ou articulares, que considera-se estarem relacionados à liberação de antígenos filarioide.

Antes do tratamento com DEC, deve-se avaliar nos pacientes coinfecção por Loa loa (loíase) ou Onchocerca volvulus (oncocercíase) porque a dietilcarbamazina pode causar reações graves nos pacientes com essas infecções. Pode-se administrar uma dose de albendazol 400 mg VO mais ivermectina (200 mcg/kg VO) em regiões em que a oncocercose é co-endêmica, mas a ivermectina não mata os vermes adultos responsáveis pela filariose linfática.

Algumas combinações de fármaco e esquemas foram usadas em programas de tratamento em massa.

Além disso, doxiciclina foi administrada a longo prazo (p. ex., 100 mg VO duas vezes ao dia por 4 a 8 semanas). Doxiciclina elimina as bactérias endossimbiontes Wolbachia dentro da filária, levando os vermes filários adultos à morte. Pode-se administrá-la com DEC ou usá-la isoladamente.

Em geral, crises de adenolinfangite aguda desaparecem de forma espontânea, embora possam ser necessários antibióticos para controlar infecções bacterianas secundárias.

Tratamento do linfedema crônico

Linfedema crônico requer um cuidado meticuloso com a pele, inclusive uso de antibióticos sistêmicos para tratar infecções bacterianas secundárias; estes antibióticos podem reduzir ou impedir a progressão da elefantíase.

Se a terapia com dietilcarbamazina previne ou diminui o linfedema crônico continua controverso.

Medidas conservadoras, como bandagem elástica no membro comprometido, reduzem o edema.

Descompressão cirúrgica, usando desvios nodal-venosos para melhorar a drenagem linfática, oferece algum benefício a longo prazo em casos extremos de elefantíase. Também é possível tratar hidroceles maciças cirurgicamente, mas a recorrência é comum.

Tratamento da eosinofilia pulmonar tropical

A eosinofilia pulmonar tropical (EPT) responde à DEC, 2 mg/kg VO 3 vezes ao dia, durante 14 a 21 dias, mas recidivas ocorrem em até 25% dos casos e requerem cursos adicionais da terapia.

Prevenção

Evitar picadas de mosquito em áreas endêmicas é a melhor proteção (p. ex., pelo uso de dietiltoluamida [DEET] na pele exposta, roupas impregnadas de permetrina e telas de proteção para camas).

Quimioprofilaxia com dietilcarbamazina (DEC) ou combinações de fármacos antifilariais (ivermectina/albendazol ou ivermectina/DEC) podem suprimir microfilaremia e, assim, reduzir a transmissão do parasita por mosquitos em comunidades endêmicas. DEC é até mesmo usada como um aditivo para o sal de mesa em algumas áreas endêmicas.

Pontos-chave

  • A filariose linfática é transmitida por mosquitos; larvas infectantes migram para os vasos linfáticos, onde se transformam em vermes adultos.

  • Vermes adultos dentro dos vasos linfáticos podem causar inflamação resultando em adenolinfangite ou epididimite aguda ou obstrução linfática crônica que, em alguns pacientes, leva à elefantíase ou hidrocele.

  • Diagnosticar com base na detecção microscópica de microfilárias em concentrados filtrados ou centrifugados do sangue que é coletado no momento do dia quanto a microfilaremia alcança o pico (varia dependendo da espécie).

  • Testes de antígeno, anticorpos e DNA do parasita são alternativas ao diagnóstico por microscopia.

  • Tratar com dietilcarbamazina após exclusão da coinfecção por Loa loa e Onchocerca volvulus.

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