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Estrongiloidíase

(Infecção por nematódeo)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Estrongiloidíase é a infecção causada por Strongyloides stercoralis. Manifestações incluem exantema e sintomas pulmonares (incluindo tosse e sibilos), eosinofilia e dor abdominal com diarreia. O diagnóstico é feito pelo achado de larvas em fezes ou no conteúdo do intestino delgado ou, às vezes, escarro, ou pela detecção de anticorpos no sangue. O tratamento é feito com ivermectina ou albendazol.

A estrongiloidíase é endêmica ao longo dos trópicos e subtrópicos, incluindo áreas rurais do sul dos Estados Unidos, em locais onde há exposição da pele ao solo contaminado e condições higiênicas precárias.

Infecções graves por S. stercoralis ocorreram em receptores de transplantes de órgãos sólidos de doadores assintomáticos que viviam em áreas endêmicas (1).

Strongyloides fülleborni, que infecta chimpanzés e babuínos, pode provocar infecções limitadas nos seres humanos.

Referência

  • 1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.

Fisiopatologia

Vermes adultos de Strongyloides vivem na mucosa e submucosa do duodeno e jejuno. Ovos liberados eclodem no lúmen do intestino, liberando larvas rabditiformes. A maioria dessas larvas é excretada nas fezes. Depois de alguns dias na terra, evoluem para larvas filariformes infecciosas. Assim como os ancilostomídeos, as larvas de Strongyloides penetram na pele de seres humanos, migram pela circulação sanguínea para os pulmões, penetram nos capilares pulmonares, sobem pela árvore respiratória, são engolidos e alcançam o intestino, no qual amadurecem em aproximadamente 2 semanas. No solo, larvas que não entram em contato com seres humanos podem se tornar vermes adultos de vida livre, podendo se reproduzir por várias gerações antes que suas larvas entrem em um hospedeiro humano.

Autoinfecção

Algumas larvas rabditiformes tornam-se, dentro do intestino, larvas filariformes infecciosas que entram novamente na parede do intestino, fazendo um curto-circuito no ciclo de vida (autoinfecção interna). Às vezes, larvas filariformes são eliminadas nas fezes; se as fezes contaminarem a pele (p. ex., da região glútea ou coxas) as larvas podem reentrar na pele (autoinfecção externa).

Autoinfecção pode resultar em cargas parasitárias extremamente altas (síndrome da hiperinfecção) e explica a persistência de Strongyloides durante muitas décadas.

Síndrome de hiperinfecção

A síndrome de hiperinfecção pode resultar de infecção por Strongyloides recém-adquirida ou da ativação de infecção previamente assintomática. Em ambos os casos, pode resultar em doença disseminada que acomete órgãos que geralmente não fazem parte do ciclo de vida normal do parasita (p. ex., sistema nervoso central, pele, fígado e coração). A síndrome de hiperinfecção ocorre com frequência em pacientes que tomam corticoides ou têm imunidade prejudicada mediada por células do tipo TH2, sobretudo naqueles com infecção pelo vírus T-linfotrópico humano 1 (HTLV-1). Porém, hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada são menos comuns do que poderia ser predito entre pacientes com HIV/aids, até mesmo aqueles que vivem em áreas onde Strongyloides é altamente endêmico.

Sinais e sintomas

A estrongiloidíase aguda e crônica pode ser assintomática.

Na estrongiloidíase aguda, a manifestação inicial pode ser um exantema pruriginoso e eritematosa no local em que as larvas entraram na pele. Pode-se desenvolver tosse à medida que as larvas migram pelos pulmões e pela traqueia. Larvas e vermes adultos no trato gastrointestinal podem causar dor abdominal, diarreia e anorexia.

A estrongiloidíase crônica pode persistir por anos em razão da autoinfecção. Pode ser assintomática ou caracterizada por sintomas gastrointestinais, pulmonares e/ou cutâneos. As queixas gastrointestinais são dor abdominal, diarreia e constipação intermitentes. Testes de sangue oculto nas fezes podem ser positivos e, em raras ocasiões, pode ocorrer hemorragia gastrointestinal franca. Os sintomas podem mimetizar os sintomas da colite ulcerativa, aqueles de outras causas de má absorção crônica ou obstrução duodenal.

Larva currens (infecção rastejante) é uma forma de larva migrans cutânea específica da infecção por Strongyloides; resulta da autoinfecção. A erupção geralmente começa na região perianal e é acompanhada por prurido intenso. Tipicamente, larva currens é uma lesão cutânea eritematosa, urticariforme, linear ou serpiginosa, de migração rápida (até 10 cm/hora). Erupções maculopapulares ou urticariformes inespecíficas também podem ocorrer.

Sintomas pulmonares são incomuns, embora infecções intensas possam causar a síndrome de Löffler, com tosse, sibilos e eosinofilia à medida que as larvas autoinfectantes atravessam os pulmões. Os sintomas pode sugerir asma alérgica ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Síndrome de hiperinfecção

Sintomas gastrointestinais e pulmonares são frequentemente proeminentes. A bacteremia pode se desenvolver quando as larvas invadem o intestino ou os pulmões. Íleo, obstrução, sangramento gastrointestinal volumoso, má absorção intensa e peritonite podem ocorrer. Sintomas pulmonares incluem dispneia, hemoptise e insuficiência respiratória. Infiltrados podem ser vistos em radiografia de tórax.

Outros sintomas dependem dos órgãos envolvidos. O comprometimento do sistema nervoso central pode ser por meningites parasitárias, abscesso cerebral e invasão difusa do cérebro. Meningite secundária por Gram-negativo e bacteremia, que ocorrem com alta frequência, provavelmente refletem o rompimento da mucosa do intestino e/ou o transporte de bactérias na migração das larvas. A infecção do fígado pode resultar em hepatite colestática e granulomatosa.

A infecção pode ser fatal em pacientes imunocomprometidos, até mesmo com tratamento.

Diagnóstico

  • Identificação das larvas por exame microscópico das amostras, como fezes ou aspirado duodenal e, em indivíduos com a síndrome de hiperinfecção, lavagens brônquicas, escarro ou outros líquidos fisiológicos

  • Imunoensaio enzimático para anticorpos

Exame microscópico de uma única amostra de fezes detecta larvas em cerca de 25% das infecções por Strongyloides não complicadas. Exame repetido das amostras de fezes concentradas aumenta a sensibilidade; recomendam-se no mínimo 3 até 7 amostras de fezes. Métodos especializados de exame de fezes aumentam a sensibilidade. Incluem cultura em placa de ágar, a técnica de funil de Baermann e a técnica em papel filtro de Harada-Mori.

Aspiração endoscópica do intestino delgado ou biópsia das lesões duodenais ou jejunais suspeitas pode ser positiva em infecções de baixo nível.

Na síndrome de hiperinfecção, podem ser detectadas larvas filariformes nas fezes, no conteúdo duodenal, no escarro e no lavado brônquico e, com menos frequência, no líquor, na urina ou nos líquidos pleural e ascítico. Também podem ser vistos nas biópsias do tecido pulmonar ou tecido de outros órgãos. Radiografias de tórax podem mostrar infiltrados intersticiais difusos, consolidação, ou abscesso.

Diversos testes imunodiagnósticos estão disponíveis para identificar anticorpos antiestrongiloidíase no soro. O imunoensaio enzimático (EIA, enzyme immunoassay) é recomendado por causa de sua maior sensibilidade (> 90%). Anticorpos IgG normalmente podem ser detectados mesmo em pacientes imunocomprometidos com estrongiloidíase disseminada, mas a ausência de anticorpos detectáveis não exclui infecção. As reações cruzadas nos pacientes infectados com filariose ou outros nematódeos podem resultar em testes falso-positivos. Os resultados de testes com anticorpos não podem ser utilizados para diferenciar a infecção atual da passada. Um teste positivo garante esforços contínuos para estabelecer um diagnóstico parasitológico.

Monitoramento sorológico pode ser útil no acompanhamento porque os níveis de anticorpos diminuem com 6 meses de quimioterapia bem-sucedida.

Métodos com PCR para o diagnóstico de S. stercoralis estão sendo desenvolvidos.

A eosinofilia está frequentemente presente, mas pode ser suprimida por fármacos como corticoides ou agentes quimioterápicos citotóxicos.

Tratamento

  • Ivermectina

  • Alternativamente, albendazol

Deve-se tratar todos os pacientes com estrongiloidíase. A taxa de cura é mais alta com ivermectina do que com albendazol (1).

A ivermectina, 200 mcg/kg VO uma vez ao dia, durante 2 dias, é usada para infecção não complicada e geralmente é bem tolerada. Antes do tratamento com ivermectina, deve-se avaliar nos pacientes coinfecção por Loa loa se eles viajaram para áreas da África Central onde Loa loa é endêmico porque a ivermectina pode causar reações graves em pacientes com loíase e níveis altos de microfilárias. Albendazol, 400 mg VO duas vezes ao dia, durante 7 dias é uma alternativa para o tratamento da estrongiloidíase.

Pacientes imunocomprometidos exigem terapia prolongada até que o escarro e/ou fezes permaneçam negativos por 2 semanas. Às vezes, são necessários cursos repetidos de tratamento. Em pacientes graves que não conseguem tomar fármacos orais, foram usadas preparações retais da ivermectina ou formulações subcutâneas veterinárias da ivermectina.

Dicas e conselhos

  • Antes de tratar estrongiloidíase não complicada com ivermectina, avaliar nos pacientes coinfecção por Loa loa.

A síndrome de hiperinfecção em pacientes com estrongiloidíase é uma emergência médica potencialmente fatal. Ivermectina, 200 mcg/kg VO uma vez ao dia, é mantida até que os exames de escarro e fezes para larvas rabditiformes e filariformes sejam negativos por 2 semanas. Usam-se antibióticos de amplo espectro para tratar infecções bacterianas polimicrobianas concomitantes associadas à invasão larval do intestino.

Depois do tratamento da estrongiloidíase, deve-se documentar a cura por meio de exames repetidos de fezes 2 a 4 semanas mais tarde. Se as fezes permanecem positivas, indica-se retratamento.

Referência sobre o tratamento

Prevenção

Deve-se fazer a prevenção de infecções por Strongyloides primárias de maneira semelhante à dos ancilostomídeos. Ela envolve

  • Prevenir a defecação não higiênica (p. ex., uso de latrinas ou vasos sanitários)

  • Evitar contato direto da pele com o solo (p. ex., uso de calçados e uso de barreiras quando sentado no chão)

Prevenção da síndrome de hiperinfecção

Se os pacientes estão prestes a iniciar o tratamento com corticosteroides ou outros imunossupressores, estão infectados pelo HTLV-1 ou apresentam imunidade prejudicada mediada por células por outras razões, deve-se testá-los para infecção por Strongyloides. Deve-se fazer vários exames de fezes e sorologias se os pacientes têm qualquer dos seguintes:

  • Possível exposição a Strongyloides (história de viagem ou residência em áreas endêmicas, recentemente ou mesmo no passado distante)

  • Eosinofilia inexplicada

  • Sintomas sugestivos de estrongiloidíase

Também deve-se testar potenciais receptores de transplantes de órgãos e doadores morando em regiões endêmicas.

Esses testes podem ajudar a prevenir a síndrome de hiperinfecção potencialmente fatal.

Se os pacientes têm estrongiloidíase, deve-se instituir o tratamento e documentar a cura parasitológica antes da imunossupressão. Pessoas imunossuprimidas, que apresentam estrongiloidíase recorrente, necessitam de cursos adicionais de tratamento até a cura.

Pontos-chave

  • As larvas Strongyloides penetram na pele humana quando as pessoas nadam descalças em solo infectado.

  • A larvas entram na corrente sanguínea e alcançam os pulmões, penetram nos alvéolos, ascendem ao trato respiratório, são engolidas e então amadurecem nos intestinos; vermes adultos produzem ovos que eclodem no intestino, liberando as larvas; podem se transformar em larvas filariformes infectantes, que podem causar autoinfecção externa ou interna, perpetuando o ciclo.

  • Pacientes coinfectados pelo HTLV-1 que estão tomando corticoides ou que têm comprometimento da imunidade celular podem desenvolver a síndrome de hiperinfecção potencialmente fatal—doença disseminada envolvendo pulmões, intestinos, pele e outros órgãos que não fazem parte do ciclo de vida normal do parasita (p. ex., sistema nervoso central, fígado, coração).

  • Os sintomas incluem exantema e sintomas pulmonares (incluindo tosse e sibilos), eosinofilia e dor abdominal com diarreia.

  • Diagnosticar por exame microscópico de várias amostras de fezes, método de placa de ágar ou aspirado duodenal; as larvas podem ser identificadas no escarro dos pacientes com infecção secundária.

  • Tratar infecções não complicadas com ivermectina durante 2 dias; albendazol por 7 dias é uma alternativa.

  • A síndrome de hiperinfecção exige tratamento prolongado com ivermectina.

  • Para todas as infecções por Strongyloides, documentar a cura por meio de exames repetidos de fezes.

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