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Aspergilose

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo nov 2017
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Aspergilose é uma infecção oportunista causada por esporos inalados do fungo Aspergillus, comumente presente no ambiente; os esporos germinam e se transformam em hifas. que entram nos vasos sanguíneos e, com doença invasiva, causam necrose hemorrágica e infarto. Os sintomas podem ser os mesmos de asma, pneumonia, sinusite, ou doença sistêmica rapidamente progressiva. O diagnóstico é principalmente clínico, mas pode ser auxiliado por estudos de imagem, histopatologia e coloração de esfregaços e cultura. O tratamento é feito com voriconazol, anfotericina B (ou suas formulações lipídicas), caspofungina ou itraconazol. Bolas de fungo podem requerer ressecção cirúrgica.

(Ver tambémOverview of Fungal Infections and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus.)

Fisiopatologia

Infecções invasivas são em geral adquiridas por inalação de esporos ou, ocasionalmente, por invasão direta através da pele machucada.

Os principais fatores de risco para aspergilose são

  • Neutropenia quando prolongada (tipicamente > 7 dias)

  • Terapia com corticoide de alta dose a longo prazo

  • Transplante de órgão (especialmente transplante de medula óssea com doença de enxerto versus hospedeiro)

  • Distúrbios hereditários de função neutrofílica, como doença granulomatosa crônica

Aspergillus spp. tende a infectar espaços abertos, como as cavidades pulmonares decorrentes de doença pulmonar prévia (p. ex., bronquiectasia, tumor, tuberculose), os seios paranasais ou canais auditivos externos (otomicose). Tais infecções tendem a ser invasivas e destrutivas localmente, embora algumas vezes ocorra disseminação sistêmica, sobretudo em pacientes imunocomprometidos com neutropenia ou imunossupressão por uso de corticosteroides. Mas a aspergilose é incomum em pessoas com infecção por HIV.

A. fumigatus é a causa mais comum de doença pulmonar invasiva; A. flavus com frequência causa doença extrapulmonar invasiva, provavelmente porque esses pacientes são mais gravemente imunossuprimidos do que pacientes infectados com A. fumigatus.

Infecções focais, tipicamente no pulmão, algumas vezes formam uma bola de fungo (aspergiloma), um tumor característico de massas emaranhadas de hifas, com exsudato de fibrina e poucas células inflamatórias, tipicamente encapsulado por tecido fibroso. Ocasionalmente, há alguma invasão tecidual local na periferia da cavidade, mas em geral o fungo reside apenas no interior da cavidade sem invasão local apreciável.

Uma forma crônica de aspergilose invasiva às vezes ocorre, especialmente em pacientes tomando corticoides a longo prazo e aqueles com doença granulomatosa crônica, um defeito hereditário de células fagocíticas.

Aspergillus sp também pode causar endoftalmite após trauma ou cirurgia no olho ou por disseminação hematogênica e pode infectar próteses intravasculares e intracardíacas.

Aspergilose superficial primária é incomum, mas pode ocorrer em queimaduras, sob curativos oclusivos, após trauma de córnea (queratite), ou nos seios paranasais, na boca, no nariz, ou no canal auditivo.

Aspergilose broncopulmonar alérgica é uma reação de hipersensibilidade ao A. fumigatus que resulta em inflamação pulmonar não relacionada com a invasão tecidual por fungos.

Sinais e sintomas

Aspergilose pulmonar invasiva crônica costuma causar tosse, frequentemente com hemoptise, dor torácica pleurítica e respiração ofegante. Se não tratada, a aspergilose pulmonar invasiva pode levar à insuficiência respiratória rapidamente progressiva e, essencialmente, fatal.

A aspergilose pulmonar crônica pode se manifestar com sintomas indolentes leves apesar de doença significativa.

Aspergilose invasiva extrapulmonar ocorre em pacientes gravemente imunocomprometidos. Começa com lesões de pele, sinusite, ou pneumonia; pode comprometer o fígado, os rins, o cérebro e outros tecidos, sendo, muitas vezes, rapidamente fatal.

A aspergilose nos seios paranasais pode formar um aspergiloma, uma sinusite fúngica alérgica, ou uma inflamação crônica lentamente invasiva com febre, rinite e cefaleia. Lesões cutâneas necrosantes podem recobrir o nariz ou os seios paranasais; ulcerações de palato ou de gengivas podem estar presentes; sinais de trombose de seio cavernoso podem se desenvolver; e lesões pulmonares ou disseminadas podem ocorrer.

Aspergilomas geralmente são assintomáticos, embora possam causar tosse leve e, ocasionalmente, hemoptise.

Diagnóstico

  • Normalmente, cultura fúngica e amostras teciduais histológicas

  • Teste de antígeno de galactomanana no soro e lavado broncoalveolar

Como Aspergillus sp são comuns no ambiente, culturas positivas de escarro podem ser resultantes de contaminação ambiental ou colonização não invasiva em pacientes com doença pulmonar crônica; culturas positivas são significantes principalmente quando o catarro é obtido de pacientes com suscetibilidade aumentada em razão de imunossupressão, ou com forte suspeita em consequência de achados típicos de imagens. Reciprocamente, culturas de escarro de pacientes com aspergilomas ou aspergilose pulmonar invasiva são frequentemente negativas; as cavidades muitas vezes são isoladas das vias respiratórias e a doença invasiva progride principalmente por invasão vascular e infarto tecidual.

São feitas radiografia de tórax; entretanto, a tomografia computadorizada de tórax é muito mais sensível e deve ser feita se os pacientes têm alto risco (i.e., neutropênicos). TC é feita se houver suspeita de infecção dos seios paranasais. Uma bola de fungo móvel dentro de uma lesão cavitária é característica em ambos os exames, embora a maioria das lesões seja focal e sólida. Algumas vezes, imagiologia detecta sinal de halo, (uma sombra indistinta ao redor de um nódulo) ou cavitação dentro de uma lesão necrótica. Infiltrados pulmonares difusos e generalizados ocorrem em alguns pacientes.

Cultura e histopatologia de uma amostra de tecido na maioria das vezes são necessárias para confirmação; a histopatologia ajuda a diferenciar infecção invasiva de colonização. A amostra costuma ser coletada dos pulmões via broncoscopia ou biópsia por agulha percutânea e, a dos seios da face, por meio de rinoscopia anterior. Como as culturas requerem tempo significante e pode ocorrer histopatologia falso-negativa, a maioria das decisões referentes a tratamento baseia-se em fortes evidências clínicas e presuntivas. Na endocardite por aspergilose, vegetações grandes libertam frequentemente êmbolos consideráveis, que podem ocluir vasos sanguíneos e fornecer amostras para diagnóstico.

Descoberta de antígenos como galactomanana pode ser específica, mas, no soro, frequentemente não é sensível o suficiente para identificar a maioria dos casos nas fases precoces. Na aspergilose pulmonar invasiva, o ensaio de galactomanana no lavado broncoalveolar é muito mais sensível do que no soro e frequentemente é a única opção para pacientes com trombocitopenia, para os quais a biópsia é contraindicada. Hemoculturas são quase sempre negativas, até mesmo nos raros casos de endocardite.

Tratamento

  • Voriconazol

  • Isavuconazol

  • Anfotericina B (incluindo formulações lipídicas)

  • Equinocandinas como terapia de resgate

  • Algumas vezes, cirurgia para aspergilomas

(Ver também Antifúngicos).

Em geral, infecções invasivas requerem tratamento agressivo intravenoso com voriconazol ou isavuconazol, que tem eficacia igual e menos efeitos adversos que o voriconazol (1). A anfotericina B (particularmente as formulações lipídicas) também é eficaz, embora mais tóxica. Posaconazol ou itraconazol oral (mas não fluconazol) pode ser eficaz em alguns casos. Caspofungina ou outras equinocandinas podem ser usadas como terapia de resgate. Uma terapia de combinação com voriconazol e equinocandinas pode ser eficaz em alguns pacientes.

Geralmente, a cura completa requer reversão da imunossupressão (p. ex., resolução da neutropenia, suspensão de corticoides). Recrudescência é comum se a neutropenia for recorrente.

Aspergilomas não requerem e nem respondem à terapia antifúngica sistêmica, mas podem requerer ressecção por causa de efeitos locais, em especial hemoptise.

Pode-se considerar profilaxia com posaconazol ou itraconazol para pacientes de alto risco (aqueles com doença de enxerto versus hospedeiro ou neutropenia decorrente de leucemia mielocítica aguda).

Referência sobre o tratamento

  • 1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9.

Pontos-chave

  • Inalar esporos do fungo Aspergillus pode causar doenças pulmonares localizadas ou invasivas e, raramente, infecção disseminada (p. ex., no cérebro) em pacientes imunodeprimidos.

  • Aspergilose é mais comum em pacientes imunocomprometidos com neutropenia ou imunossupressão decorrente do uso de corticosteroides, embora seja incomum naqueles com infecção pelo HIV.

  • As infecções focais, geralmente no pulmão ou nos seios da face, algumas vezes formam uma bola de fungo (aspergiloma).

  • Amostra de tecido para cultura e histopatologia na maioria das vezes é necessária, mas teste de galactomanana no líquido da lavagem broncoalveolar pode ajudar a diagnosticar infecção pulmonar.

  • Tratar infecções invasivas com voriconazol e isavuconazol; anfotericina B é uma alternativa.

  • Aspergilomas não requerem e nem respondem à terapia antifúngica, mas considerar resseção cirúrgica se causarem sangramento e outros sintomas.

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